小兒包莖治療與預防進展

摘要：小兒包莖屬于臨床常見病，當前治療小兒包莖的方法較多，不同治療方法各有差異。本文對包皮生理功能及包莖危害進行分析，探討非手術與手術治療包莖的方法，并分析包莖預防措施，為小兒包莖治療與預防提供參考。

關鍵詞：小兒包莖;手術治療;非手術治療;預防

包莖通常是因生殖系統發育異常而導致的包皮畸形，屬于小兒外科常見疾病之一，在學齡兒童中比較多見。由于包皮口比較小，陰莖頭被包皮緊密包裹，使尿道口被遮蓋，無法翻轉將陰莖頭露出[1]。小兒包莖可以通過手術方式與非手術方式治療，也可以進行積極預防[2]。

1包皮生理功能

包皮作為男性外生殖器解剖結構的重要組成部分，通常情況下可以保護陰莖頭。胚胎第8周開始出現包皮，并在16周發育生長至陰莖前端，龜頭與包皮內板黏連，直至24周，龜頭與包皮的黏連開始逐漸分離。從組織學結構分析，包皮最內層為黏膜，之外為固有層，然后是肉膜肌層，再是表皮層，最外為表面上皮層。

伴隨小兒年齡增長，機體生長發育，包皮將會處于不斷變化過程中。陰莖頭、包皮之間部分細胞逐漸變平，再聚集呈球形，由多層細胞組成，處于中央位置的細胞因營養不足而死亡，進而形成一個被死亡細胞充斥的空間，多個空間融合，在陰莖頭、包皮間形成新的空間，進而實現陰莖頭、包皮的分離，二者的分離率也會隨著年齡增長而提高。對小兒包皮生理功能的研究尚缺乏文獻支持，但多數學者認為其具備一定生理功能，若新生兒期或嬰幼兒期實施包皮環切處理，將會破壞其生理功能，還可能導致并發癥，如尿道口狹窄、包皮過短、包皮口狹窄等。

2包莖危害

對嬰幼兒來說，包莖會影響其生長發育，因新生兒尿路有特殊性，輸尿管、腎盂比較寬，同時輸尿管管壁的彈力纖維、肌肉尚未完全發育，存在較大的彎曲度，容易扭轉、受壓，因此容易因尿潴留而導致感染。新生兒輸尿管與膀胱的連接部位瓣膜機能較弱，如果膀胱充盈壓力增加，使得尿液向上反流，進而導致感染，尤其是包莖男嬰會出現污垢積聚的問題，容易導致上行感染現象。

對小兒來說，包莖會對其陰莖發育產生影響，因包皮緊密包裹龜頭，會束縛陰莖的發育，導致患兒陰莖的直徑、長度均低于正常水平。相關研究指出，陰莖發育不良的青壯年中，67%患有包皮過長或包莖，由此可見包皮過長或包莖會對陰莖發育產生直接影響。

現階段，伴隨人們生活水平提升，加上家長的寵愛，肥胖兒童數量不斷增加，這也使得14歲后陰莖短小的兒童數量也隨著增加，大部分陰莖短小兒童存在包莖問題。包莖容易引起尿道口炎癥，即便痊愈也會導致尿道口狹窄的問題，影響排尿的順暢性。另外包莖會使陰莖頭長時間受到包皮包裹，包皮下藏污納垢，在長時間刺激作用可能會導致陰莖癌，同時包皮過長也會使得冠狀溝長時間受到污染，容易導致尿道炎、包皮炎，使得陰莖發育不良、短小畸形，甚至會導致腎臟疾病。

3包莖非手術治療

3.1 手翻轉法

針對小兒包莖，單純手法復位無需特殊醫療器械，操作簡單，一只手按住龜頭，另一只手使向陰莖底部對包皮外口進行分離，將龜頭、冠狀溝暴露出來，之后涂抹抗生素藥膏。相比于血管鉗擴張，手翻轉法可以更好地掌握分離力度，保護陰莖不受損傷，且經過醫生指導，家長也可以在家操作，方便推廣。但若包皮水腫嚴重，應做好消毒處理，預防包皮嵌頓。如果包皮較厚，包莖并伴隨瘢痕形成，則建議實施包皮環切術治療。手翻轉法適合2～12歲的患兒，8～10歲的患兒治療效果更佳。

3.2 血管鉗擴張法

血管鉗擴張法是利用血管鉗闊開狹窄包皮，通過蚊式鉗沿著陰莖頭邊緣向包莖內插入，之后利用其前端頓頭將黏連帶向不同方向擴張，持續4～5 min，直至陰莖頭顯露，對包皮污垢進行清理，術后用碘伏對陰莖頭進行清洗，再用環形膠帶予以固定，時間為1～3 d。此種方式操作簡單，可以避免創傷、麻醉的影響。如果包皮口外板相對較厚，瘢痕包皮則應實施包皮環切術治療。

3.3 愛闊爾達包莖畸形擴張器法

愛闊爾達包莖畸形擴張器法是利用包莖矯形器進行處理，對頂端距離進行調整，以擴張包莖口，持續3～4 d，可以降低包莖分級。相比傳統包皮擴張法，此種方式可以減輕疼痛，避免術后水腫與復發，同時術中可以聯合使用利多卡因膠漿，減輕疼痛，提高患兒手術過程中的配合程度。但此種方式對包莖嚴重的患者來說擴張不徹底，效果一般。愛闊爾達包莖畸形擴張器有擴張不充分的情況，手術之后仍有復發的可能，同時可能伴隨術后包皮水腫現象，尤其是度分級比較高的患兒越可能會出現術后復發的問題。同時愛闊爾達包莖畸形擴張器在應用過程中，需要先將包莖闊開一定距離，建立工作通道，需要血管鉗擴開，將會降低患兒的舒適度，進而提高其術后水腫發生率。

3.4 氣囊導管擴張法

首先讓患兒選擇平臥位，再懸空滴入麻醉液，維持4～5 min，再用分離針將陰莖頭、包皮黏連部位分開，在分離后的包皮囊中放置氣囊，再注入氣體，注意穩固包皮口與皮囊，使皮囊充氣并漲開，分離黏連帶，重復2～3次，直至可以翻出龜頭。有研究指出，在氣囊導管擴張1 min之后可以通過手法分離可以實現徹底分離效果。氣囊導管擴張法適合在4～12歲患兒中與應用。相比于其他方式，此種方式不僅操作簡單，而且時間短，但對包莖嚴重、存在纖維環狹窄、炎癥嚴重的患兒來說，此種方式需要反復多次擴張。

3.5 水囊導管擴張法

水囊導管擴張法類似于氣囊導管擴張法，將囊內充氣改為注水，利用水囊擴張撐開黏連，相比于氣囊法，水囊法的受力更為均勻，可以避免龜頭受損，而且方便掌握擴張程度。但擴張器標準并未統一，同時多數為自制儀器，所以此種方式尚未得到普及。

3.6 類固醇激素法

類固醇激素法最初出現在1993年，有學者報告通過局部使用類固醇激素的方式對小兒包莖進行治療，且取得良好效果。此種方式是在輕微牽引作用下由父母握住包皮，并在包皮上薄薄地涂抹一層類固醇乳霜，每天2次，早晚各1次，雖然效果良好，但在實際用藥上存在一定爭議。據相關研究指出，中度至高效局部使用類固醇激素可以有效治療小兒包莖，同時已經提出了用于治療小兒包莖的不同種類的局部類固醇藥物，如氫化可的松、莫米松、曲安奈德、倍他米松以及氯倍他松等。但有研究指出，盡管局部類固醇激素法能夠有效治療小兒包莖，但類固醇激素的種類不同，其所對應的用量也存在一定差異。

4包莖手術治療

4.1 傳統包皮環切術

傳統包皮環切術是包莖治療常用方式，先對患兒常規消毒并麻醉，通過血管鉗將陰莖背部及系帶部位包皮夾住并提起，在陰莖背部與冠狀溝相距0.5 cm位置斜向剪切，至陰莖腹側與冠狀溝相距0.8 cm位置，之后電刀止血，對內外板縫合，再用彈力繃帶予以包扎。該術式技術成熟，但術后也容易出現并發癥。

4.2 包皮成形術

相比于傳統包皮環切術，包皮成形術可以有效避免瘢痕的形成，可以更好地保留包皮，或包皮保留失敗條件下實施包皮環切術。包皮成形術包括很多種類型，如Y-V成形術、Z成形術、背縫成形術、腹部縫合成形術、三切口成形術等。

Y-V成形術屬于包皮保留術式，先行局麻;之后在包莖外層做切口，形成豎直的4個縱向均分切口，每個切口1 cm左右，直至狹窄遠端，將龜頭露出;之后從陰莖內層向切口延伸，直至陰莖溝，鋸齒V形切口，經縱向切口，形成倒Y形;再用角針在陰莖底部固定皮瓣尖端，用4/0腸線縫合，固定過長包皮。相比于其他縫合方式，此種方式可以避免血腫，因利用縫合線可以控制龜頭壓力。但此種方式需要做4個切口，對醫師技術要求比較高。

Z成形術是先將瘢痕性包莖環切除，做圓形切口，在3點、9點方向做側翼，確保尺寸相同，翻轉包皮，用6/0或7/0腸線交叉縫合，雙側以Z形固定包皮，使其對稱。此種方式更加美觀，但會延長手術時間，所以對手術經驗及技術要求均比較高。

背縫成形術相比其他成形術操作簡單，首先用解剖刀在過長包皮背側做縱向切口，將狹窄纖維環完全切開，翻轉包皮，暴露龜頭，再縫合切口，術中注意控制好麻醉方式，注意切口長度。

腹部縫合成形術類似于背部縫合成形術，屬于其變體，主要是切口部位不同，在腹部做切口，可以保證美觀性。

三切口成形術中，先縮回包皮，暴露狹窄環，之后按照狹窄環方向向下，直至內皮膜層，做3個縱向切口，露出龜頭，將冠狀溝區域黏連分離，清潔龜頭，用5/0縫線縫合，第一縫線對陰莖干背側切口進行縫合，之后對左右2個縱切口進行縫合，形成傾斜縫線，且相互平行。此種方式雖然效果確切，但操作技術要求比較高。

4.3 包皮環扎術

包皮環扎術屬于特殊包皮環切術，先行局麻，之后通過血管鉗對黏連帶擴開，對包皮垢清除，翻出龜頭，再取適合塑料環，將其置于與冠狀溝相距0.3～0.5 cm位置，再用彈力接扎線纏繞幾圈。上環操作有一定差異，可利用內外環相扣的方式對包皮固定，無需扎線。相比于傳統報包皮環切術，此種術式可以減少術中出血量，無需縫合，可以減輕心理刺激。另外，利用扎線或內環外的方式擠壓，可以使過長包皮逐漸因缺血而壞死并脫落，此種方式可以使包皮傷口更加完整。但塑料環脫落需要較長時間，通常為10～26 d，在此期間患兒生活不便，而且取環還會產生疼痛。

4.4 一次性包皮環切縫合器

一次性包皮環切縫合器可以將切、縫結合起來，避免縫合。首先局麻，用血管鉗對局部黏連分離，將龜頭暴露，再用血管鉗將系帶夾住、提起，再取兩把血管鉗夾住3點、9點位置，置入鐘罩，對包皮長度調整，并固定鐘罩，旋入吻合器，契合后將保險扣取下，再握合吻合器，至出現咔聲，持續30 s，之后將旋鈕旋出，將器械取出，術后包扎即可。此種方式有利于創面愈合，疼痛較輕，但手術出血量較多，手術時間較長。

5包莖預防

在新生兒期，陰莖頭、包皮基本處于融合狀態，此時包皮僅為狹窄開口，對整個陰莖頭進行包繞，無法伸縮。伴隨醫學技術發展，對小兒包莖的預防成為重要研究內容。對于小兒包莖予以早期干預，可以實施包莖健康教育，并配合開展簡易手法，對包皮口進行擴張，并使包皮口內外保持清潔狀態，對包莖愈合有促進作用，避免陰莖頭包皮炎出現，同時也有效避免尿路感染現象的出現，降低手術使用率，避免瘢痕形成。另外，預防包莖可以從新生兒開始，讓家屬進行包皮的牽拉與翻轉處理，可以取得良好效果。

參考文獻

[1]李金濤，崔應東，楊超，等.一次性使用包皮擴張器治療小兒包莖的臨床療效觀察[J].中國性科學，2021，30（12）：23-26.

[2]陳少娟，陳櫻涵，歐陽莉，等.莫米松乳膏治療小兒包莖的手法技巧及其護理指導[J].中國性科學，2020，29（1）：41-44.