超聲聯合骨齡指數對女童性早熟的診斷價值

吳文萃，唐蓉，黃志才，陳光蓮

(海口市婦幼保健院超聲醫學科，海南 海口 571100)

我國兒童性早熟發病率與10年前相比明顯升高，且呈現明顯的性別(女童為男童的5～10倍)、地區差異，這與遺傳因素、環境污染、飲食習慣等有關[1]。臨床上將女童<8歲、男童<9歲出現第二性征歸類為性早熟，并根據下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamus pituitary-gonad axis，HPGA)是否啟動分為中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)、外周性性早熟(peripheral precocious puberty，PPP)、不完全性性早熟(incomplete precocious puberty，IPP)[2]。由于CPP不僅伴有第二性征，而且性腺提前發育，導致患兒骨骼提前閉合，成年身高受限，因此其早期診斷治療尤為重要[3]。既往研究[4]發現，性早熟女童需特別注意CPP與IPP常見類型-單純乳房早發育(premature thelarche，PT)的鑒別，因PT僅伴有乳房發育，無骨骼快速發育，屬于良性生長，無需用藥，但約15%的PT會進展為CPP，需要長期進行監測。GnRH激發試驗是目前臨床鑒別CPP的金標準，但屬于有創操作，且檢測費用高，無法在臨床廣泛應用。超聲檢查因具有簡便、快捷、無創、重復性強的優點，現已成為CPP主要鑒別手段。但有研究[5]發現，CPP女童的盆腔超聲參數與與其他性成熟類型有一定的重疊，應結合實驗室指標進一步鑒別。對兒童來說，采血存在一定的困難，因此本研究擬探討超聲與骨齡指數(bone age index，BAI)對CPP女童的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月海口市婦幼保健院收診的114例因乳房發育性早熟女童作為研究對象，按照Gn RH激發試驗診斷是否CPP分為CPP組(n=46)和PT組(n=68)。CPP組中，年齡5～8歲，平均(7.42±0.40)歲；PT組年齡4～8歲，平均(7.26±0.51)歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)伴有明顯的乳房發育；(2)經Gn RH激發試驗診斷為CPP或PT[6]；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)患有性腺、下丘腦、垂體等器質性病變者；(2)伴有甲狀腺功能異常或長期服用糖皮質激素者。

1.2 方法

1.2.1 性激素檢測與GnRH激發試驗 采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，檢測其中雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡雌激素(follicle stimulating hormone，FSH)含量，隨后立即注射2.5 μg/kg、最大劑量100 μg的醋酸曲普瑞林，靜待30 min、60 min、90 min后，再次采血2 mL，采用化學發光法測量對應時間點的LH、FSH水平，并計算二者(LH/FSH)比值。

1.2.2 超聲檢查 檢查前囑托受檢者適量充盈膀胱，然后取仰臥位于床上。采用GE Voluson E8、ALOKA 等超聲診斷儀掃查并記錄受檢者子宮與卵巢的橫、縱及前后徑，直徑>4 mm的卵泡數目、最大卵泡直徑。子宮及卵巢體積計算公式：橫徑×縱徑×前后徑×0.523。

1.2.3 骨齡檢測 采用GE Definium 8000 數字化X射線機拍攝受檢者左手腕部正位片，拍攝要求：手掌向下，緊挨暗盒，中指位于暗盒前壁軸線上，五指自然張開，拇指與手掌夾角為30°，球管中心與第三掌骨正對齊，管片間距75～90 mm。BAI計算公式：(骨齡-實際骨齡)/實際骨齡。所有檢查于1周內完成。

1.4 CPP診斷或評估標準

Gn RH激發試驗陽性：LH/FSH峰值≥0.6且LH峰值≥5.0 IU/L。超聲評估標準：子宮、卵巢容積增大，有多個直徑>4 mm的卵泡。血清性激素評估標準：血清E2、LH、FSH水平升高至青春期水平。BAI評估標準：BAI>0.125。聯合診斷時，二者之一為陽性即為陽性，否則為陰性。

1.5 觀察指標

(1)超聲結果：包括子宮長徑、子宮體積、卵巢長徑、卵巢體積、直徑>4 mm卵泡數、最大卵泡直徑。(2)血清性激素水平：包括血清E2、LH、FSH水平。(3)BAI。(4)超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP的效能及一致性。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組超聲結果比較

與PT組相比，CPP組子宮長徑、子宮體積、卵巢長徑、卵巢體積、最大卵泡直徑增大(P<0.05)，直徑>4 mm的卵泡數目增多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲結果比較

2.2 兩組血清性激素水平

CPP組血清E2、LH、FSH水平及LH/FS比值均高于PT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清性激素水平及Gn RH激發試驗結果比較

2.3 兩組BAI比較

CPP組與PT組BAI分別為(0.26±0.07)、(0.09±0.02)，差異有統計學意義(t=29.614，P<0.05)。

2.4 超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP與PT的效能

以Gn RH激發試驗為金標準，超聲聯合性激素診斷CPP陽性、陰性例數分別為44、70例，超聲聯合BAI診斷CPP陽性、陰性例數分別為43、71例，兩種方式診斷CPP的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3及表4。

表3 超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP的結果(例)

表4 不同方法診斷CPP的效能(%)

2.5 超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP的一致性

超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP女童的Kappa值為0.687，一致性良好。

3 討論

處于青春前期的兒童思想不穩定、情感脆弱、心理承受能力差，第二性征提前發育會使性早熟兒童產生自卑、羞恥感，從而引發心理問題，影響性成熟兒童的成長[7]。CPP是性成熟較為嚴重的一種類型，由HPGA功能提前啟動引起，可導致女童初潮提前，骨骼發育加快，骨齡大于實際年齡，最終可因骨骺提前閉合而影響終身高[8]。PT指女童8歲前僅伴有乳房發育，無其他第二性征及骨骼提前發育的類型，經臨床實踐發現，部分PT兒童會發展為CPP[9-10]。因此，建立一種可操性強、無創、有效的方法鑒別CPP與PT迫在眉睫。

Gn RH激發試驗是目前臨床診斷CPP的金標準，一般以LH峰值≥5 IU/L且LH/FSH峰值≥0.6為參考，但需對兒童進行反復采血，不僅有創而且檢測費用高，臨床應用受限[11]。性腺發育是CPP女童的主要臨床特點，子宮附件超聲可以清晰的顯示子宮及卵巢長徑、體積、卵泡直徑與數量等，可用于CPP與PT女童的診斷鑒別，而且操作簡便、經濟、無輻射[12]。本研究超聲結果顯示，CPP組子宮與卵巢的大小、體積、直徑>4 mm的卵泡數目、最大卵泡直徑與PT組比較差異顯著，提示子宮附件超聲檢查可有效區分CPP與PT女童。王海榮等[13]研究表明，二維超聲與三維超聲均能有效診斷性早熟，其中三維超聲比二維超聲在檢測卵泡直徑、卵巢血流灌注方面的優勢更大，診斷的符合率更高。但臨床驗證發現，單一的超聲檢查診斷CPP的靈敏度有待提高，可聯合實驗室指標進一步鑒別。

PT女童僅伴有乳房異常發育，下丘腦GRnH未被激活，血清性激素水平未達到青春期水平，與CPP女童性激素水平有明顯差異[14]。本研究中，CPP女童血清E2、LH、FSH水平高于PT女童，與既往研究[15]結果一致。劉珍珍等[10]發現，血清E2診斷女童CPP與PT的靈敏度為40.41%，特異度為82.39%，但血清性激素基礎值對Gn RH激發試驗有一定的預判價值，這是因為血清E2水平波動較大，低E2水平的女童可能存在CPP，一般不單獨作為CPP的鑒別診斷指標。骨齡檢測的是個體的生物學年齡，可反映兒童骨發育程度，相比于骨齡，BAI對個體骨成熟度的判斷更為準確[16]。本研究結果顯示，CPP組的BAI高于PT組，提示BAI可能有助于CPP與PT女童的鑒別。目前，臨床上對于骨齡、BAI診斷性早熟的價值爭議較大，病程短及發育慢的性早熟患兒骨齡超前不是很明顯。張亞茹等[17]研究顯示，BAI鑒別CPP女童的曲線下面積為0.84，雖然低于卵巢容積與子宮容積，但同樣有診斷價值。

超聲檢查、血清性激素、BAI診斷CPP與PT女童各有優缺點，因此，本研究將超聲檢查與性激素、BAI分別進行聯合，結果顯示超聲聯合性激素、超聲聯合BAI鑒別CPP的靈敏度為84.78%、78.26%，特異度為92.65%、89.71%，診斷效能比較差異無統計學意義，而且兩種方式一致性Kappa值為0.687，表明超聲聯合性激素、超聲聯合BAI診斷CPP女童的價值均較高，存在良好的一致性。胡勝娟[18]在相關研究中也認為，子宮及卵巢超聲、性激素水平對CPP、PT女童的診斷具有一定的臨床價值，二者聯合應用可以進一步提高診斷效能。由于大多數兒童對采血存在恐懼，導致采血檢測性激素水平存在一定的困難，在PT女童進展監測期間，可通過超聲聯合BAI鑒別CPP，以及時給予針對性治療。

綜上所述，超聲聯合BAI、超聲聯合性激素均可替代Gn RH 激發試驗用于鑒別女童CPP與PT，但超聲聯合BAI可避免采血，更適合用于PT女童的長期監測。