達芬奇機器人Si系統與Xi系統在經口腔前庭入路甲狀腺手術中的對比分析

摘 要 目的：探討達芬奇機器人Si系統與Xi系統在經口腔前庭入路機器人甲狀腺手術（Transoral robotic thyroidectomy，TORT）中的應用差異及術后結果對比分析。方法：回顧分析接受經口腔前庭入路機器人輔助下甲狀腺手術的患者資料，共納入患者59例，根據機器人操作系統的差別分為Si系統組和Xi系統組（其中Si系統組36例患者，Xi系統組23例患者），并對圍手術期結果進行分析。結果：Si系統組的術后住院天數高于Xi系統組[（2.50±0.91）d Vs （2.08±0.29）d，P=0.015]，Si系統組術后第1d的疼痛評分高于Xi系統組[（2.19±0.47）分Vs（1.87±0.46）分，P=0.011）]，差異具有統計學意義；兩組之間甲狀旁腺功能一過性減退的發生率無顯著差異，無患者出現永久性甲狀旁腺功能減退；Si系統組中一過性頦神經麻痹患者9例，Xi系統組中未見一過性頦神經麻痹。結論：達芬奇機器人Si系統與Xi系統均可安全實施經口腔前庭入路機器人甲狀腺手術，Xi系統可能更優。

關鍵詞 經口腔前庭入路；機器人手術系統；甲狀腺腫瘤

中圖分類號 R615 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0265-08

Application of different robotic systems in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach： comparison between the Da Vinci Si and Xi

ZHANG Gang， ZHANG Shu， ZHANG Zhe， XU Jing， JIANG Yan， XU Yan

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To investigate the differences between Da Vinci robotic systems Si and Xi in transoral robotic thyroidectomy （TORT） vestibular approach and analyze the postoperative outcomes. Methods： The data of patients who underwent robotic thyroid surgery via transoral vestibular approach was reviewed. Patients were divided into two groups based on different robotic surgical systems （Da Vinci Si and Da Vinci Xi） and the perioperative outcomes were analyzed. A total of 59 patients were included， among which， 36 patients in Si Group and 23 patients in Xi group. Results： Si Group had higher postoperative hospitalization days than Xi group [（2.50±0.91）d Vs （2.08±0.29）d， P=0.015]， and higher pain score on the first day after surgery in Si group than Xi group [（2.19±0.47） Vs （1.87±0.46）， P=0.011）]， which was statistically different. The incidence of transient hypoparathyroidism was not significantly different between the two groups， and no patients developed permanent hypoparathyroidism. 9 patients presented with transient submental nerve palsy in the Si Group and none in the Xi group. Conclusion： Oral vestibular thyroidectomy could be safely performed by both the Da Vinci robotic Si system and Xi system， and the Xi system may be superior.

Key words Transoral vestibular approach; Robotic surgical system; Thyroid carcinoma

傳統開放的甲狀腺手術所帶來的明顯頸部瘢痕會持續影響患者的生活質量[1-2]，因此甲狀腺外科醫生通過不同的手術入路（如經胸乳入路、經腋窩入路、耳后入路等）隱藏手術切口，進而實現頸部無瘢痕的甲狀腺手術。在所有入路中，經口腔前庭入路實現了最短距離的皮瓣分離和真正的體表無瘢痕[3-4]。與腔鏡手術系統相比，達芬奇機器人系統具備放大的三維高清視野和可轉腕的手術器械來實現直覺式運動，這使得外科醫生可以更靈活地進行精細操作[5]。

2014年改進后的達芬奇Xi系統與1999年出現的達芬奇Si系統相比，Xi系統的端口放置菜單和激光目標系統使對接更容易，其更小型化的手臂設計可允許更大范圍的運動，碰撞更少[6]。內窺鏡攝像頭所提供的高達10倍放大率的3D高清視覺，可以一鍵切換連接到機器人的任何手臂上[6]。此外，全新機器臂支撐結構以及吊桿式可伸縮可旋轉設計實現了全部象限的操作，擴大了有效手術操控范圍[6]。2016年，Russell J O等[7]在尸體上完成了經口腔前庭入路機器人Xi系統下的雙側甲狀腺癌根治手術的探索。2018年，Kim H K等[8]報道了達芬奇機器人Si系統和Xi系統都可以安全地完成經口腔前庭入路甲狀腺手術。與Si系統相比，使用Xi系統術后疼痛更輕、住院時間更短、取回中央淋巴結的數量更多，可能更適合使用Xi系統執行TORT。筆者結合本中心的機器人甲狀腺手術資料，初步探討不同達芬奇機器人Si系統與Xi系統在經口腔前庭入路甲狀腺手術的圍手術期結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年12月—2021年6月在陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科接受TORT手術的59例患者，根據回顧性資料將上述59例患者分為達芬奇機器人Xi系統組與Si系統組，所有手術由同一名手術醫生完成。陸軍特色醫學中心在2021年3月之前僅有達芬奇機器人Si系統，此階段有35例患者接受了TORT手術，其中31例患者為甲狀腺乳頭狀癌患者，4例患者為良性腫瘤。在2021年3月底陸軍特色醫學中心開始使用達芬奇機器人Xi系統，此后有24例患者接受TORT手術，均為甲狀腺乳頭狀癌患者，其中23例在達芬奇機器人Xi系統下完成。

TORT手術適應證：①患者有強烈的美容意愿，且能接受機器人手術的相關費用；②術前影像學檢查無側方區淋巴結轉移和周圍組織侵犯的甲狀腺癌患者；③lt;4cm的良性腫瘤患者。所有術前懷疑惡行腫瘤患者均接受細胞學穿刺活檢，病理提示為甲狀腺乳頭狀癌。患者術前簽署知情同意，病例資料收集取得陸軍特色醫學中心倫理委員會的同意——醫研倫審（2021）第28號。

1.2 術前準備

所有患者術前完善彩超和頸部增強CT檢查，評估腫瘤病灶的大小、位置、與周圍結構的關系，評估中央區和側方區淋巴結狀態；術前常規行喉鏡檢查，評估聲帶動度。術前常規潔牙，由口腔科評估口腔狀況。

1.3 手術準備程序

患者在接受達芬奇機器人Si系統操作時采取截石位（如圖1A），達芬奇機器人系統Xi操作時采取仰臥位（如圖1B）。經鼻氣管插管全身麻醉，同時患者取頭頸過伸位，常規消毒鋪巾，再次消毒口腔。向上提起上唇，顯露口腔前庭，沿術前標記的手術通道注射腫脹液（生理鹽水120ml+2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml+0.1%鹽酸腎上腺素10滴），在下唇系帶上方正中取一長約12mm的切口（Si系統組）或8mm的切口（Xi系統組），兩側取尖牙與第一磨牙間的位置（切口都盡可能靠近嘴角，以避開頦神經）取長約8mm切口。CO₂氣體壓力保持在6mmHg，氣體流速控制在10～12mmHg。然后放置并固定機器人或內窺鏡裝置。皮瓣向下分離至鎖骨，雙側至胸鎖乳突肌前緣。“V”型腔鏡專用拉鉤（杭州康基醫療器械股份有限公司）拉開帶狀肌肉或使用縫線懸吊帶狀肌。達芬奇機器人Si系統和Xi系統在行TORT手術時的操作器械操作具體情況對比分析見表1[8-9]。術前及術中病理結果用于確定甲狀腺手術范圍和淋巴結清掃范圍。為了識別和保護甲狀旁腺，注射納米炭混懸液進行負顯影，以區分甲狀旁腺和甲狀腺。為更好地顯示和保護甲狀旁腺，靜脈注射2.5mg/ml吲哚菁綠1ml，切換到機器人熒光成像模式，可以清晰地觀察到有熒光的甲狀旁腺，并且可以與無熒光的淋巴結進行對比分化。如果甲狀旁腺被意外切除，則需要將其切碎并植入三角肌或胸鎖乳突肌中。所有標本放入標本袋后取出。傷口用生理鹽水反復沖洗，必要時將使用頭皮針制作負壓引流管從頸部穿刺孔引出置于甲狀腺創面。

1.4 術后處理及隨訪

術后進食時開始口服頭孢呋辛片250mg2次/d，口服3d；含氯己定成分的漱口水行口腔清潔4次/d；術后1d、1個月及6個月查甲狀旁腺激素和血鈣。術后1個月及6個月復查喉鏡檢查。

1.5 統計學方法

所有數據均采用統計學軟件SPSS 25.0 進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，根據數據類型確定組間比較使用獨立樣本t檢驗或Fisher 精確檢驗或者 χ²檢驗，以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者（Si系統組Vs Xi系統組）的平均年齡為（36.50±8.30）歲、（42.74±12.22）歲，差異有統計學意義（P=0.038）；兩組間（Si系統組Vs Xi系統組）的性別分布[（女性，30 Vs 21），（男性，6 Vs 2），P=0.383]；體重指數（Si系統組Vs Xi系統組）[（23.01±3.77）kg/m²"Vs （24.43±4.35）kg/m²，P=0.188]；術前腫瘤最大直徑平均值（Si系統組Vs Xi系統組）[（10.78±7.33）mm Vs（9.48±5.14）mm，P=0.462）]。在Si系統組中有4例患者為良性的結節性甲狀腺腫，32例為甲狀腺乳頭狀癌患者；在Xi系統組中23例均為甲狀腺乳頭狀癌患者，兩組患者的病理類型差異無統計學意義。在Si系統組中有3例患者接受了甲狀腺腫瘤切除術，有29例患者接受了單側腺葉切除或單側次全切除和/或峽部切除和/或單側中央區淋巴結清掃術，有2例患者接受了甲狀腺全切或雙側次全切除+單側/雙側中央區淋巴結清掃術；在Xi系統組中沒有行甲狀腺腫瘤切除的患者，有18例患者接受了單側腺葉切除或單側次全切除±峽部切除±單側中央區淋巴結清掃術，有5例患者接受了甲狀腺全切或雙側次全切除+單側/雙側中央區淋巴結清掃術，兩組間在手術方式上無統計學差異。兩組間的臨床特征資料比較見表2。

兩組患者（Si系統組Vs Xi系統組）的平均手術時間為[（252.36±50.65）min Vs （236.52±47.14）min，P=0.234]；Si系統組患者術后第1d的平均疼痛評分顯著高于Xi系統組[（2.19±0.47）分Vs（1.87±0.46）分，P=0.011]，差異具有統計學意義；兩組間（Si系統組Vs Xi系統組）的總平均住院時間無顯著差異[（4.89±2.05）d"Vs（3.96±1.69）d，P=0.063]；Si系統組術后平均住院時間顯著多于Xi系統組[（2.50±0.91）d"Vs（2.08±0.29）d，P=0.015]，差異具有統計學意義；兩組患者在平均出血量上無顯著差異[（53.06±28.67）ml Vs （42.61±26.15）ml，P=0.163]；兩組患者（Si系統組Vs Xi系統組）在平均清掃淋巴結數量上差異無統計學意義[（6.56±4.85）Vs（7.65±5.97），P=0.443]；Si系統組患者在總住院花費上低于Xi系統組[（58 576.29±3 626.91）元Vs （63 856.02±4 450.26）元，P=0.000]，且差異具有統計學意義。兩組間的術后結果分析見表3。

Xi系統組有3例60歲以上的患者，導致Xi系統組平均年齡偏高，如將這3例患者數據剔除后再次比較（相關結果分析見表4），可以發現Si系統組的平均年齡比Xi系統組的平均年齡小[（36.50±8.30）歲Vs（39.35±8.92）歲，P=0.236]；Si系統組體重指數平均值比Xi系統組低 [（23.01±3.77）kg/m² Vs（24.70±4.24）kg/m²，P=0.128]；Si系統組平均手術時間比Xi系統組長[（252.36±50.65）min Vs（229.00±45.81）min，P=0.093]；Si系統組清掃淋巴結數目平均值比Xi系統組少[（6.56±4.85）枚Vs（8.45±6.01）枚，P=0.205]；Si系統組總住院平均天數比Xi系統組長[（4.89±2.05）d Vs（3.90±1.65）d，P=0.070]；Si系統組術后平均住院時間比Xi系統組長[（2.50±0.91）d Vs（2.05±0.22）d]，且差異具有統計學意義（P=0.007）；Si系統組術后第1d疼痛評分平均值比Xi系統組高[（2.19±0.47）分Vs（1.90±0.45）分]，且差異具有統計學意義（P=0.026）；Si系統組出血量平均值比Xi系統組多[（53.06±28.67）ml Vs（38.00±21.67）ml]，且差異具有統計學意義（P=0.046）。

兩組患者的甲狀旁腺功能一過性減退發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），其中Si系統組患者未見永久性甲狀旁腺功能減退，9例Si系統組患者在早期出現一過性頦神經麻痹，Xi系統組未出現此類病例。兩組患者未出現其他甲狀腺手術相關或機器人相關并發癥（見表5）。

3 討論

回顧分析59例經口機器人甲狀腺手術患者資料，本團隊發現應用達芬奇機器人Xi系統組患者術后第1d的疼痛評分更低，術后住院時間更短，這與Kim H K等[8]在2018年的研究結論相同；同時Kim H K等指出，Xi系統組中患者清掃的中央區淋巴結數目更多，且差異存在統計學意義。本研究數據提示，Xi系統組清掃的中央區淋巴結數目平均數大于Si系統組，兩組間差異無統計學意義，可能跟納入的樣本量偏少有關，在剔除3例60歲以上患者資料后，兩組年齡等術前臨床特征資料差異無統計學意義，但Xi系統組有更少的出血量、更短的住院時間和更低的術后疼痛評分，綜合上述資料可以發現，Xi系統下TORT手術可能更適合高齡患者。兩組在術后一過性甲狀旁腺功能減退并發癥上無顯著差別，且均在3個月隨訪期間恢復正常。本團隊在手術中常規使用納米炭混懸液行負顯影來識別，可以提高對甲狀旁腺的保護[10]；甲狀旁腺熒光顯影可以識別并盡可能保留甲狀旁腺的血供，可以提高對甲狀旁腺的功能保護[11]，Xi系統內置熒光成像系統在術中的熒光顯示強度比Si系統加裝的熒光成像系統要強，更有利于熒光顯影保護甲狀旁腺的操作，但限于缺乏客觀的數據對比分析，有賴于后續開展相關臨床研究來進一步證實。Si系統組在早期案例中出現一過性頦神經麻痹，本團隊將兩側切口的位置調整為近口角內側切口，遠離牙尖根部，避免了頦神經損傷的可能[12-13]。本研究結果表明，達芬奇機器人Xi系統可以安全、有效地完成TORT手術。

隨著達芬奇機器人每一個后續版本迭代，在可視化、功能性和操作易用性方面都有了重大改進[7]。達芬奇Xi手術系統與前一版本Si系統相比，Xi手術系統具有高架臂旋轉系統對接（這樣使得患者可以采用仰臥位，而不是像Si系統手術中患者必須采取截石位[8]）、更小的機械臂（減少機械臂的碰撞，可獲得更大的運動范圍[8-9]）、更好的視野及水晶樣視野（有利于在狹窄空間進行精細操作）。Xi系統下口內中間切口為8mm，切口更小，有利于減少術后疼痛[8]。在狹窄的空間內能進行更精細的操作，Xi系統可提高中央區淋巴結清掃的數目[8]。

本團隊研究發現，Xi系統與Si系統都能很好地完成甲狀腺全切除術+雙側頸部中央區淋巴結清掃術；Xi系統輔助下可嘗試開展選擇性頸部側方淋巴結清掃術[14]，本團隊從一開始采用3孔來做TORT手術，沒有常規使用額外的腋窩端口，實現了真正的體表無瘢痕手術，同時可以不放置引流或較早的拔除引流管，縮短住院時間[15-16]。Xi系統組患者行TORT手術的總費用高于Si系統組，但相比于總費用而言，并未增加太多的費用，且隨著機器人手術技術推廣、醫保政策的改善，機器人手術的費用會逐步降低[17]。

4 結論

經過初步分析發現，TORT手術在狹窄空間需要更精細的操作，新一代Xi系統下TORT手術可以獲得更短的住院時間、更低的疼痛評分，操控性更受術者青睞。但是回顧性分析限制了可用的信息，單中心的研究不具備普遍性，且缺乏長期腫瘤預后資料，需要在未來開展前瞻性的研究來進一步對比分析并說明兩者的差異。

參考文獻

[1] Tae K. Robotic thyroid surgery [J]. Auris Nasus Larynx， 2021， 48（3）： 331-338.

[2] Kim S M， Chun K W， Chang H J， et al. Reducing neck incision length during thyroid surgery does not improve satisfaction in patients [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2015， 272（9）： 2433-2438.

[3] Zhang D， Park D， Sun H， et al. Indications， benefits and risks of transoral thyroidectomy [J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2019， 33（4）： 101280.

[4] Dionigi G， Chai Y J， Tufano R P， et al. Transoral endoscopic thyroidectomy via a vestibular approach： why and how？ [J]. Endocrine， 2018， 59（2）： 275-279.

[5] Kang S W， Jeong J J， Yun J S， et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer： experience with the first 100 Patients [J]. Surg Endosc， 2009， 23（11）： 2399-2406.

[6] Hagen M E， Jung M K， Ris F， et al. Early clinical experience with the da Vinci Xi Surgical System in general surgery [J]. J Robot Surg， 2017， 11（3）： 347-353.

[7] Russell J O， Noureldine S I， Al Khadem M G， et al. Transoral robotic thyroidectomy： a preclinical feasibility study using the da Vinci Xi Platform [J]. J Robot Surg， 2017， 11（3）： 341-346.

[8] Kim H K， Kim H Y， Chai Y J， et al. Transoral robotic thyroidectomy： comparison of surgical outcomes between the da Vinci Xi and Si [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2018， 28（6）： 404-409.

[9] Byeon H K， Holsinger F C， Duvvuri U， et al. Recent progress of retroauricular robotic thyroidectomy with the new surgical robotic system [J]. Laryngoscope， 2018， 128（7）： 1730-1737.

[10] 韓博強， 馬有偉， 于建平， 等. 納米碳示蹤劑在達芬奇機器人甲狀腺癌根治術中的應用 [J]. 腫瘤防治研究， 2020， 47（4）： 68-73.

[11] 孫瑋笛， 李曉江. 甲狀腺手術中甲狀旁腺辨認及保護方法的探討 [J]. 世界最新醫學信息文摘， 2019， 19（42）： 78-79， 81.

[12] 張彬， 韓宗輝， Rai B. 經口腔達芬奇機器人甲狀腺手術初步經驗 [J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2018， 11（4）： 47-50.

[13] Kim H Y， Chai Y J， Dionigi G， et al. Transoral robotic thyroidectomy： lessons learned from an initial consecutive series of 24 Patients [J]. Surg Endosc， 2018， 32（2）： 688-694.

[14] Kim H K， Park D， Kim H Y. Robotic transoral thyroidectomy： total thyroidectomy and ipsilateral central neck dissection with da Vinci Xi surgical system [J]. Head Neck， 2019， 41（5）： 1536-1540.

[15] Kim W W， Park C S， Lee J， et al. Real scarless transoral robotic thyroidectomy using three ports without axillary incision [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2020， 30（11）： 1165-1171.

[16] Tunca F， Dural A C， Sahbaz N A， et al. Pure transoral robotic thyroidectomy; institutional adaptation and early results from a tertiary endocrine surgery centre [J]. Int J Med Robot， 2020， 16（6）： 1-8.

[17] Aidan P， Arora A， Lorincz B， et al. Robotic thyroid surgery： current perspectives and future considerations [J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec， 2018， 80（3-4）： 186-194.