標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人手術在肺癌根治術中的近期療效比較

編者按 近年來，機器人輔助單孔腔鏡手術在全球外科領域具有重要的研究價值、良好的應用前景和廣闊的發展空間。隨著微創技術的發展，醫生和患者都期待無瘢痕微創手術的實現。機器人輔助單孔腔鏡手術無疑是最接近此目標的方法之一，其不僅具有單孔腔鏡手術微創、美觀、少痛、恢復快等優點，同時也具有機器人獨有的3D手術視野和更加符合人體工程學等優勢。機器人輔助單孔腔鏡手術是微創理念在外科手術領域的深化應用，也是微創手術未來發展的重要方向。本專欄主要介紹了機器人輔助單孔腔鏡手術在肺癌根治術和根治性前列腺切除術等方面的應用現狀和進展，以期拋磚引玉，引起外科領域專家的學術共鳴和探討，共同推進機器人輔助單孔腔鏡手術的發展。

摘 要 目的：比較標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人手術在肺癌根治術中的近期療效，探索改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術的可行性與安全性。方法：回顧性分析貴黔國際總醫院胸心外科2019年12月—2021年10月接受達芬奇機器人肺癌根治術的74例患者的臨床資料，根據切口選擇的不同分為標準四孔組（共38例，2019年12月3日—2021年4月8日完成手術）和改良單操作孔組（共36例，2021年4月16日—2021年10月26日完成手術）。比較兩組患者達芬奇機器人系統的裝機時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量、胸管留置時間、術后并發癥、肋骨骨折發生率、出院時疼痛評分、出院時間等指標。結果：兩組患者均無中轉開胸及圍手術期死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、胸管留置時間、并發癥發生情況、術后出院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。而改良單操作孔組與標準四孔組比較，術后總引流量少、裝機時間短、肋骨骨折發生率和出院時疼痛評分較低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術是安全、可行的，其較標準四孔達芬奇機器人肺癌根治術具有一定的優勢。

關鍵詞 機器人輔助手術；單操作孔；肺葉切除術；肺癌

中圖分類號 R608 R655.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0435-07

Abstract Objective： To compare the short-term postoperative outcomes of radical lobectomy in lung cancer under standardized four-port Vs modified single-port Da Vinci robot-assisted surgery and explore the feasibility and safety of modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy. Methods： The clinical data of 74 patients underwent Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer from December 2019 to October 2021 were collected. All the patients were divided into standardized four-port group （completed from December 3， 2019 to April 8， 2021， 38 cases） and modified single-port group （completed from April 16， 2021 to October 26， 2021， 36 cases） based on different incisions. The docking time， operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， postoperative drainage volume， chest tube duration， postoperative complications， incidence of rib fracture， pain score and hospital stay of the two groups were compared. Results： There were no conversion to open surgery or perioperative death in both groups. No significant differences on operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， chest tube duration， postoperative complications and hospitalization stay after surgery were found between the two groups （Pgt;0.05）. Comparing with the four-port group， the modified single-port group had shorter docking time， less postoperative drainage volume， lower incidence of rib fracture and pain score （Plt;0.05）. Conclusion： The modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer is safe and feasible， which has certain advantages over the standardized four-port approach.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port; Pulmonary lobectomy; Lung cancer

肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，肺葉切除術+系統性淋巴結清掃是治療早中期非小細胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，"NSCLC）手術的金標準。電視胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術已取代傳統開放手術，并成為主流手術方式。達芬奇機器人手術代表著精準微創手術的未來和前進方向，在肺癌外科中的臨床應用已有二十余年，其有效性和安全性已得到廣泛的認可，正在被越來越多的胸外科醫生所采用[2]。國內達芬奇機器人輔助胸腔手術（Robot-assisted Thoracic Surgery，RATS）一般采用四孔法（1個達芬奇機器人鏡孔+2個達芬奇操作孔+1個助手輔助操作孔）[3-4]。貴黔國際總醫院胸心外科2019年12月—2021年4月實施的達芬奇機器人輔助肺癌根治術也采用此切口路徑。相較目前廣泛使用的單孔胸腔鏡或單操作孔胸腔鏡手術，標準四孔達芬奇機器人手術的切口增多，且有較高的術中肋骨骨折發生率，與患者美容的要求和微創快速康復的意愿有一定偏差，這阻礙了RATS在臨床中的推廣。隨著臨床經驗的積累，貴黔國際總醫院胸心外科借鑒單操作孔胸腔鏡的切口設計，在改良單操作孔下進行達芬奇機器人肺癌根治術，取得了良好的圍手術期效果[5]。

本研究通過比較標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術的圍手術期數據，探索改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術的安全性和優勢，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月3日—2021年10月26日貴黔國際總醫院胸心外科行達芬奇機器人肺癌手術的患者95例，其中74例行肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術患者被納入研究。納入標準：①術前胸部CT發現肺部結節或腫塊，經評估可行根治性切除；②手術方式為肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃術；③術后病理為NSCLC，術后病理分期為ⅠA期～ⅢA期；④既往無肺部手術史。排除標準：①全肺切除或聯合肺葉切除、肺段或楔形切除；②病理證實為良性腫瘤或小細胞肺癌。行達芬奇肺癌根治術74例患者按照切口設計不同進行分組，標準四孔組共38例（2019年12月3日—2021年4月8日完成），采用8-8-5-7肋間標準切口；改良單操作孔組共36例（2021年4月16日—2021年10月26日完成），采用8-6肋間改良單操作孔切口。所有手術均由度過達芬奇機器人肺手術學習曲線的同一主刀醫生（通訊作者）完成。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位

患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管；取健側臥位，腋下墊高，雙手前伸置于托板上，呈折刀位（如圖1～2）；術中健側單肺通氣。

1.2.2 Trocar位置和切口

標準四孔組選擇腋后線第8肋間長1.2cm切口為進鏡孔，肩胛線第8肋間和腋前線第5肋間長0.8cm切口為左右臂器械孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長3～4cm切口并置入切口保護套作為助手輔助孔，助手術中通過該孔進行協助顯露視野，釋放切割閉合器，取出手術標本等操作。

改良單操作孔組選擇腋后線第8肋間長0.8cm切口、腋前線與腋中線第6肋間長3～4cm切口，由第6肋間切口上緣進鏡，達芬奇機器人左右臂分別經第8肋間切口和第6肋間切口下緣進胸。助手通過第6肋間切口協助手術（如圖1～4）。

1.2.3 病變的探查和切除

標準四孔組和改良單操作孔組分別有4例和7例患者先予以病灶楔形切除，保證切緣距離病灶gt;2cm，術中冰凍明確為肺癌后繼續行肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術。兩組分別有34例和29例患者術前明確病理診斷為NSCLC，直接行肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術。所有患者均經腋后線第8肋間切口留置胸管。

1.3 收集指標

收集手術效果相關指標和術后指標，手術效果相關指標包括裝機時間（助手切皮到主刀開始操作達芬奇機器人的時間）、手術時間（切皮到切口縫合完畢的時間）、出血量、淋巴結清掃數量；術后指標包括術后總引流量、胸管留置時間、術后并發癥情況（包括肺部感染、乳糜胸、喉返神經損傷、心律失常，單個患者發生多種并發癥按1例計算）、切口疼痛評分、肋骨骨折、術后住院時間。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，年齡、裝機時間等為計量資料，符合正態分布，以均數±標準差（x±s）進行統計描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行統計分析；性別、吸煙史等計數資料采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究為回顧性研究，標準四孔組和改良單操作孔組的選擇完全根據手術日期區間決定，兩組患者性別、年齡、既往史、腫瘤位置、病理分期、病理類型等基本資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中指標比較

兩組患者裝機時間比較，改良單操作孔組較標準四孔組明顯縮短，差異具有統計學意義（Plt;0.05）。而兩組患者手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后指標比較

兩組患者術后胸管留置時間、并發癥發生率、術后出院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；而術后總引流量、肋骨骨折發生率和疼痛評分比較，改良單操作孔組較標準四孔組具有明顯優勢，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

RATS是具有劃時代意義的微創技術，代表著微創技術的方向與未來[6-9]。與電視胸腔鏡比較，達芬奇機器人擁有更高清的三維視野、更高的穩定性，且操作臂機械腕具有雙向共540°的旋轉角度，因此其解剖操作更精細，術中和術后并發癥更少，淋巴結清掃效果更佳[10]。本研究中所有患者行機器人輔助肺癌根治術后無中轉開胸，均順利完成預定手術，說明達芬奇機器人輔助肺癌根治術的安全性較高。

達芬奇胸外科手術的切口設計無統一標準，四孔（機器人三臂+助手輔助孔）為最常見的打孔方式，此遵循Sasaki M等人[11]提出的“三角形”原則。前期本團隊選擇8-8-5-7四孔法[2]，即腋后線第8肋間作為觀察孔，肩胛下角線第8肋間及腋前線第5肋間作為兩個機械臂孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長約3cm助手輔助孔。該切口設計基本可以使所有肺葉切除手術及縱隔淋巴結清掃術順利完成，本研究中前38例肺癌根治術患者均采用這種切口布局。

四孔達芬奇機器人輔助肺癌手術在患者胸壁留下4個切口瘢痕。本團隊在實踐過程中發現，因肩胛線第8肋間處肋間隙狹窄，而達芬奇手術系統無觸覺反饋，機械臂對肋骨、肋間神經的擠壓明顯，在胸腔內操作，尤其是大范圍移動操作臂時，患者發生局部肋骨骨折的幾率較大，術后殘留較劇烈的術后疼痛。在標準四孔組中，有5例患者（5/38，13.2%）發生了肋骨骨折。

為了減少切口數量，增加美容效果，減少肋骨骨折的發生，減輕術后疼痛，國內以浙江大學第二附屬醫院胸外科范軍強教授等人[5]為代表的專家開始嘗試兩切口的改良單操作孔達芬奇機器人輔助肺癌根治術，貴黔國際總醫院也是國內較早且常規進行兩切口達芬奇機器人手術的單位。本研究中，共36例患者采用改良單操作孔切口達芬奇機器人手術。

本團隊進行手術過程中，改良單操作孔采用腋后線第8肋間、腋前線與腋中線之間第6肋間兩切口，直接將Trocar與達芬奇手術系統相連接，省略對接步驟，所以改良單操作孔裝機時間明顯更短。本研究結果顯示，兩組患者在總手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及胸管留置時間、術后一般并發癥發生率方面比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。但改良單操作孔可以減少切口數量，增加切口美容效果，并且因為省去了肩胛線第8肋間切口，未出現肋骨骨折，所以患者出院前切口疼痛癥狀明顯減輕。雖然操作孔裝機時間較短，但是隨著切口的減少，手術操作難度也隨之加大，所以兩組患者在總手術時間方面無明顯統計學差異。

改良單操作孔達芬奇手術對主刀醫生要求更高，因為理想的達芬奇手術中各臂之間至少要有1拳（8cm）的間距，呈“一”字型排開或呈“三角形”，各臂之間基本不會發生碰撞現象。而改良單操作孔鏡孔與其中一操作臂距離3～4cm，遠小于理想的8cm距離，在操作中容易發生操作臂“打架”現象，且觀察鏡與兩個操作臂呈“正三角形”，與慣用的視野不相同，主刀醫生對術野空間結構深刻的理解和嫻熟的操作技能可以減少或避免此現象。另外，在改良單操作孔達芬奇手術中，助手通過安裝鏡孔臂和一條操作臂的輔助孔進胸輔助，操作角度和活動范圍受限，助手的手術參與度有所下降，更依靠主刀醫生本人暴露視野、達芬奇操作臂相互配合進而提供組織張力來進行操作。在離斷血管、支氣管、肺裂時，助手可以取出輔助孔的操作臂，在主刀醫生機器人單臂配合下完成重要結構的離斷，此時助手通過位于腋前線與腋中線之間的第6肋間切口進胸操作，類似于單孔或單操作孔胸腔鏡，操作方便且熟悉。

綜上所述，改良單操作孔達芬奇機器人輔助肺癌手術是安全、可行的，值得進一步推廣，但該術式對主刀醫生的技術要求較高，需要由具有豐富達芬奇機器人手術經驗的專家完成。本團隊注意到，改良單操作孔達芬奇手術僅僅是對胸壁切口的數量和位置進行改良，隨著單孔達芬奇機器人的引進及國產機器人的投入[12]，更微創的達芬奇機器人輔助肺根治術切口必然出現，并可惠及更多胸外科肺癌手術患者。

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