不同入路單孔機器人輔助下根治性前列腺切除術的應用現狀

摘 要 前列腺癌在男性人群中發病率較高，根治性手術是局限性前列腺癌治療的主要手段。隨著機器人手術技術的發展，機器人輔助前列腺癌根治術在減少術中出血、降低手術并發癥發生率及改善術后生活質量等方面展現出了一定的優勢。借助于機器人手術系統高度靈活的器械和3D高清視野，單孔機器人在前列腺癌根治術中的應用不斷深入。單孔機器人輔助下前列腺癌根治術的手術入路主要有4種，分別為經腹腔入路、腹膜外入路、經膀胱入路和經會陰入路。本文就不同入路單孔機器人輔助下根治性前列腺切除術的效果進行綜述。

關鍵詞 根治性前列腺切除術；單孔手術；機器人輔助手術

中圖分類號 R697+.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0442-09

Abstract Prostate cancer is very common in men， and radical prostatectomy is the primary treatment for locally advanced prostate cancer. Robot-assisted radical prostatectomy has advantages of lower blood loss， fewer complications， and better quality of life after surgery. Due to high flexibility and magnified 3D vision of robotic surgical system， single-port robot-assisted radical prostatectomy is increasingly used in recent years. There are mainly four surgical approaches for single-port robot-assisted radical prostatectomy： transperitoneal， extraperitoneal， transapical and perineal approach. The current status of single-port robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy under different approaches was reviewed in this paper.

Key words Radical prostatectomy; Single-port surgery; Robot-assisted surgery

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是男性常見惡性腫瘤之一。據估計，全世界每年有160萬新病例，并有36.6萬人死于PCa[1]。根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy，RP）是局限性前列腺癌的主要治療方法。目前，隨著機器人手術系統的普及，以及人們對手術損傷小、康復快、美觀效果好的要求越來越高，單孔機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（Single-port Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，spRARP）正越來越多地應用于臨床實踐。spRARP主要有4種入路：經腹腔入路、腹膜外入路、經膀胱入路和經會陰入路，本研究主要對上述手術入路在spRARP中的應用現狀進行系統回顧。

1 機器人輔助前列腺癌根治術的發展

隨著微創技術的發展，尤其是達芬奇機器人手術系統（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）的出現，RARP已成為PCa最常見的外科治療方法。2008年，Desai M M 等人[2]報道了第1例經膀胱spRARP案例。手術是在一具新鮮尸體上使用達芬奇機器人手術系統經膀胱入路完成的。該案例詳細描述了經膀胱前列腺切除術的關鍵步驟。2009年，Kaouk J H等人[3]首次報道了通過臍部切口經腹腔spRARP病例。這些手術平臺一般是通過一個多通道單孔設備置入的，并不是專門為單孔手術設計的[4-5]。2014年，Kaouk J H等人[6]報道了達芬奇SP平臺的首次臨床應用，其利用SP平臺對11例患者進行了經腹腔spRARP，并成功完成了手術。另外，由于大多數醫生對會陰解剖結構不熟悉，直到20世紀70年代，經會陰入路前列腺癌根治手術一直是一種應用較少的方法[7]。2014年，Laydner H等人[8]首次在三具尸體模型中描述了單切口經會陰機器人輔助根治性前列腺切除術，并開創了經會陰spRARP時代。

2 機器人手術系統和達芬奇單孔平臺

達芬奇手術系統是目前最常用的機器人手術系統之一[9]，它包含Si、Xi、SP99和最新的SP1098。美國食品藥品監督管理局還批準了其他幾種機器人手術系統，包括Sensei X機器人導管系統（Hansen Medical Inc.，Mountain View，CA）、FreeHand 1.2（FreeHand 2010 Ltd.，Cardiff，UK）、Invendo Medical GmbH（Invendo Medical GmbH，Germany）、Flex?機器人系統（Medrobotics Corp.，Raynham）和Senhance（TransEnterix，Morrisville，NC）[10]。

達芬奇單孔（SP）手術平臺包括第2代SP999和第3代SP1098。SP平臺支持2.5cm多通道SP套管的應用。這種新型SP端口可以容納3個6mm的機器人器械和一個10mm×12mm鉸接攝像頭[11]。由于SP系統尚未普及等原因，借助多通道端口進行單孔手術仍是主流。GelPOINT 平臺（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）是最常用的設備。它包括一個Alexis切口牽開器和一個GelSeal硅膠帽。

4個套管（一個12mm機器人攝像頭、一個10mm輔助套管和兩個機器人套管）通過GelSeal硅膠帽插入并呈菱形放置。在中國，FreePort平臺（寧波勝杰康生物科技有限公司）也被用于單孔機器人手術[12]，其使用方式與GelPOINT類似。

3 不同入路單孔機器人輔助下根治性前列腺切除術的應用現狀

3.1 經腹腔入路

作為一種傳統的外科技術，經腹腔途徑不受前列腺大小的限制，可以有效地進行淋巴結清掃[13]。經腹腔途徑根治性前列腺切除術可以選擇前入路或后入路方式進行，通過保留Retzius間隙可以保留陰莖背深靜脈復合體和恥骨尿道韌帶，可能有助于保留性功能和促進早期尿控恢復。

3.1.1 手術步驟

患者平臥或截石位（Si系統），頭低腳高15°～20°，將達芬奇手術系統置于患者雙腿之間的區域（Si系統）。經腹腔入路時不需要組織擴張器[14]。術中可以使用輔助孔幫助克服學習曲線和單孔固有限制[14-15]。放置端口后，切開腹膜以顯示骨盆窩。其后標準的步驟包括：分離膀胱前壁、清除前列腺表面脂肪、切開盆底筋膜、結扎陰莖背靜脈復合體、切開膀胱頸、游離精囊、切除前列腺、吻合尿道和膀胱。

3.1.2 手術療效

3.1.2.1 手術時間和估計失血量：手術時間（Operative Time，OT）和估計失血量（Estimated Blood Loss，EBL）的評估對于確定任何新手術技術的可行性和安全性具有重要意義。

Agarwal D K等人[15]首次使用達芬奇SP平臺在人體內進行了保留Retzius結構的spRARP，平均手術時間為156min，平均出血量為200ml。Jones R 等人[17]對23例患者進行了SP系統下單孔機器人經腹腔途徑前列腺切除術，其研究表明，SP系統下經腹腔RARP是一種可保留Retzius結構的手術方案。Ng C F等人[18]報道了一項1期臨床研究，該研究主要探討了SP系統下行spRARP的安全性和可行性，其中單純前列腺切除術組（n=14）和前列腺切除加淋巴結切除術組（n=6）的平均手術時間分別為212.07min和201.5min。2020年，Saidian A等人[19]和Vigneswaran H T等人[20]都對SP系統下單孔與多孔RARP的手術效果進行了比較。兩個團隊的研究分別納入了47例（均為經腹腔入路）和50例（50例中有45例為經腹腔入路）行spRARP的患者。結果表明，單孔和多孔RARP在平均手術時間和平均出血量方面無顯著差異。上述研究證實了經腹腔spRARP的安全性和可行性。

3.1.2.2 住院時間：在住院時間方面，Abaza R等人[16]的研究報道稱，spRARP提高了當天出院率，88%的患者在手術當天出院。Saidian A等人[19]的研究結果顯示，單孔和多孔RARP在住院時間方面的差異無統計學意義。而Vigneswaran H T等人[20]的研究結果發現，spRARP的住院時間較多孔機器人輔助前列腺癌根治術短。一些病例的住院時間較長可能與當地醫院系統和習慣有關[18，21]。

3.1.2.3 拔管時間：幾乎所有病例都可以在術后2周內拔除導管。Jones R等人[17]的報道表明，導尿時間延長的原因是尿漏（n=2）和患者偏好（n=2）。Saidian A等人[19]的研究結果發現，單孔組患者留置尿管的時間（6.2±3.0）d比多孔組（7.5±3.1）d短。

3.1.2.4 尿控和勃起功能：Agarwal D K等人[15]報道的隨訪3個月的功能學結果中，21例患者中有12例患者術后無需尿墊，4例患者每天需使用一個尿墊，5例患者每天需使用一個以上的尿墊。21例患者中，有10例患者術后在使用或不使用磷酸二酯酶抑制劑的情況下勃起程度足以性交，8例患者術后需要海綿體內注射或無法勃起，3例患者術前勃起功能障礙。Kim K H等人[22]報道了使用SP系統進行spRARP的初步經驗，10例患者在超過3個月的隨訪期內每天需使用0～1個尿墊，術前有勃起功能的7例患者中有4例患者術后在使用或不使用磷酸二酯酶抑制劑的情況下恢復了勃起功能。此外，Saidian A等人[19]的研究結果表明，單孔和多孔機器人輔助前列腺癌根治術在術后90d性功能恢復方面，未見統計學顯著差異。

3.1.2.5 切緣陽性率：有研究報道，在外科醫生的前50例病例中，30%或更高的切緣陽性（Positive Surgical Margin，PSM）率更加常見[23]。經腹腔手術病例中切緣陽性率較高的原因包括新技術的學習曲線、病理高危占比高以及保留神經[6，17-18，20，22，24]。Agarwal D K等人[15]的研究結果發現，手術切緣陽性率在1～2級組患者中為19%，而在3～5級組患者中為55%。因此，筆者認為外科醫生應首先使用SP系統治療低風險疾病，在技能和熟練度達到一定水準后再將其應用于高風險患者。另外，一些關于單孔和多孔機器人根治性前列腺切除術的對比研究并未發現二者切緣陽性率的顯著差異[19-20]。

3.1.2.6 并發癥：經腹腔spRARP的并發癥主要包括吻合口瘺、腸道損傷、尿路感染、臍瘢痕膿腫、膀胱頸狹窄、尿潴留、盆腔血腫等[6，14，17，19]。單孔和多孔機器人根治性前列腺切除術在并發癥發生率方面無顯著差異[19-20]。而Kaouk J等人[14]對經腹腔和腹膜外spRARP進行了對比分析，結果表明兩組患者的術后并發癥發生率具有可比性。

3.2 腹膜外入路

已有較多研究評估了腹膜外入路手術的特點。腹膜外入路無需進入腹腔，可以減少腸道損傷[25-26]、腸梗阻以及腹腔粘連的發生[26]。

3.2.1 手術步驟

根據Aminsharfi A等人[27]的報道，腹膜外spRARP主要包括建立腔道、端口放置、器械安裝和前列腺切除4個步驟。腹膜外入路一般取臍下切口，然后通過擴張腹膜外腔隙，形成足夠的操作空間。再將GelPOINT套件的切口牽開器/保護器組件固定到切口上，將套管插入并連接到切口牽開器的硅膠帽中。最后將機器人器械臂與套管對接。完成以上步驟后，即可按標準手術流程進行前入路前列腺切除[28]。

3.2.2 手術療效

3.2.2.1 手術時間和失血量：文獻報道，腹膜外spRARP的手術時間為95～294min，估計失血量為50～577ml，其中兩項研究[29-30]報道的出血量中混有部分尿液。所有病例均未中轉開腹。研究認為，使用Si或SP系統行經腹膜外spRARP是安全可行的。此外，Kaouk J等人[14]的報道認為，腹膜外入路spRARP比經腹腔入路的手術時間更短。

3.2.2.2 住院時間：有研究報道，達芬奇SP系統下腹膜外入路spRARP比經腹腔入路的住院時間更短[31-32]。同時，Kaou J等人的研究結果證實了腹膜外spRARP有助于縮短住院時間、減少術后麻醉，而術后麻醉與住院時間延長有關[33]。另據Wilson C A等人[32]的報道，腹膜外spRARP是安全可靠的。因此，有理由認為腹膜外入路更有利于日間手術（手術后24h內出院）。

3.2.2.3 拔管時間：幾乎所有病例都可以在術后2周內拔除導管。Wilson C A等人[32]的研究發現，在門診系統中只有1例患者出現了與尿外滲相關的并發癥[32]。導管留置時間與吻合口漏有關[20]，

這與尿道膀胱吻合術的質量高度相關。在RARP中，尿道膀胱吻合術的質量被認為是一個技術挑戰，也被認為是手術技能的一個指標[34]。SP系統允許機器人儀器達到所需的手術深度，并將儀器之間的碰撞降至最低[31]，這可能更有助于尿道膀胱吻合。不過，很少有研究關注尿道膀胱吻合術在腹膜外spRARP中的應用。

3.2.2.4 尿控和勃起功能：CHANG Y F等人[35]將尿控定義為每天僅使用或不使用一個尿墊，尿墊增重小于50g。經過6個月時間的隨訪，所有患者都恢復了尿控。兩項美國的研究隨訪時間為90d，術后尿失禁率分別為50%[31]和76%[32]。根據Lo I S等人[29]的報道，45%的患者平均每天需要0～1個尿墊。除此之外，Li C C等人[30]報道了低至1%的尿失禁率。與經腹腔入路相比，腹膜外spRARP具有相似的90d尿失禁率[14]。

繼Walsh P C等人[36]最初報道后，根治性前列腺切除術中通過保留神經以保留勃起功能的觀點已被廣泛接受。評估性功能的方法在不同的報道中有所不同。CHANG Y F等人[35]使用國際勃起功能指數（IIEF-5）評分的5項指標來評估性功能，50%（2/4）接受保留神經手術的患者有自發的晨勃。Kaouk J等人[31]的研究發現，10例患者中有5例在90d隨訪中獲得了滿意的性交勃起。Wilson C A等人[32]采用SHIM評分來評估性功能，22%的患者得分為15分或更高。

3.2.2.5 并發癥：在Wilson C A等人[32]的報道中，在SP機器人系統輔助的前列腺癌根治術的60例患者中，11例出現并發癥，其中7例為嚴重并發癥[32]。筆者認為，手術經驗的增加可能會降低并發癥發生率，因為所有的Clavien Ⅲa級并發癥都發生在前30例手術中[33]。在一項使用Si系統行spRARP的研究中，11例患者發生了圍手術期并發癥，所有患者均被歸類為Clavien Ⅱ級，包括1例直腸損傷[30]。Kaouk J等人[14]進行的一項對比分析研究發現，腹膜外和經腹腔入路spRARP在并發癥發生率方面具有可比性。

3.3 經膀胱入路

3.3.1 手術步驟

患者平臥位，并調節頭低腳高約15°。在恥骨聯合上方兩指寬處做一個3.5～4cm的中線切口，切開腹直肌前鞘，從導尿管輸入生理鹽水膨脹膀胱后確定膀胱界限，于膀胱前壁做2cm左右切口，將切口牽開器的內環放入膀胱內，再將硅膠帽固定到安裝好的切口牽開器外環。（SP系統）25mm專用單孔機器人套管、12mm AirSeal?套管和8mm套管以三角形方式等距放置于硅膠帽。SP系統裝機成功后，將氣腹壓力調至12mmHg，然后進行以下步驟：膀胱頸口切開、輸精管和精囊剝離、筋膜分離、前列腺外側分離和神經血管束保留、陰莖背靜脈復合體控制和尿道剝離、膀胱尿道吻合[37]。

3.3.2 手術療效

關于經膀胱入路spRARP，目前公開發表的報道不多。Kaouk J等人[37]報道了最初的經驗，其團隊使用SP系統行經膀胱入路spRARP的20例患者，平均手術時間為119min，平均估計失血量為135ml。Chavali J S等人[38]報道的經膀胱入路spRARP中，28例患者的平均失血量為200ml。DENG W等人[39]評估了經膀胱spRARP與標準機器人根治性前列腺切除術治療局限性前列腺癌的安全性和有效性，該研究中標準組和經膀胱組分別確定了114例和60例患有局限性前列腺癌的合格患者，術中均未轉為開放手術。結果發現，經膀胱組與較高的平均手術時間和較短的中位住院時間顯著相關，兩組中位估計失血量、術后并發癥和陽性手術切緣相比無顯著差異。術后3個月，經膀胱組的尿失禁率較標準組更低。兩組無生化復發生存率無顯著差異。ZHOU X等人[40]詳細描述了使用達芬奇Si/Xi系統行經膀胱spRARP的技術，并評估了35例前列腺癌患者的功能和腫瘤學結果。該研究發現，經膀胱spRARP的手術時間為（150±35）min，估計失血量為（100±45）ml。術后1例患者出現尿路感染，并使用左氧氟沙星治療。術后7d拔除導尿管，32例患者拔管后立即恢復尿控，3例患者在術后第14d恢復尿控。手術切緣陽性4例（11.4%）。術后3個月進行尿道造影，未發現尿道狹窄或尿漏。在至少12個月的隨訪中，未發現患者出現生化復發。

3.4 經會陰入路

3.4.1 手術步驟

患者膀胱截石位，頭低腳高約30°。在坐骨結節之間弧形切開約5cm，切口應露出坐骨直腸窩。在橫斷直腸尿道肌后，露出前列腺后方[8，41-42]。

先解剖從前列腺尖端到后方的平面，再解剖外側筋膜并留下完整的盆內筋膜。結扎并切斷前列腺蒂后，再將膜部尿道與前列腺尖部尿道分離，盡可能長的保留尿道殘端。橫行切開尿道，拉出部分導尿管并夾緊（用于術中牽拉）。再將陰莖背靜脈復合體與前列腺剝離，離斷前列腺與膀胱頸。最后行膀胱尿道吻合術。確認吻合口無滲漏后，取出標本，縫合會陰部切口。

3.4.2 手術療效

由于經會陰入路的特殊性，經會陰RARP均為單孔（切口）手術。由于外科醫生對會陰解剖結構和學習曲線較長，經會陰spRARP尚未得到廣泛應用。

3.4.2.1 手術時間和出血量：熟練的外科醫生進行傳統經會陰根治性前列腺切除術的手術時間一般控制在120min [43-44]，但經會陰spRARP的手術時間明顯更長[12，45-47]，一方面是機器人控制臺準備時間占整個手術時間的近一半[12，46]，另一個原因可能是淋巴結清掃延長了手術時間[48]。

然而，一項配對研究[45]的結果認為：經會陰spRARP比經腹腔多孔機器人輔助前列腺癌根治術的手術時間更長[255（204，289）min Vs 163（142，181） min，Plt;0.001][45]，但淋巴結切除率較低[（61.5% Vs 100%，Plt;0.001）]，淋巴結計數較少[3（1.5，8.2） Vs 6（4.0，8.0），P=0.015]。對于出血量，經會陰單孔手術始終控制在200ml[12，45-47]以下。

3.4.2.2 手術切緣陽性率：經會陰spRARP的切緣陽性率相對較高。據報道，膀胱頸和尿道尖端是經會陰手術切緣陽性的常見部位[49]。據Weldon V E等人[50]的報道，發生在前列腺前方的陽性切緣為25%，發生在尖部的為7%，發生在后方的為16%。由于經會陰入路的術野深且窄，無法插入標本袋，會陰部小切口在取出標本時可能會人為造成手術切緣陽性。

3.4.2.3 住院時間：文獻報道，經會陰單孔機器人輔助前列腺癌根治術的住院時間較短，大多數患者在24h內出院[12，45-47]。

3.4.2.4 尿控和勃起功能：良好的尿控恢復率是經會陰spRARP的最大優勢。經會陰spRARP的即時尿控恢復率可達75%[47]和33%[12]，術后3個月，尿控恢復率可達50%[12，45-47]。隨訪至1年，尿控恢復率可提高至80%[45]和91%[46]，這與其他前列腺癌根治術的研究結果一致[51-52]。

Tugcu V等人[46]為術前勃起功能良好的患者提供了保留雙側神經的手術，術后3個月、6個月和12個月后，勃起率分別為49%、69%和77%，結果令人滿意。

3.4.2.5 并發癥：Kaouk J H等人[47]的報道中未見并發癥，但術后出現了吻合口尿漏，尿漏于術后3周內恢復，推測可能與腹部手術史有關。Lenfant L等人[45]共報道了11例并發癥，包括1例胃腸道并發癥、1例淋巴囊腫、5例尿漏、1例尿路感染和3例其他并發癥。Tugcu V等人[46]報道了11例并發癥，均被評定為Clavien I級，包括3例切口感染、2例發熱、2例陰囊瘀斑、2例尿漏和2例下肢神經功能的一過性損傷。總體來說，經會陰spRARP的并發癥是可控的。

4 結論

達芬奇手術系統具有可放大10～15倍的3D高清視野，高度靈活的機械臂和穩定的操作平臺，借助于以上優勢，spRARP正在成為一種新的趨勢。根據現有文獻結果，4種入路的spRARP均可成功完成，且短期效果和功能結果令人滿意，但仍需廣泛的研究來進一步證實該結論。隨著技術的進步、新型機器人設備的引入、以及越來越多的外科醫生接受單孔微創手術的概念，相信spRARP的應用將會越來越廣泛。

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