四例肝細胞腺瘤影像學和病理特征分析

郭敬強，張坤，林巧妹，涂朝勇，邵初曉，朱錦德

（麗水市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是肝臟較少見的一種良性腫瘤，與口服激素類藥物、糖原累積病等相關，具有一定惡變傾向[1-2]。HCA無特異性臨床表現，部分患者因腫瘤破裂出血伴有腹痛癥狀就診，HCA術前確診困難，需病理診斷明確診斷。近年來麗水市中心醫院肝膽胰外科收治4 例肝臟HCA患者，現筆者分析4例HCA臨床資料，并復習相關文獻，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2016 年1 月至2021 年12 月經病理證實的肝細胞腺瘤4 例，其中男3 例，女1 例，年齡齡22～55歲，平均（43.6±14.9）歲，均為體檢發現肝臟占位入院，無明顯臨床癥狀。3例患者既往體健，1例長期嗜酒，合并糖尿病史，均無肝炎病史。實驗室檢查：4例肝功能及甲胎蛋白、糖原抗原、癌胚抗原腫瘤標志物均正常。

1.2 影像學檢查

4例均行肝臟平掃加增強MRI，2例同時行超聲造影檢查。MRI檢查：采用Philips公司生產的INGENIA 3.0 T，常規矢狀位、冠狀位、軸位平掃。矢狀位：T1WI TR 500 ms，TE 15 ms，層厚3 mm，掃描時間93 s；PDWI-SPIR TR 2 202 ms，TE 30 ms，層厚3 mm，掃描時間128 s。冠狀位：PDWI-SPAIR TR 2 600 ms，TE 33 ms，層厚3 mm，掃描時間99 s。橫軸位：PDW-SPAIR TR 2 817 ms，TE 30 ms，層厚 3 mm，掃描時間85 s。增強掃描在注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行動脈期掃描，55～65 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

超聲造影采用GR公司logic E9進行掃描，造影在注射用六氟化硫后10～20 s行動脈期掃描，30～45 s行門靜脈期掃描，120～140 s后行延遲期掃描。

1.3 影像分析和病理觀察

由兩名影像學主任醫師分開單獨閱片，記錄各自觀察結果，如意見不一致，則通過討論達成一致意見。觀察病灶位置、數目、大小、界限、信號、背景肝組織情況、病灶出血、鈣化、脂肪變等。病理切片由10年工作經驗的病理科醫師共同閱片。

2 結果

2.1 肝細胞腺瘤影像學特點

4例中單發腫瘤3例（圖1），多發腫瘤1例（圖2）。3例位于肝右葉，1例位于肝左、右葉交界處。腫瘤呈橢圓形3 例，類圓形1 例，2 例腫瘤見假包膜。平掃在T1WI呈低信號2例，等信號1例，稍高信號1例。T2WI呈高信號1例，稍高信號2例，高低混雜信號1例。彌散加權像稍高信號4 例。動脈期腫瘤顯著強化4例，門脈期腫瘤信號高于周圍正常肝臟3例，低于周圍正常肝臟組織1例（圖3），延遲期腫瘤信號高于周圍正常肝臟3例，低于周圍正常肝臟組織1例（圖3）。1例灰階超聲呈現低回聲、1例灰階超聲呈現回聲不均，周邊見低回聲暈。彩色多普勒血流顯像顯示病灶周邊及內部見血流信號。超聲造影顯示病灶病灶動脈期12 s開始增強，早于肝臟實質，動脈期呈整體均勻高增強，門脈期消退為等增強，延遲期為低增強（圖4）。詳見表1。

圖1 肝細胞腺瘤（單結節型）MRI平掃和增強檢查

圖2 肝細胞腺瘤（多結節型）MRI平掃和增強檢查

圖3 肝細胞腺瘤（單結節型）MRI平掃和增強檢查

圖4 肝細胞腺瘤（單結節型）常規超聲和超聲造影檢查

2.2 肝細胞腺瘤治療和病理

4 例均行手術治療，其中腹腔鏡手術3 例，1 例中轉開腹手術。大體標本顯示腫瘤光整，呈橢圓形或類圓形，切面灰白色或紅棕色，見包膜，與正常肝臟組織分界清晰，質地中等（圖5）。鏡下腫瘤呈結節狀，由細胞形態溫和的肝細胞排列成，無正常匯管區存在，伴顯著脂肪變性，無明顯異型性，間質內可見少量淋巴細胞浸潤。免疫組化結果：Hep（+），GPC3（-），CD34示微血管增生。詳見表1。

表1 4例肝腺瘤影像學和病理學特征

圖5 肝細胞腺瘤大體標本和病理檢查

4例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～21個月，無復發和轉移征象。

3 討論

1958年Edmondson將不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤定義為肝細胞腺瘤[1]。目前病因不明，可能與服用激素類藥物（如避孕藥、雄性激素等）、嗜酒、肥胖、糖尿病、遺傳等因素相關[2]。發病人群以青中年多見，我國HCA患者中男性占到2/3以上，以超重或肥胖中年男性為主，國外則以女性多見[3]。臨床癥狀無明顯特異性，多數患者在體檢中意外發現。腫瘤較大時，可出現壓迫周圍臟器或腫瘤壞死癥狀，表現為腹部觸及腫塊、腹痛、發熱或消化道癥狀。約1/3 的患者因腫瘤自發性破裂出血就診。CA199、AFP等腫瘤指標一般在正常范圍，常不伴隨肝炎。本組研究對象3例男性，1例女性，1例超重，1例肥胖，1例長期嗜酒合并糖尿病，均意外發現，無特異性臨床癥狀，CA199、AFP、CEA等腫瘤指標正常，與相關文獻報道一致[4]。

肝細胞腺瘤是具高度異質性的良性腫瘤，具有獨特的組織學形態。大體形態多為單發腫瘤，呈橢圓形或類圓形，光整無分葉，質中等，與正常肝組織界限清，見包膜或假包膜，切面呈紅棕色或灰白色。鏡下見由分化較好肝細胞和少量Kupffer細胞組成，排列成板狀或條索狀，不含有膽管。病灶血管增生明顯，可伴有出血或壞死，可見有淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞浸潤。分化較好肝細胞，體積稍大，染色淡，細胞核圓形，缺乏核分裂項，細胞內可伴有糖原累積或脂肪變性。免疫組化染色顯示CD34陽性，肝癌特異性GPC3陰性[5-6]。

肝細胞腺瘤無典型臨床表現和特異性腫瘤指標，部分學者認為術前影像學檢查具體一定價值。基于表型特點和基因檢測結果，肝細胞腺瘤分為肝細胞核因子1a失活型、β-連環蛋白激活型、炎性反應型和未分型，不同類型影像學表現差異較大[7]。本組1例肝細胞腺瘤在灰階超聲圖像上呈低回聲，1例在灰階超聲聲像圖呈回聲不均，可因病灶內脂肪含量不同或纖維化導致，與陳凱玲等[8]的研究結果一致。彩色多普勒血流顯像顯示病灶周邊及內部見血流信號，與相關報道一致[9]。超聲造影動脈期表現為快速增強，且增強時間均早于肝實質，門脈期和延遲期表現為持續增強，可能與肝細胞腺瘤以動脈供血為主，富含血竇，門靜脈供血受限有關。4例研究對象T1WI信號不均勻，T2WI以稍高信號為主，與腫瘤內脂肪變性、壞死和出血有關[10]。4例研究對象動脈期均明顯強化，3例研究對象在門脈期及延遲期表現為持續增強，1例研究對象表現為減退，可能因為不同病灶內脂肪含量、炎細胞浸潤程度及血竇擴張程度不一，導致部分病灶于門脈期或延遲期減退[11-12]。肝細胞腺瘤灰階超聲圖像上呈低回聲，病灶內部、周邊見血供，超聲造影動脈期快速均勻增強，門脈期、延遲期可為持續增強或減退；磁共振上T1WI呈等或稍高信號，T2WI高信號為主，彌散加權像高信號多見，動脈期快速均勻增強，門脈期、延遲期可為持續增強或減退。

肝細胞腺瘤伴出血和惡變風險，相關文獻報道30%肝細胞腺瘤可合并出血，惡變率5%，男性患者惡變率高于女性10倍，多數學者建議積極手術治療。2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南建議，明確診斷肝細胞腺瘤的男性患者，無論腫瘤大小均手術治療；存在手術禁忌證，可采用介入栓塞、射頻消融等治療。女性患者，建議改變生活方式，半年后復查肝臟MRI，＜5 cm的穩定性病變，或可縮小的病變，繼續隨訪觀察；＞5 cm的病變或明顯增大的病變，建議手術切除。肝細胞腺瘤手術效果佳，本研究對象4例患者均行手術切除，且達到根治性R0切除術，目前門診隨訪觀察，無復發和轉移征像。

綜上，肝細胞腺瘤缺乏特異性臨床表現和特征性影像學征像，術前穿刺活檢存在局限性，難以明確診斷。如病情允許，應積極手術治療。