機器人胃癌根治術的現狀與展望

摘 要 機器人手術系統是微創手術領域中的前沿技術，自應用于臨床以來，其憑借3D立體成像、十倍高清術野、仿真靈活的機械手腕、有效濾除震顫、可遠程操控等優勢，越來越受到廣大外科醫生的青睞。有研究表明，與傳統開腹、腹腔鏡手術同等療效的情況下，機器人胃癌手術在淋巴結清掃、消化道重建、術中失血、術后應激、術后營養等方面更具優勢。

關鍵詞 機器人手術；胃癌根治術；胃腫瘤；微創；腹腔鏡手術

中圖分類號 R608 R656.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0337-06

Current situation and prospect of robot-assisted gastrectomy

KAN Mingyun， LIU Xinxin， JIANG Zhiwei

（Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/ Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210001， China）

Abstract Robotic surgical system is an advanced technology in minimally invasive surgery. It has drawn most of surgeons’ attention due to its 3D imaging system， high-definition operating field， flexible wrist， effective tremor filtering system and remote-control mechanism. Studies indicate that robot-assisted gastrectomy has advantages in terms of lymph node dissection， digestive tract reconstruction， intraoperative blood loss， postoperative stress and postoperative nutrition over traditional laparotomy or laparoscopic surgery under same outcomes.

Key words Robotic surgery; Radical gastrectomy; Gastric cancer; Minimally invasive; Laparoscopic surgery

在中國胃癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一。據統計，國內胃癌發病率占惡性腫瘤的第3位，病死率占第2位[1]。胃癌根治術是目前公認的主要治療手段，自20世紀80年代腹腔鏡引領“微創化”登上舞臺，其已成為業界認可的最常用術式，且腹腔鏡輔助胃癌根治術已獲得日本胃癌治療規約的肯定[2]。進入21世紀以來，機器人手術系統作為一項迅速發展的前沿技術，克服了傳統腹腔鏡的諸多缺陷，憑借其新興的理念和滿意的效果而開啟了外科手術的新風潮。余佩武等[3]首先完成了達芬奇機器人輔助胃癌根治術，截至2020年底，我國陸續成立80家機器人手術中心，投入使用170余臺達芬奇機器人，并完成逾4萬例手術，技術純熟。

1 機器人輔助胃癌根治術的技術優勢

機器人手術系統由床旁機械臂系統、成像系統和醫生遠程操作臺系統三個部分組成，外科醫生遠程操控床旁機械臂系統，經腹腔鏡對接口實施手術操作。機器人手術系統的優勢包括以下幾方面。

1.1 可濾除人體生理震顫產生的干擾

機械臂可濾除人體生理震顫產生的干擾，這使得手術操作更加平穩，術中器官牽拉、血管損傷、神經破壞更少。經研究證明，術中器官牽拉是引起術后炎癥反應的重要因素，因術中手顫而發生的碰撞減少可大幅度減輕術后炎癥反應[4]，患者恢復更快。

1.2 放大10～15倍的高清三維立體圖像

經改進的達芬奇Xi機器人手術系統的數字內窺鏡更加精巧，使用激光定位可自動計算機械臂的最佳手術位姿，畫面更加清晰，立體感更強，內窺鏡也可在4個機械臂之間相互轉換，手術視野更加廣闊，胃周血管脈絡及組織層次結構可清晰暴露，操作的精準度得到極大提高。

1.3 仿真Endo Wrist手腕機械臂

該機械臂可通過180°銜接和540°旋轉獲得7個方向的自由度，即使在狹小的空間內也可以靈活操作，術者可以操控機械臂到達傳統腹腔鏡直臂無法到達的位置。世界范圍內有研究證實，機器人手術可以提高淋巴結清掃數量，并降低脾臟損傷的概率[5-7]。

1.4 全鏡下吻合行消化道重建成為可能

該技術使得肥胖、肋弓夾角小、腹壁前后徑寬、桶狀胸、食管離斷平面高的患者受益。消化道重建體內吻合具有一定優勢，機器人手術系統在全胃切除術中能夠以近似開腹的手術難度完成體內食管空腸吻合[8]。

1.5 外科醫生可以采取坐姿完成手術

Dalsgaard T等[9]研究表明，術者使用機器人手術系統后工作負荷明顯降低，可以集中注意力進行操作。這減少了術者長時間勞累導致的操作誤差，并提高了身體舒適度。

1.6 更嚴格的無菌原則

外科醫生操作臺位于手術無菌區域外，遠程操控機械臂可避免與患者直接接觸，更好地踐行了手術的無菌原則。

1.7 操作便捷

術者可獨立操控機械臂，直接控制自己的視野，并可以操控三種手術器械的夾持和縫合，降低了與助手默契度的要求，避免因扶鏡手配合不佳導致的問題；助手只需夾持組織輔助暴露視野，并通過抽吸、沖洗而保持潔凈的術野。

1.8 學習曲線較短

秦倩等[10]一項回顧分析顯示，累計14例手術后可熟練安裝達芬奇機器人系統，累計19例手術后可熟練掌握機器人手術操作，此明顯短于腹腔鏡手術的學習時間。

2 機器人胃癌根治術的臨床優勢

2002年，Hashizume M等[11]首次報道了機器人輔助胃癌根治術，目前該手術在全球范圍內已得到廣泛開展。在我國，機器人手術系統應用于胃癌根治術的時間起步較晚。2016年，余佩武等[12]

制訂了《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》，明確了機器人手術系統應用于胃癌手術的適應證：①胃癌腫瘤浸潤深度≤T4a期；②胃癌術前和術中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；③Ⅲ期患者適用于有豐富胃癌手術經驗且可熟練操作手術機器人的醫師，并明確了相關禁忌證。至此，機器人輔助胃癌手術的臨床應用準則更加明確，更多醫生和患者選擇機器人輔助胃癌根治術進行治療，并有大量相關研究相繼展開。

機器人手術系統應用于臨床手術的安全性至關重要。符清勝等[13]一項薈萃分析顯示，機器人輔助胃癌根治術在技術上是安全、可行的。WANG W J等[14]一項446例進展期胃癌患者的臨床研究顯示，機器人組總體并發癥發生率和嚴重并發癥發生率顯著低于腹腔鏡組（18.8% Vs 24.5%，8.9% Vs 17.5%；Plt;0.05）。李政焰等[15]通過回顧性研究，對機器人輔助胃癌根治術的并發癥及危險因素進行分析，術后并發癥主要是Ⅱ級并發癥，患者年齡gt;65歲和術者資歷≤30例是其獨立危險因素，這與腹腔鏡手術相同。另外，南京醫科大學從醫院感染的角度研究證實，機器人手術系統不僅不會提高院感發生率，而且部分機器人手術可以降低院感發生[16]。

胃癌根治術應根據胃切除的類型進行相應的胃周和伴隨腹腔干部分血管的淋巴結清掃，目前廣泛推薦的規范操作是D2淋巴結清掃。傳統腹腔鏡輔助胃癌根治術行D2淋巴結清掃存在一定難度，國內外諸多研究顯示，機器人輔助胃癌根治術清掃淋巴結數目多于腹腔鏡手術。

劉兆禮等[17]一項回顧性分析371例胃癌手術患者的臨床資料顯示，機器人手術較傳統腹腔鏡手術的淋巴結清掃數目多[（45±11）枚 Vs（41±10）枚；t=3.502，Plt;0.05]。Roh C K等[18]傾向評分匹配研究也得出同樣結論，機器人組清掃的淋巴結數目多于腹腔鏡組（50.4枚 Vs 41.9枚，P=0.025）。《美國癌癥聯合委員會腫瘤分期手冊》（第8版）提出，清掃16枚以上的淋巴結進行病理學評估可以保證N分期準確，而獲得更精準的預后評價則需要檢獲30枚以上的淋巴結。研究證實，機器人輔助胃癌手術可以檢獲更多的淋巴結，這對病理分期、判斷患者預后更加有益。在D2淋巴結清掃中，第二站淋巴結清掃是技術要求較高的關鍵環節，這涉及到目前存在較大爭議的脾門淋巴結清掃必要性的問題，專家委員會建議T1、T2期胃癌患者不需要行脾門淋巴結清掃，而腫瘤TNM分期較晚、腫瘤gt;6cm、腫瘤位于胃大彎側的患者，因脾門淋巴結轉移率高，應行該部位的淋巴結清掃。陳鵬等[19]詳細評估了機器人輔助淋巴結清掃技術，結果顯示機器人組第2、3站淋巴結清掃數目明顯大于腹腔鏡組[（14.6±6.3）枚 Vs（11.9±7.1）枚，P=0.004；（3.2±3.1）枚Vs（2.1±2.7）枚，P=0.006]。此外，胃周以外淋巴結第6、7～14v、7～12a、10+11、14v組的淋巴結清掃數目明顯大于腹腔鏡組，表明機器人在淋巴結清掃方面具有優勢。

消化道重建是胃癌根治術的另一個關鍵。傳統的腹腔鏡手術一般采取體外吻合的方式進行消化道重建，體外吻合的腹壁延長切口可增加患者的創傷，且過度牽拉易造成漿膜損傷，尤其是在BMI指數高或桶狀胸的患者，此部分患者在行傳統腹腔鏡手術時抵坐釘置入困難，機器人的機械臂遠超于人類手的靈活度，在深而窄的空間中可以安全、有效地完成全鏡下器械結合手工縫合消化道重建。劉江等[20]回顧性分析100例胃癌患者的臨床資料，證實機器人輔助手工吻合技術在遠端胃切除畢Ⅱ式吻合中的應用是安全、可行的，值得在臨床中推廣。機器人手術患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間較傳統手術均明顯提前[13]。韓博強等[21]通過研究胃腸激素水平證實，機器人手術患者的胃腸動力恢復更早，這使得患者術后經口進食時間提前，術后腸功能恢復加快，住院時間縮短。

在其他值得關注的臨床療效指標中，機器人手術在減少術中出血量方面也表現出顯著優勢。劉新等[22]系統比較了胃癌機器人手術與腹腔鏡手術的圍術期指標，該研究分別選取逾百例遠端胃切除、近端胃切除、全胃切除術患者，結果證實機器人組術中失血量明顯少于腹腔鏡組[100（50，200）ml Vs 100（100，200）ml，P=0.002；100（80，200）ml Vs 130（100，200）ml，P=0.020；150（100，200）ml Vs 200（150，325）ml，P=0.001]。劉東寧等[23]回顧性分析結果顯示，術后機器人手術患者可以更早地拔出腹腔引流管，從而減輕導管對患者術后舒適度及早期下床活動意愿的影響，這樣可以幫助患者盡快下床活動，有利于患者的術后恢復，并減少患者的住院時間。王沛云等[24]對機器人輔助胃癌根治術療效分析結果表明，患者首次進食時間明顯提前[WMD=-0.22，95% CI（-0.32～0.12），Plt;0.05]，而在腫瘤遠端切緣、R0切除率、中轉率方面，機器人手術未體現出優勢。Uyama I等[25]一項納入330例胃癌患者的多機構前瞻性單臂研究表明，機器人輔助胃癌手術可以有效降低發病率。

張安等[26]一項最新研究發現，機器人輔助胃癌根治術后的應激指標白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白、白細胞均低于腹腔鏡手術組；機器人組在術后第1d、第3d的營養方面，血清白蛋白高于腹腔鏡組[（3.22±0.72）g/dL Vs（2.96±0.53）g/dL，Plt;0.05；（3.14±0.76）g/dL"Vs（2.90±0.78）g/dL；Plt;0.05]，且營養預后指數（Prognostic nutritional index，PNI）也高于腹腔鏡組[（40.57±3.84）Vs（39.66±2.39）]，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3 機器人胃癌根治術的爭議與展望

大量研究證明，機器人輔助胃癌根治術是安全、可行的，并在多方面優于傳統手術。然而機器人輔助胃癌根治術作為腹腔鏡手術的高端發展技術，也存在一些問題：①沒有足夠的臨床資料可以證明機器人手術的病死率、3年生存率及長期療效優于傳統手術；②同樣存在吻合口瘺、吻合口出血、腹腔出血并發癥；③安裝調試機器人設備的耗時較長；④機器人手術系統對術者觸覺反饋功能缺失，使術者操作更加謹慎；⑤機器人輔助胃癌根治術費用高昂，目前只有日本率先將機器人手術納入醫保[25]。可喜的是，中國科學院將手術機器人列為“改變未來的顛覆性技術”項目的第5位，可見機器人手術系統已備受國家重視，其應用普及已然大勢所趨，降低自付比例或納入醫保范疇已勢在必行。除此之外，隨著“5G”時代的到來，“遠程醫療”在慢病監測和急救領域中已有所應用[27]，并為患者提供了高性價比的服務。有理由相信，機器人遠程醫療也可乘上“5G”高速網絡的東風。

5G技術的出現優化了現有的網絡環境技術，5G網絡具有高帶寬、高速率、低時延的特性，4k、8k的高清聲音視頻自由傳輸滿足了醫學圖像等各種大數據量的實時傳送需求[28]。用實時圖像、視頻語音傳輸技術作為基礎，5G技術使遠程開展會診、遙感器監測、遠程示教，特別是達芬奇機器人遠程操控成為了可能。在5G網絡的支撐下，可以實現跨地市、跨省份的遠程達芬奇機器人手術，同時能保證對遠程手術的精準操控和指導，保障醫學專家可以隨時隨地開展遠程會診，大大提升診斷準確率和醫療搶救的及時性。5G技術結合機器人實現遠程手術已有應用。解放軍總醫院第一醫學中心利用5G網絡遠程無線操控機器人床旁系統，為50km外的實驗豬進行肝小葉切除手術，手術全程約60min，這是全球首次利用5G技術的遠程外科手術測試。另外，該中心與解放軍總醫院海南醫院利用5G網絡為帕金森病患者成功植入腦起搏器，跨越3 000km，這是全國首例基于5G的遠程人體手術。

我國機器人手術雖起步晚、發展有失平衡，總體仍處在探索階段，但機器人手術有著不可估量的發展空間，充分結合5G網絡發展的大環境可以使廣大患者從中受益。

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