膽管下段癌同時性合并胃癌一例

潘德標，樊曉鵬，葉冠雄

（麗水市人民醫院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323020）

多原發癌（multiple primary cancers，MPCs）也稱重復癌或多中心癌，指同時或先后發生于患者同一或不同器官的2種或2種以上經組織病理學證實的原發性惡性腫瘤[1]。一般認為，兩個腫瘤間隔時間＜6個月為同時性多原發癌，＞6個月為異時性多原發癌。患者同一次就診時發現兩種癌癥的情況較為罕見，定義為即時性雙原發癌[2]。現對麗水市人民醫院收治的一例即時性雙原發癌診治過程進行分析，希望對今后的臨床工作有一定的參考作用。

病例

患者男性，73歲，主因“黃疸20余天”于2020年8 月12 日收住我院肝膽外科。發病以來患者食欲下降，皮膚眼白發黃。查體：全身皮膚及鞏膜黃染，伴瘙癢，無其他陽性體征。實驗室檢查：尿液分析：膽紅素1+；血生化提示谷丙轉氨酶63 U/L，堿性磷酸酶217 U/L，谷氨酰轉肽酶24 U/L，總膽汁酸 398.6 μmol/L，總膽紅素109.3 μmol/L，直接膽紅素85.5 μmol/L；血常規、糞便常規、消化道腫瘤標志物正常范圍。上腹部增強MRI（見圖1）：膽總管胰腺段管壁不規則增厚伴低位膽道梗阻（肝內外膽管擴張、膽囊增大），考慮膽管癌可能性大。擬完善術前檢查及準備后限期行胰十二指腸切除術。

圖1 MRI所見（紅色箭頭所指為病灶）

2020年8月14日患者突然出現大量嘔血伴解黑便，診斷消化道出血、失血性休克。經保守治療后患者消化道出血停止，生命體征平穩。胃鏡檢查提示上部小彎近后壁連及賁門局部可見潰瘍形成，表覆白苔，局部可見血管頭裸露，未見明顯活動性出血，局部活檢送病理。胃癌首先考慮（見圖2）。8月18 日患者再次出現消化道大出血，保守治療無效，急診行全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合+膽囊切除+膽總管切開T管引流術。

圖2 胃鏡所見（綠色箭頭所指為病灶）

術后恢復順利。術后病理（見圖3）：（1）胃體小彎側潰瘍型（瘤體大小3.0 cm×1.8 cm×1.2 cm）中-低分化腺癌，局灶黏液腺癌，浸潤至漿膜下，可見脈管瘤栓及神經侵犯；（2）（胃小彎）29顆、（胃大彎）3顆淋巴結均未見癌轉移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CAM5.2（+）、CerbB-2（0）、p53（-）、E-Cadherin（+）、CgA（-）、Syn（-）、CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+，內見瘤栓）、Ki-67（約60%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。

圖3 胃癌病理（HE，×100）

3周后進行化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復1次，化療5個周期。復查腹部CT提示膽總管下段腫瘤較前縮小（見圖4）。

圖4 CT所見（紅色箭頭所指為病灶）

2021年3月28日全身麻醉下行胰十二指腸切除術。具體術式：在原腸腸吻合口近端及遠端用切割關閉器離斷腸管（見圖5），將原腸腸吻合口連同胰十二指腸切除標本一起移除，將遠端空腸上提做胰腸、膽腸吻合，膽腸吻合口下方25 cm空腸與近段腸管做端側吻合（見圖6）。

圖5 沿紅色標注線離斷腸管

圖6 胰十二指腸切除術消化道重建示意圖

術后恢復順利。術后病理（見圖7）：（1）膽管低-中分化癌伴多量微鈣化，病變大小1.6 cm×1.0 cm，侵犯神經，未見明確脈管侵犯；（2）胰腺周圍3顆（第8）淋巴結未見癌轉移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CD-2（部分+）、SATB2（-）、Ki-67（約5%+）、D34（血管+）、D2-40（淋巴管+）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CerbB-2（0）、K19（+）、B-catenin（胞膜胞漿+）。

圖7 膽管癌病理（HE，×100）

3周后原方案化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復1次，化療6個周期。

患者目前仍無瘤生存。

討論

MPCs發病率國內外報道不一，但均以消化道來源最高，國內報道其發病率約占惡性腫瘤的0.84%～1.31%[3]。有研究報道，胃癌合并即時性雙原發癌占同期胃癌病例的1.7%，尤其在老年患者、分化好的早期胃癌患者中更常見[2]。MPCs的診斷一般采用1932年Warren等[4]提出的3條診斷標準，1979年劉復生等[5]進一步補充強調了每一腫瘤須不相連且具備獨自的轉移途徑和形態學及病理學特征。高齡、男性、嗜好煙酒、有腫瘤家族史以及曾接受過放化療的患者是高危發病人群[6]。

本例患者因梗阻性黃疸入院，無上腹部疼痛病史，CT、MRI檢查未見胃壁增厚等表現，非常容易漏診。如果患者術前未出現消化道大出血表現，那么術前術中都不會發現胃惡性腫瘤，待術后出現消化道出血表現將會使診斷和處理非常困難，因為術后出血首先考慮的是手術并發癥的出血。所幸該患者術前明確胃惡性腫瘤的診斷，但診治過程中仍面臨了較多疑難之處。（1）診斷困難：胃惡性腫瘤胃鏡活檢病理檢查已明確，本例膽總管下段占位為偏心性，需考慮胃惡性腫瘤淋巴結轉移壓迫膽總管下段可能。因患者術前檢查準備期間出現消化道大出血，未能完善十二指腸鏡及膽總管毛刷等檢查，第一次急癥手術時患者情況不允許行膽總管下段占位活檢，故一直缺乏膽總管下段腫瘤病理診斷。筆者團隊考慮，患者術前CT檢查提示局部淋巴結腫大不明顯，結合術中探查所見及術后病理提示胃周淋巴結均未見癌轉移，故膽總管下段占位仍首先考慮原發性腫瘤，需爭取根治性手術切除，最后也得到術后病理的支持。（2）手術策略選擇困難：是否同期行胰十二指腸切除+全胃切除術？同期手術技術難度大，創傷大，吻合口多，手術風險增加。本例患者經歷兩次消化道大出血，第一次經保守治療后出血停止，第二次再出現大出血，經保守治療無效，需急診手術治療，此時患者生命體征不穩定，同時大量出血后患者存在貧血、低蛋白血癥等情況，術后吻合口漏的風險明顯增加，因此決定行分期手術。（3）梗阻性黃疸處理方 式的選擇：全胃切除術后再行PTCD或ERCP引流減黃？筆者團隊考慮，患者因梗阻性黃疸入院，持續黃疸影響肝功能，導致凝血功能障礙，將增加手術并發癥風險，所以決定術中急診處理，同時也避免了術后再行減黃操作給患者帶來的創傷和治療費用。本著急診手術盡量簡單的原則，筆者團隊選擇行膽囊切除+膽總管切開T管引流術，所幸膽汁外引流7個月患者一直未出現電解質紊亂等情況。膽道腫瘤患者若長時間膽管外引流可能會造成竇道的腫瘤播散，所以如果患者病情允許，膽總管與十二指腸做側側吻合行膽汁內引流會是很好的選擇。（4）化療方案的選擇：患者第一次手術后病情恢復順利，但考慮短期內組織水腫嚴重，再次手術技術難度大，手術風險高，需 適當延期后再手術。等待手術期間需選擇化療方案控制膽總管下段癌腫，但如何制定方案、如何選擇化療藥物、化療時間怎么把握都沒有可以參考之處。筆者團隊嘗試采用替吉奧+白蛋白紫杉醇方案化療以期兼顧胃及膽總管兩處腫瘤。化療期間定期復查腹部CT，膽總管下段占位逐漸縮小提示此化療方案有效，故胰十二指腸切除術后予以原方案輔助化療。

經過對本病例的診治，應充分認識到MPCs的潛在可能性。對診斷上存在疑問，或出現一種疾病不能完全解釋的臨床表現及輔助檢查所見時，特別需要完善相關檢查[7]。本病例術前出現消化道出血按診治疾病“一元論”的原則首先考慮膽總管腫瘤引起，所幸完善胃鏡檢查明確合并胃惡性腫瘤。MPCs

治療上應個體化綜合考慮，爭取根治性手術切除，需避免因手術復雜而放棄手術機會。MPCs不同于腫瘤遠處轉移，只要準確診斷及評估、合理設計治療方案、全程科學管理、密切關注病情變化，根治性手術能使患者獲得良好的治療效果。