子宮B-Lynch和宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇在前置胎盤產后出血中的應用效果

郭芳，李萬珍

(1.成都市第六人民醫院婦產科，四川 成都 610051；2.成都市第五人民醫院婦產科，四川 成都 611130)

前置胎盤是的妊娠并發癥之一，發病率為0.24%～1.57%，且隨著國家政策的改變和社會發展，發病率在逐年上升[1]。前置胎盤會增加產后出血風險，起病急、進展快、出血量多，且難以控制[2]。大多數前置胎盤孕婦適合剖宮產，但由于胎盤位置較低，剝離后子宮不易收縮，血竇難閉合，易出現難以控制的產后出血[3]。產后出血會增加臨床治療難度，對母嬰預后造成嚴重影響，因此選取快速有效的止血方式十分重要。卡前列素氨丁三醇具有促進子宮收縮、血管及血竇關閉的作用，可有效控制產后出血[4]。若同時縫合子宮、結扎動脈及宮腔填塞，可共同發揮止血作用。本研究旨在探究子宮B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇在前置胎盤產后出血中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月成都市第六人民醫院及成都市第五人民醫院收治的118例前置胎盤患者為研究對象，按照治療方式不同分為觀察組(n=60)和對照組(n=58)。本研究經院倫理委員審核批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。 納入標準：(1)單胎足月妊娠，妊娠前最后一次檢查結果為前置胎盤，并在術中證實者；(2)出血速率大于5 000 mL/h，經過保守治療止血效果不佳者；(3)子宮收縮乏力產后出血者；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)合并臟器及凝血功能異常者；(2)對本研究所用藥物過敏或過敏體質者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予子宮按摩+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療，胎兒娩出后，深部肌肉注射卡前列素氨丁三醇250 μg，必要時15～30 min重復1次，最大劑量為2 000 μg/24 h。予止血帶捆綁子宮下段阻斷子宮動靜脈血供，可間歇性放松。胎盤娩出前后均給予子宮按摩，一手探入子宮底部，拇指在底部前方，其余四指在子宮底部后方，均勻有力地按摩子宮底部、前后壁及側壁；另一只手的拇指和四指放在子宮下段兩側進行按摩子宮下段。待子宮收縮好轉后行宮頸提拉縫合術，暴露并使用鉗夾宮頸內口，若創面可觀察到出血則將鼠齒鉗向下移動。再使用鉗夾提起下方組織，一起縫合宮頸內口上方、拉出胎盤的附著位置，縱向或螺旋形縱向縫合后打結，最低點及最高點均需超過出血部位，放射狀縫合多組。縫合后按摩子宮，子宮收縮好常規縫合子宮切口。觀察組患者給予子宮B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療，胎兒娩出后，卡前列素氨丁三醇用法及用量同對照組。予止血帶捆綁子宮下段阻斷子宮動靜脈血供，可間歇性放松；胎盤娩出后行宮頸提拉縫合術，縫合方法同對照組。對子宮體部收縮乏力行子宮壓迫試驗，加壓后出血明顯減少則行B-Lynch縫合，用1號抗菌薇喬可吸收線，從子宮右側切口下2.5 cm左右、子宮內側3 cm處進針，通過宮腔，從距離切口上2.5 cm左右、子宮內側3 cm處出針；縫線垂直，經過距離宮角3～4 cm宮底，向子宮后壁繞去，繞行過程中縫合子宮漿肌層3針防止滑脫，分別于子宮前壁、宮底及后壁，采用垂直褥式縫合，左側同法，于前壁相應位置進針，橫向通過宮腔，從子宮左側后壁與右側出針，出針后縫線垂直，通過宮底至子宮前壁，與右側相應位置分別于左側子宮切口上下緣進出針，牽拉并收緊縫線，結扎后縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：顯效為血壓等體征指標均平穩，尿量≥30 mL/h，子宮收縮良好，無出血或顯著降低；有效為生命體征中收縮壓稍下降、脈搏>100次/min、尿量減少20～30 mL/h，子宮收縮改善，出血量明顯降低；無效為無尿或尿量<20 mL/h，血壓等體征指標惡化，子宮收縮乏力，出血量較多[5]。總有效率=顯效率+有效率。(2)術后出血量：包括術后2、12、24 h出血量。(3)術中及術后情況：包括出血量、輸血量、手術時間、產后感染、惡露量及持續時間、宮底高度、子宮復舊、子宮體積、月經復潮時間、第1次月經量、產后月經周期等。(4)術后舒適度：分娩后6 h分別采用舒適狀況量表(GCQ)及疼痛數字評分法(NRS)評價，GCQ包括心理、生理、社會文化與環境、精神4個維度共28個條目，每個條目得分1～4分，總分28～112分，分數越高表示越舒適；NRS采用0～10共11個數字表示，0代表無痛，10代表最痛，分數越高表示疼痛越嚴重。(5)激素水平：產后12個月抽取患者清晨空腹肘靜脈血，采用化學發光法檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者術后出血量比較

術后2、12、24 h時，觀察組患者出血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后出血量比較

2.3 兩組患者術中及術后情況比較

兩組患者出血量、輸血量、手術時間、產后感染、惡露持續時間、月經復潮時間、第1次月經量、產后月經周期、宮底高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組子宮復舊高于對照組(P<0.05)，惡露量和子宮體積低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中及術后情況比較

2.4 兩組患者術后舒適度比較

術后觀察組GCQ評分高于對照組(P<0.05)，NRS評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后舒適度比較分)

2.5 兩組患者激素水平比較

產后12個月，兩組患者FSH、LH、E2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組產后12個月激素水平比較

3 討論

前置胎盤由于其特殊的位置，會影響剝離后子宮正常收縮，血竇開放，加之子宮下段肌纖維少，肌肉較薄，難以壓迫開放血竇，導致產后出血[6]。前置胎盤孕婦多接受剖宮產，出血量會明顯較高，出血量多且急，或持續性出現少量流血，威脅產婦生命安全[7]。手術是治療產后出血的重要措施，探究安全有效的手術止血方法具有重要意義。

縮宮素一直都是臨床產后出血的常用產品，但其也有一定缺點，用藥易受到受體飽和度的干擾，導致患者出現低血壓，且不是所有產婦都對縮宮素敏感，若為了達到顯著效果加大劑量則會有副作用風險[8]。而卡前列素氨丁三醇可引起全子宮協調有力收縮，有生物活性強、半衰期長、使用劑量低優點，帶來良好止血功效時也不會產生高風險的毒副作用，安全性較高，且可提升子宮血供，進子宮復舊[9-10]。宮頸提拉式縫合術是縫合子宮的一種方法，其優勢在于不會破壞宮頸結構，止血效果通過提拉宮頸黏膜和子宮肌層，進而縫合宮頸內口和前置胎盤附著部位[11]。本研究顯示，觀察組患者止血有效率高于對照組(P<0.05)，術后2、12、24 h時，觀察組患者出血量低于對照組(P<0.05)，提示B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇的止血效果更好，原因可能是卡前列素氨丁三醇通過刺激子宮平滑肌來提升其收縮能力，并且加快收縮頻率，同時其也可以促進凝血因子發揮作用，刺激血管收縮，快速關閉血竇及相關血管，止血效果顯著且快速[12]。B-Lynch縫合是應用于剖宮產的前置胎盤孕婦的有效縫合方法，可縫合子宮前后壁，以此對子宮施加壓力，使其呈現縱向形態，擠壓子宮壁中的血管，促進血竇閉合及子宮動脈搏動減少，進而減少出血量[13]。此外，B-Lynch縫合中縫線也可阻斷子宮內的血液循環，以此達到止血效果[14]。觀察組患者子宮復舊率高于對照組(P<0.05)，可能是因為良好的止血效果能夠促進子宮復舊。觀察組惡露量和子宮體積低于對照組(P<0.05)。產婦分娩后子宮體積增大，排除大量血性惡露，可能出現子宮復舊不全，子宮按摩方式會給產婦帶來較大痛苦，導致產婦產褥期惡露情況加重，而經過B-Lynch縫合后，產婦出血量較少，產后子宮恢復情況更好，子宮體積較小。疼痛會嚴重影響產婦產后活動，舒適度下降，不利于產后康復。本研究中，觀察組患者術后GCQ評分高于對照組(P<0.05)，NRS評分低于對照組(P<0.05)，提示B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇相較子宮按摩聯合卡前列素氨丁三醇能夠更有效的改善產婦舒適程度，原因可能與其止血效果顯著有關，產婦止血后恢復情況較好，可進行小幅度活動，而出血量較大的產婦更為緊張，機體緊繃加重疼痛，舒適度降低。

本研究結果中，兩組患者術中出血量、輸血量、手術時間、產后感染、惡露持續時間、月經復潮時間、第1次月經量、產后月經周期、宮底高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇安全可靠，未對產婦子宮造成器質性損傷，對卵巢功能和月經沒有影響。產后12個月，兩組患者FSH、LH、E2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組產婦術后卵巢內分泌功能均恢復正常。有研究[15]顯示，B-Lynch縫合術后3周因出血和發熱行子宮切除術，病理提示子宮壞死。因此臨床實施應用B-Lynch術中需操作規范，合理預防性應用抗生素，以免引起產褥感染。

綜上所述，B-Lynch+宮頸提拉縫合術聯合卡前列素氨丁三醇在前置胎盤產后出血中的應用效果良好，能夠有效止血，促進子宮復舊，保留子宮功能。