急性一氧化碳中毒遲發性腦病治療相關研究進展

摘要：急性一氧化碳中毒（ACMP）是常見的中毒性疾病，可導致腦、心、肺、腎等多器官損傷，其中急性一氧化碳中毒遲發性腦病（DEACMP）是最常見、最嚴重的并發癥。急性一氧化碳中毒遲發性腦病（DEACMP）發病機制復雜，目前在基因、分子、細胞及解剖上都有相關研究，但仍不明確。針對急性一氧化碳中毒遲發性腦病（DEACMP）的治療，目前主要以高壓氧治療為主，輔以藥物、康復等治療，改善患者預后。本文主要以急性一氧化碳中毒性遲發性腦病（DEACMP）治療相關研究進展為主進行綜述。

關鍵詞：急性一氧化碳中毒遲發性腦病;發病機制;治療

在生產生活中，凡含碳燃燒不完全時，均可產生一氧化碳（CO）氣體。CO中毒主要引起組織缺氧，CO經呼吸道進入人體后，立即與血液中血紅蛋白（Hb）結合，形成穩定的HbCO。HbCO無攜氧能力，CO與Hb的親和力比氧與Hb親和力大200～300倍，而HbCO一旦形成，其解離又比氧合Hb（HbO2）慢3600倍，且還抑制HbO2的解離，阻礙氧的釋放和傳遞，導致低氧血癥，引起組織缺氧，從而引起嗜睡、昏迷、煩躁、頭暈頭痛、嘔吐、視物不清、感覺遲鈍、心悸、呼吸困難等一系列中毒癥狀。

急性一氧化碳中毒性遲發性腦病（DEACMP）是指，急性一氧化碳中毒患者神志清醒后經過約2～60 d的一段“假愈期”后，發生以癡呆、精神癥狀和椎體外系異常為主的神經系統疾病[1]。急性一氧化碳中毒遲發性腦病（DEACMP）發病機制復雜，目前尚不明確。其治療主要在高壓氧治療的基礎上輔以藥物、康復的治療，促進恢復，改善預后。

1發病機制

急性一氧化碳中毒遲發性腦病（DEACMP）是由于CO與胞內血紅蛋白競爭性結合，造成組織缺血缺氧、再灌注-氧合損傷、氧化應激損傷、免疫級聯反應、神經遞質紊亂、線粒體功能紊亂、神經營養微環境變化、細胞凋亡壞死，由此引發的一種遲發性腦病[2]。DEACMP發病機制的復雜性為臨床診治帶來了巨大的困擾，其“假愈期”不能簡單通過某一種機制來闡述[3]。

1.1 缺氧及微血栓學說

氧和血紅蛋白的結合過程當中，不會受到碳氧血紅蛋白的影響，并且它還能夠抑制氧的解離，進而誘發低氧血癥。一氧化碳和細胞色素氧化酶中的二價鐵相互結合后，會抑制氧化酶的活性，從而影響細胞的呼吸以及氧化過程，使得氧氣的利用產生阻礙。此外，缺氧還會導致血管痙攣，進而導致血管內皮發生壞死及變性，誘發血小板聚集，形成微血栓，進而形成水腫，或者壞死。

1.2 自身免疫學說

免疫反應的過程當中，會引發脂質過氧化，使得大量的自由基發生髓鞘堿性蛋白發生變性，活化血漿過氧化物酶，造成巨噬細胞出現浸潤， 血小板的聚集以及中性粒細胞的聚集，使患者的腦組織受到損傷。

1.3 細胞凋亡學說

一氧化碳中毒造成嚴重損傷之后，腦細胞會受到較大影響，造成壞死，并且表現為組織損傷以及炎性反應，中毒后遲發性腦病也會在此時出現。

2相關危險因素

2.1 年齡

臨床研究表明，年齡的發生遲發性腦病的高危險因素，并且年齡增大，患者的發病率也會升高，兩者呈現正相關性，且預后效果也會隨之變差。研究表明，這是因為老年患者血管內環境較年輕人差，身體的耐受缺氧的能力大大降低，大腦在長期腦動脈硬化導致慢性缺氧基礎上，只要附加相關的激發因素，那么便會轉化成為急性一氧化碳中毒遲發性腦病，嚴重影響患者的腦部神經和組織。

2.2 既往史

患者如果長期吸煙、飲酒，那么發生急性一氧化碳中毒遲發性腦病的概率更高。研究表明，煙酒可以引起機體各組織的氧化損傷，尤其是煙當中，含有大量的有害物質，比如尼古丁，能夠直接對血管內皮細胞產生損傷，破壞機體內環境穩態，大腦耐受缺氧或其他物質損傷的能力下降。此外，飲酒后，機體對缺氧的耐受性減弱，更易損傷腦內神經元，從而使該類患者更易發生急性一氧化碳中毒遲發性腦病。

3高壓氧治療

高壓氧被認為是DEACMP治療的重要方法，患者進行高壓氧治療，利用高壓氧艙將壓力科學的利用，能夠快速的促進機體組織、血液的氧含量提高，增加氧氣的儲備[4]。高壓氧治療明顯縮短一氧化碳排除的半衰期，常壓下吸入100%氧氣，排除半衰期約80 min，在3.0ATA的HBO下，僅為23 min[5]。HBO治療加速血紅蛋白的解離，促進一氧化碳清除，恢復血紅蛋白的攜氧能力，增加血氧含量及氧在肺腦中的彌散[6]。大量研究均證實了高壓氧治療對DEACMP的有效性。

重癥一氧化碳中毒患者即使復蘇后早期高壓氧治療預后仍較差，高壓氧治療需做好充分風險告知及艙內急救準備，治療壓力建議選用2.0～2.5ATA，生命體征不平穩的患者暫緩進艙治療[7]。齊玲等[8]研究3種不同的首次高壓氧治療壓力，在急性一氧化碳中毒中的療效觀察中，表明與2.3 ATA、2.5ATA相比2.8ATA的首次治療壓力能有效縮短促醒時間，減少ADEACMP的發生，減少死亡率，提高治愈率，且其壓力是安全可行的。但秦朝霞等[9]在不同壓力高壓氧對中毒一氧化碳中的患者的療效觀察中發現，重度一氧化碳中毒伴有合并癥的患者，采用壓力為2.0ATA高壓氧聯合藥物治療，可明顯降低高壓氧治療并發癥，有利于患者恢復。大量研究證實，高壓氧治療ACMP及DEACMP的療效。

4藥物治療

4.1 糖皮質激素

糖皮質激素藥物能通過免疫抑制功能、調節神經生理作用、減少受損脊髓中脂質過氧化物含量及抑制氨基酸毒性等多個途徑保護腦損傷，達到治療DEACMP的效果[10]。臨床中常選用地塞米松和甲潑尼龍，朱江等[11]研究證實在DEACMP中甲潑尼龍較地塞米松療效顯著，副作用小，使用安全。而在呂信彭等[12]研究表明，地塞米松及甲潑尼龍均可有效預防性治療DEACMP，但地塞米松治療效果明顯優于甲潑尼龍。一方面，地塞米松可持久抑制免疫反應，減少脫髓鞘病變發生;另一方面，在無不良反應的前提下，血清中地塞米松的藥物濃度相對較高，作用效果相較更強。希望后續能有更多這方面的研究證實二者的療效，為臨床治療提供參考。

4.2 依達拉奉

依達拉奉是一種常見的氧自由基清除劑，由于其分子量小，所以容易穿過血腦屏障，和腦中具有毒性的羥自由基結合，減少腦內游離的羥自由基濃度。同時，依達拉奉還可以抑制體內脂質的過氧化，有效保護腦細胞。大量研究[13～15]證實了依達拉奉在DEACMP治療中的有效性。

4.3 奧拉西坦

奧拉西坦是一種改善腦代謝的藥物，其作用機制是透過血-腦屏障，加速磷酰膽堿和磷酰乙醇胺的合成，促進腦內乙酰膽堿的轉運，可抑制腦磷脂分解，激活腺苷酸激活酶，提高三磷酸腺苷的轉化。同時可直接作用于大腦皮質，但無中樞興奮作用[16]。多項研究[17～18]均證實，奧拉西坦能夠促進DEACMP患者神經功能恢復，能夠明顯改善患者的預后，提高其生活質量，具有較高的臨床應用價值。

4.4 丁苯酞

丁苯酞是一種人工合成的消旋-3-正丁基苯酞，可選擇性的抑制花生四烯酸以及其代謝產物，改善微循環，解痙，預防微小血栓的形成，從而對腦部細胞進行保護。其次，丁苯酞還可以緩解再次灌注引發的線粒體腫脹，促進細胞能量代謝，有效避免腦細胞進行性凋亡，從而進一步保護腦組織。另外，丁苯酞還可以調節不同腦區的信號通路系統，增加腦部血流量拯救缺血半暗帶神經細胞，改善具有記憶功能分布的神經干細胞，對患者的記憶障礙可以進行換緩解或可逆轉。

5康復治療

有研究證實，在高壓氧、藥物的基礎上聯合運用針刺穴位（涌泉穴、大椎穴、神門穴、太沖穴、合谷穴、十宣穴）、手法按摩相應穴位、肢體功能訓練等能有效改善DEACMP患者的癥狀，促進認知功能的提高，對預后改善具有積極意義。臨床中，常在高壓氧及藥物治療的基礎上輔以認知功能康復鍛煉，促進恢復，改善患者預后。

6小結

DEACMP發病機制尚不明確，治療也缺乏特效藥物。治療上應在高壓氧的基礎上輔以藥物、康復治療等方法促進恢復、改善患者預后。希望后續能有更多研究致力于DEACMP的有效治療上，為臨床提供參考，同時也能提供患者生存率，改善預后。臨床實際治療中，應結合患者病情進行綜合性分析和治療。

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