體位管理對機器人輔助前列腺切除術的臨床效果分析

摘 要 目的：探索術中體位安全擺放管理對機器人輔助手術患者結局及并發癥的影響。方法：將2017年6月—2019年6月海軍軍醫大學第一附屬醫院泌尿外科收治的126例前列腺癌患者作為研究對象，采用區組隨機化法將患者分為對照組63例與觀察組63例，對照組患者給予機器人輔助手術治療，觀察組患者在此基礎上行術中體位管理。對比兩組患者的手術結局、治療前后視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）及并發癥情況。結果：兩組患者的術中出血量及前列腺癌淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的總手術時間及住院時間均顯著短于對照組患者（Plt;0.05）；術后24h，觀察組患者VAS評分及并發癥發生率顯著低于對照組（Plt;0.05）。結論：在機器人輔助手術過程中，規范應用術中體位管理能夠有效提高患者的手術成功率，避免相應的并發癥情況。

關鍵詞 手術體位；機器人手術；前列腺根治術；并發癥

中圖分類號 R608 R697 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）05-0428-06

Analysis on the clinical effect of position management in robotic prostatectomy

ZHANG Qinqin， GUO Shu， LI Husheng， SHENG Xia

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University， Shanghai 200433， China）

Abstract Objective： To explore the influence of intraoperative safety positioning management on surgical outcomes and complications of patients undergoing robot-assisted surgery. Methods： 126 patients with prostate cancer admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were selected as the study objects. All patients were divided into the control group （63 cases） and the observation group （63 cases） with the block randomization method. Robot-assisted prostatectomy were performed on both groups for treatment， and the observation group were given intraoperative position management additionally. Surgical outcomes， VAS scores before and after treatment and complications of the two groups were compared. Results： The intraoperative blood loss and the number of lymph node dissections were not significantly different between the two groups （Pgt;0.05）. The total operation time and hospital stay of the observation group were significantly less than those of the control group （Plt;0.05）. The VAS score and incidence of complications 24h after surgery of the observation group were significantly lower than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The standardized application of intraoperative position management could effectively improve the surgical success rate and reduce complications in robot-assisted surgery.

Key words Surgical position; Robotic surgery; Radical prostatectomy; Complication

前列腺癌作為臨床常見的惡性腫瘤，其本質為前列腺上皮產生的惡性腫瘤，近年來發病率呈不斷上升的趨勢，且在男性惡性腫瘤中具有較高的發病率[1]。臨床中前列腺癌患者通常采用根治性手術進行治療，往往需經歷較長的恢復期，這對日常生活具有很大影響。達芬奇機器人手術系統是通過微創方法實施復雜外科手術的高級機器人平臺，對患者及主刀醫師均具有明顯的優勢，如手術精確度高、創傷小，以及減少醫師手部顫抖導致的視野不穩定等[2-3]。達芬奇機器人手術系統具有一定的優點，但患者若缺少相應的護理措施干預，則恢復效果將不盡人意。術中體位安全擺放管理是應用于手術過程中的一項護理干預措施，可配合手術操作對患者的體位進行安全擺放，以此獲得良好的手術效果。本研究旨在分析術中體位安全擺放管理應用于達芬奇機器人輔助手術的效果，并觀察其手術結局及并發癥，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月—2019年6月海軍軍醫大學第一附屬醫院同一術者收治的126例前列腺癌患者作為研究對象。采用區組隨機化法進行分組，分為對照組和觀察組。對照組采用常規的體位擺放措施；觀察組從護理安全和舒適護理的角度，建立機器人輔助前列腺切除術體位擺放的臨床護理策略。兩組患者的年齡、體質量指數（BMI）、Gleason評分水平、前列腺特異抗原（Prostate specific antigen，PSA）水平等比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。納入標準：①參考《2018版歐洲泌尿外科前列腺癌指南要點解讀》[4]中前列腺癌的相關癥狀描述，結合CT影像及病理學檢查，患者可確診為前列腺癌；②患者均接受達芬奇機器人手術系統治療；③患者年齡≥18歲；④患者在本次研究前未接受相關治療；⑤患者及其家屬均表示知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①患者伴有肝、腎等重要臟器嚴重病變；②患者合并確診其他惡性腫瘤；③患者于圍手術期死亡；④患者未行手術治療，或行急診手術、開腹手術；⑤患者腫瘤侵犯其他器官。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

患者采取最大角度的頭低腳高截石位，全身麻醉；由同一術者采取經腹腔手術方式，選擇臍上緣下腹部正中處為攝像頭孔，在此縱行切開一12mm的切口，置入鏡頭；選擇臍與髂前上棘連線水平兩側腹直肌旁放置1個8mm Trocar，以此放置機器人的1號及2號臂；選擇臍與左髂前上棘連線1/3處放置1個8mm的Trocar，以此放置機器人的3號臂；選擇臍與右髂前上棘連線1/3處及右鎖骨中線肋骨下3cm處，分別放置第1及第2輔助孔。充分暴露患者的前列腺及盆筋膜交界處，在盆內筋膜腱弓外側尋一切口，以此切開盆筋膜，向下游離至前列腺尖部；以3-0 V-lock倒刺線對陰莖背部深靜脈復合體進行縫合，并將恥骨上懸吊；牽拉患者的導尿管，以電刀剪開其膀胱前壁，抽出導尿管，并向上牽拉前列腺，以此分離前列腺與膀胱；充分暴露膀胱頸口，將膀胱頸部后唇切開，小心分離雙側精囊及輸精管；將狄氏筋膜切開，由直腸間隙兩側開始分離，直至前列腺尖部，以血管夾對兩側前列腺進行夾閉并切斷；保留其神經血管，并保護直腸；將前列腺尖部尿道剪開，并留有一定長度的功能尿道，將前列腺完整切除；采用倒刺線將膀胱頸及尿道完整縫合，手術結束后留置尿管及引流管。

1.2.2 體位管理

對照組患者給予常規頭低足高仰臥位，雙臂固定于軀體兩側，雙腿向兩側分開固定，呈45°。觀察組患者實施精準的“角度管理”“頭部管理”“下肢管理”及“體位固定”等術中安全體位擺放管理：在患者取頭低足高位前，為患者穿彈力襪，以防因手術時間過長導致其下肢靜脈出現血栓；在擺放手術體位時，對患者進行妥善固定，以防術中變換體位時出現墜落情況；術前手術室護士需對手術成員、患者視線及溝通等方面進行妥善安排；結合手術需求，對達芬奇機器人進行合理擺放、調試及定位，確保機器人的正確性；建立無菌的手術條件，手術前將手術室室溫控制至25℃，并在手術床上半部分鋪墊大塊的硅膠，在肩膀部位鋪墊自制的棉肩帶，在下半部分鋪墊中單；患者在接受麻醉后，取頭低足高仰臥位（頭低約23°），以腳架對腿部進行固定，并于腳架上放置適當的硅膠墊及棉墊；將患者的雙臂固定于軀體旁，術中保持功能位，避免被機械臂壓迫。著重注意觀察患者輸液的肢體，并以棉墊進行防護，以中單進行固定，確保其輸液肢體的肌膚不受損；對患者的肩膀放置紗枕，并內襯棉墊，同時以肩帶加以固定，謹防患者調整體位時出現軀體下滑或墜落；調整患者的雙腿角度，約呈30°，左側大腿約與其小腹齊平，右側大腿則相對于左側低約3cm，以獲取更好的操作空間；控制患者的腳跟懸空，以此減少對著力部位皮膚的壓力；同時在患者的膝關節下予以棉墊進行防護，并以約束帶進行固定；術中密切注意患者的眼部防護，予以頭面部保護罩進行保護，以防強光或外界物體對眼睛造成刺激或損傷；體位安全擺放管理完成后，將手術床高度降低。對患者進行體位安全擺放時，需采用較為輕柔的動作，以防動作幅度過大對患者的機體造成損傷；對患者的肩部及上肢進行固定時，需采取適宜的松緊程度，以防過緊導致其臂叢神經損傷或尺神經麻痹，過松則導致固定不牢，影響手術的連接性；若手術時間較長，應對患者采取一定的保暖措施，如加蓋溫毯，以防患者在術后出現低體溫等弱生命體征現象；注意觀察患者的穿刺肌膚，謹防手術過程中的液體流出或接頭脫落；手術結束后，因患者的功能位恢復較為緩慢，故應密切監測其生命體征，不離開患者的病床范圍；術后可適當懸起患者的下肢，以減輕其淺靜脈的壓力，促其機體血液循環[5-8]。

1.3 評價標準

以患者的手術結局、治療前后的視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scale，VAS）及并發癥情況作為本次研究的評價標準。

1.3.1 手術結局

記錄并對比患者的總手術時間、術中出血量、前列腺淋巴結清掃數目及住院時間。

1.3.2 VAS評分

VAS評分以一條約10cm的游動標尺進行評分，分為0～10分數值，由低到高每2個分值表示疼痛程度，即分為舒適、輕度不適、中度不適、極度不適。記錄并對比術前、術后24h的VAS評分。

1.3.3 并發癥情況

并發癥主要包括膀胱尿道吻合口、尿失禁、勃起功能障礙及直腸損傷，記錄并對比其并發癥類型及發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數資料以“例（%）”表示，采用 χ2檢驗進行分析。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的術中出血量[（245.08±74.85）ml"Vs （242.82±75.54）ml]、前列腺淋巴結清掃數目[（3.73±2.18）枚 Vs （3.94±2.26）枚]及術前疼痛評分[（2.87±1.64）分Vs （2.93±1.67）分]比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的總手術時間（251.83±57.81）min、住院時間（10.25±4.87）d、術后VAS評分（2.16±1.26）分、并發癥發生率（6.35%）均顯著小于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

前列腺癌的本質為前列腺黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國男性惡性腫瘤中，其發病率排第6位[9-10]。前列腺癌的發病原因較多，主要與遺傳因素有關，除此之外，還可能與性活動、飲食習慣、種族、地域及宗教信仰相關；在我國，絕大部分前列腺癌患者是由于遺傳或性活動因素所致。前列腺癌在早期時無明顯的臨床癥狀，故在早期時較難引起患者足夠重視；隨著前列腺癌病程的延續，對尿道產生一定壓迫時方才出現排尿困難、尿頻、尿急，甚至尿失禁等臨床癥狀；患者若出現轉移癥狀，即前列腺癌侵襲膀胱、精囊等部位時，則出現血尿、血精等癥狀[11-12]。因此，在早期及時采取治療措施是十分必要的。前列腺癌的治療方式有多種，通常需參考患者的病情發展進行選擇，如手術、放療及內分泌治療等，其中手術治療是臨床上較常使用的治療方式之一[13]。目前外科手術依舊為前列腺癌的主要治療方式，但傳統的前列腺切除手術具有一定的不足之處，如患者的恢復周期長、并發癥發生率高等。相對而言，達芬奇機器人手術系統的優勢則更為明顯，在手術過程中，其能夠穩定獲取更為清晰的手術視野，且可放大適當的倍數，對于血管的損傷大大減小[14]。雖然達芬奇機器人手術系統對治療前列腺癌患者有一定的優勢，但患者的術后恢復仍是治療的工作重點，并不會因為達芬奇機器人手術系統而得到較為明顯的改善，故尋求較為有效的護理方式對幫助前列腺癌患者的健康恢復十分必要。

術中體位安全擺放管理是一種手術過程中的干預措施，能夠針對手術要求適當改變患者的體位，以獲得更為順利的手術過程。應用術中體位安全擺放管理能夠避免患者在改變體位時對無菌區造成污染；同時以約束帶、肩帶、棉墊等對患者肢體進行固定，以此更為便捷地調整體位，從而獲取更佳的手術視野[15]。結合本次研究的結果數據可知，應用術中體位安全擺放管理的觀察組患者，其手術結局中總手術時間及住院時間均短于對照組患者，而兩組患者術中出血量、淋巴結清掃總數目及前列腺淋巴結清掃數目無差異，說明術中體位安全擺放管理對于患者的整體恢復具有積極意義，即在手術過程中對體位進行安全擺放可配合達芬奇手術機器人獲得更好的手術效果，進而減少患者的手術時間及住院時間。結合視覺模擬評分法結果亦可知，應用術中體位安全擺放管理對患者所造成的痛苦程度更小，這在術后恢復過程中可明顯察覺。反觀患者的并發癥情況，應用術中體位安全擺放管理患者的并發癥發生率明顯低于對照組患者，即在達芬奇機器人手術過程中，體位安全擺放管理能夠為機器人提供正確、穩定的體位安置方法，此可避免手術過程中的失誤，并降低手術并發癥發生率。

芮琳等[16]發現，在上背部加體位墊能有效降低患者眼壓。本次研究未對頭低足高仰臥位是否對眼壓造成影響進行深入研究，今后將對此問題展開深入探討。

綜上所述，在達芬奇機器人輔助手術過程中，規范應用術中體位安全擺放管理能夠有效提高患者的手術成功率，避免相應的并發癥情況。

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