合并心臟病老年患者行非心臟手術(shù)的麻醉策略

摘要：目的" 分析合并心臟疾病的老年患者行非心臟手術(shù)的麻醉管理策略，為相關(guān)人員的研究及工作提供參考依據(jù)。方法" 選取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心臟疾病的老年患者為研究對(duì)象，患者擬在全麻下行非心臟手術(shù)。在對(duì)患者開(kāi)展手術(shù)前，麻醉醫(yī)師需要結(jié)合患者自身的病情特點(diǎn)，為其制定針對(duì)性麻醉方案和手術(shù)方案，降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率。結(jié)果" 所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)22例，其中氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯12例、靜吸復(fù)合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例為硬膜外麻醉、14例為靜吸復(fù)合麻醉;12例患者發(fā)生中樞神經(jīng)功能障礙;術(shù)后3 d內(nèi)死亡2例。結(jié)論" 針對(duì)心臟病老年患者，在其接受非心臟手術(shù)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)深入了解患者基線資料，確定選擇患者最終的麻醉方案，盡可能降低麻醉操作對(duì)于患者機(jī)體造成的不良影響。

關(guān)鍵詞：老年患者;心臟病;非心臟手術(shù);麻醉策略

現(xiàn)階段，我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，合并心臟病老年患者接受非心臟手術(shù)的人數(shù)表現(xiàn)出了逐年上漲的勢(shì)態(tài)。相較于無(wú)心臟病老年人而言，同時(shí)合并心臟病的老年患者圍手術(shù)期，麻醉處理難度更大，臨床醫(yī)師必須重視這類(lèi)患者的圍術(shù)期處理。文獻(xiàn)表明[1]，同時(shí)存在心血管疾病的老年患者生理功能更差，加上手術(shù)后早期疼痛誘導(dǎo)作用，會(huì)導(dǎo)致患者圍麻醉期發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度增加，對(duì)患者的機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生相當(dāng)嚴(yán)重不良影響，這也是引發(fā)患者手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的高危因素?；诖?，本研究探討了老年心臟患者者實(shí)行非心臟手術(shù)的麻醉策略。

1資料和方法

1.1 基線資料

選取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心臟疾病的老年患者為研究對(duì)象，患者需接受非心臟手術(shù)，其中男105例、女91例，年齡62～75歲、平均（69.29±1.27）歲，NYHAII級(jí)97例、III級(jí)80例、IV級(jí)19例。心臟疾病種類(lèi)：心力衰竭、房顫、心肌缺血、心絞痛等。受試者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，并簽署了知情同意書(shū)。相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)治療前，若發(fā)現(xiàn)患者存在高發(fā)性早搏，為了提升患者心肌供氧量，可給予患者抗心律失常治療，如利多卡因、β受體阻滯劑等;如果患者存在心肌缺血，應(yīng)予以靜脈滴注極化液，治療1周;針對(duì)重度心肌缺血患者，需給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療;如果患者存在低血壓或高血壓，術(shù)前一定要將血壓控制在正常范圍內(nèi)，以免血壓大幅度波動(dòng)影響麻醉及手術(shù)效果;若患者存在房顫，需給予藥物控制房顫癥狀，改善冠狀動(dòng)脈血流;若患者同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯，要對(duì)其進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，并觀察不良反應(yīng)，同時(shí)給予積極處理?；颊呓邮苁中g(shù)前禁飲6 h、禁食8 h。于患者手術(shù)正式開(kāi)始前半小時(shí)，針對(duì)無(wú)絕對(duì)禁忌癥者肌肉注射0.5 mg阿托品，觀察患者生命體征情況，開(kāi)展麻醉誘導(dǎo)之前，輸注5 ml/kg的乳酸林格氏液。

1.2.2 具體的麻醉方案

（1）連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合氣管插管全麻，具體方案為連續(xù)性硬膜外導(dǎo)管插管穿刺點(diǎn)，擇取患者的棘突間隙為穿刺點(diǎn)。麻醉師首先對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，在該位置注入1%的利多卡因注射液5 mg。硬膜外麻醉：給予0.25%羅哌卡因10 ml，1次/h;為患者靜脈注射芬太尼0.2 mg、咪達(dá)唑侖2 mg。當(dāng)患者表現(xiàn)出麻醉狀態(tài)、意識(shí)模糊后，麻醉師為其靜脈注射0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨;給予患者持續(xù)性吸氧，靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg。

（2）靜吸復(fù)合麻醉：靜脈誘導(dǎo)麻醉藥物分別為0.08 mg/kg維庫(kù)溴銨、0.2 mg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、10 mg地塞米松以及0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖氣管插管。在對(duì)受試者實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)吸入七氟烷，追加性應(yīng)用芬太尼以及維庫(kù)溴銨，用以維持麻醉。

（3）低位硬膜外麻醉：給予2%利多卡因3 ml，麻醉成功之后于5 min之內(nèi)為患者靜推1.5%利多卡因8 ml，之后每隔30 min追加5 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

分析所有患者麻醉處理結(jié)果。術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)估：采用躁動(dòng)一鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）評(píng)估患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，評(píng)分范圍為﹣5～+4分;0分為清醒且平靜，分值越低，則鎮(zhèn)靜程度越深。對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分。認(rèn)知功能該評(píng)估：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知功能（0～30分），患者認(rèn)知功能越好，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3d評(píng)分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 麻醉處理結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)22例，其中氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯12例、靜吸復(fù)合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例為硬膜外麻醉、14例為靜吸復(fù)合麻醉;12例患者發(fā)生中樞神經(jīng)功能障礙;術(shù)后3 d內(nèi)死亡2例。

2.2 術(shù)前術(shù)中鎮(zhèn)靜比較

氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)中RASS評(píng)分顯著低于硬膜外麻醉者（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前術(shù)后認(rèn)知能力比較

氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)中MoCA評(píng)分顯著高于硬膜外麻醉者（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

麻醉師有必要選擇科學(xué)方式積極維護(hù)老年心臟病患者的循環(huán)功能穩(wěn)定度，積極維持心肌氧平衡。這也是做好老年心臟病患者非心臟手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵所在。有文獻(xiàn)表明，患者在接受泌尿外科以及骨科手術(shù)時(shí)，往往需要應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉[4]。這種麻醉方法實(shí)施之后，患者高血壓發(fā)生率較低。局部麻醉藥物經(jīng)多次少量注入到患者的硬膜外腔之中，術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)保留鎮(zhèn)痛。麻醉師通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展此項(xiàng)麻醉干預(yù)，能夠全面降低患者手術(shù)后出現(xiàn)肺臟心臟并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)接受非心臟手術(shù)治療疾病的老年心臟病患者來(lái)講，在圍術(shù)期內(nèi)為其應(yīng)用鈣通道阻滯劑以及β受體阻滯劑完成輔助治療，能夠取得比較滿意的后期效果。心絞痛以及冠心病患者一定要應(yīng)用硝酸甘油實(shí)施治療，若患者對(duì)硝酸甘油治療敏感性不高，可以為其使用地爾硫卓片解決這個(gè)問(wèn)題。從患者的輸液輸血方面來(lái)看，麻醉師應(yīng)當(dāng)結(jié)合老年心臟病患者血壓值、心跳情況。動(dòng)態(tài)性調(diào)節(jié)輸液輸血速度以及具體量。如果患者麻醉較淺，將會(huì)很難控制心動(dòng)過(guò)速[5]。對(duì)此，需要加深麻醉處理，具體可以應(yīng)用劑量比較低的艾司洛爾注射液用以控制患者心率。針對(duì)于年齡達(dá)到85歲以上且機(jī)體內(nèi)器官功能退化嚴(yán)重的老年患者，麻醉師在為其實(shí)施麻醉給藥過(guò)程之中，要特別注意具體的用藥劑量，以免麻醉藥損傷這些高齡心臟病患者的器官功能[6]。

從老年房顫患者接受非在心臟手術(shù)麻醉情況來(lái)看，主要為[7]：房顫患者的竇房結(jié)失去原有功能，這些患者存在心臟舒張功能下降的情況，加上患者合并房顫疾病，如果麻醉處理不慎極有可能發(fā)展為充血性心力衰竭。即便房顫患者的血流動(dòng)力學(xué)不存在顯著異常，也一定要對(duì)患者開(kāi)展積極治療。在對(duì)老年房顫患者開(kāi)展非在心臟手術(shù)之前，必須糾正患者酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥、堿中毒等等機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常的狀況。如果患者同時(shí)使用利尿劑，工作人員則要注意預(yù)防患者出現(xiàn)低鎂血癥和低鉀血癥。在對(duì)患者開(kāi)展手術(shù)治療疾病過(guò)程中，要有效維持循環(huán)系統(tǒng)以及心室率穩(wěn)定性。老年房顫患者針對(duì)椎管內(nèi)血管擴(kuò)張敏感性強(qiáng)，這些患者更容易接受硬膜外阻滯，主要原因在于此類(lèi)麻醉的交感神經(jīng)阻滯比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為溫和。如果患者需要全麻，麻醉師一定要控制好患者的麻醉深度。建議這些對(duì)這些患者使用阿片類(lèi)藥物，以避免因?qū)嵤┪肼樽硎够颊叩男姆渴ナ湛s效用。

張曉輝[8]研究指出，針對(duì)老年心臟病患者開(kāi)展非心臟手術(shù)麻醉，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作意義重大。臨床醫(yī)師在對(duì)老年心臟病患者實(shí)施麻醉工作之前，應(yīng)綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)，有效保護(hù)其心臟。對(duì)老年心臟病非心臟手術(shù)治療患者來(lái)講，在對(duì)其實(shí)施麻醉時(shí)，關(guān)鍵點(diǎn)在于通過(guò)有效方式確保患者術(shù)中心肌供氧平衡。本研究中，所有患者順利完成手術(shù)，同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，氣管插管全麻+連續(xù)硬膜外阻滯和靜吸復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)靜程度更佳，但是術(shù)后認(rèn)知損害相對(duì)明顯，需根據(jù)患者個(gè)體特征，綜合評(píng)估，合理選擇麻醉方式。

綜上所述，針對(duì)心臟病老年患者，在其接受非心臟手術(shù)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)深入了解患者基線資料，確定選擇患者最終的麻醉方案，盡可能降低麻醉操作對(duì)患者機(jī)體造成的不良影響。

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