腕關節鏡輔助手術聯合秋水仙堿治療急性痛風性腕關節炎療效

張靜，程亞博，池昊天

(四川省骨科醫院手腕科，四川 成都 610041)

痛風性關節炎是由于嘌呤代謝發生障礙，導致血尿酸水平上升，尿酸鹽結晶在關節及關節周圍組織沉積，引起的關節炎癥，其特點為關節急性紅、腫、劇痛反復急性發作，好發于中老年男性[1]。隨著患者急性發病增多，逐漸發展為慢性痛風性關節炎，嚴重者甚至出現關節破壞和畸形。流行病學研究[2]顯示，近年來由于高脂肪、高蛋白的不當飲食習慣，我國痛風發病人數逐年提升，發病人群逐漸年輕化。急性痛風性腕關節炎臨床表現為腕關節腫脹、因骨端破壞和增生導致的腕關節畸形，其發病隱匿性較強，從出現臨床癥狀到X線出現典型表現一般需5～10年，因此容易誤診，若不及時治療可造成腕關節不可逆轉的畸形，進而促使患者喪失工作和生活能力。目前的治療手段以抗炎、降尿酸等藥物治療為主，同時輔以飲食習慣改變、康復訓練等非藥物治療方式[3]。秋水仙堿是痛風急性發作的一線治療藥物，可抑制白細胞吞噬作用，阻礙乳酸形成以減少尿酸結晶沉積，具有抗炎、止痛功效，但治療周期長，加之可引起胃腸道反應、肝、腎功能異常等，其治療效果依然不夠理想[4]。近年來，關節鏡技術在痛風性關節炎治療中廣泛應用，緩解疼痛和關節腫脹效果較好[5]。因此，本研究擬探討關節鏡輔助下聯合秋水仙堿治療對痛風性腕關節炎療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年2月四川省骨科醫院收治的痛風性腕關節炎急性發作患者為研究對象，其中出現痛風結晶局部感染、破潰或經常規藥物治療后關節疼痛、活動受限癥狀無好轉等情況，采用腕關節鏡輔助下聯合秋水仙堿治療的患者為觀察組，常規采用秋水仙堿+二黃新傷止痛軟膏治療的痛風性腕關節炎患者為對照組。入組患者采用傾向性匹配評分法排除混雜因素，最終獲得35對患者。本實驗經醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合2015年美國風濕協會聯合歐洲抗風濕病聯盟制定的診斷標準[6]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]相關中醫診斷標準，診斷為痛風性關節炎且以腕關節紅、腫、熱、痛、功能受限為主訴；(3)符合《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》(2019)[8]中痛風性關節炎關節鏡手術適應癥：①痛風結晶出現局部感染、破潰、壓迫神經等并發癥，②生活方式改變及藥物治療效果不理想，③痛風石過大嚴重影響生活質量；(4)患者均知情同意。排除標準：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)合并嚴重感染患有嚴重內科疾病等不能耐受腕關節鏡手術或秋水仙堿治療者；(3)關節存在嚴重畸形，關節功能IV級者；(4)依從性差、精神病患者；(5)未完成試驗而中途退出者。觀察組病程長于對照組(P<0.05)，且兩組患者關節功能分級分布不同(P<0.05)，其余一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

觀察組為腕關節鏡手術聯合藥物治療，患者臂叢神經阻滯麻醉后手術，取仰臥位，90°屈肘，約束帶水平位固定肱骨使其與尺、橈骨垂直。垂直縱向均衡牽引患肢，重量3～7 kg，每0.5 h放松一次。根據患者疼痛部位選擇入路(腕中關節橈側入路、腕中關節尺側入路、腕背橈側入路、腕背尺側入路和大/小舟關節入路)。患者前臂懸吊5 min后，先用探針進入關節腔，向關節腔內注入5～10 mL生理鹽水膨脹腕關節囊，在入路口做0.3 cm左右切口，鈍性分離后暴露關節囊，若患者存在腕關節間隙狹窄，則需要人工牽引使關節間隙擴大。調整生理鹽水流量待其滲出后，建立入路和出水口，插入腕關節鏡和器械，探查并評估腕關節損傷程度和尿酸鹽結晶沉淀情況。建立第二入路，刮匙去除尿酸鹽結晶，刨削刀削去增生和破損滑膜，再用射頻徹底清除殘余滑膜，完成后沖洗關節腔并止血，粘貼創口并加壓包扎，見圖1。秋水仙堿片(廣東彼迪藥業有限公司)1 mg口服，1次/2 h，至術后癥狀控制或出現惡心、嘔吐或腹瀉等不良反應為止，每日總量為4～8 mg，以后0.5 mg，3次/d，療程為2周。對照組患者予以藥物+外治法治療，口服秋水仙堿片，劑量方法與觀察組相同，二黃新傷止痛軟膏(院內制劑)15 g外敷，1次/d，療程為兩周。兩組患者均于開始治療后第3、6個月進行隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價[9]于治療兩周后，評估兩組治療效果：顯效：臨床癥狀消失，血尿酸(blood uric acid，UA)<357 μmol/L，腎功能無異常，治療1周后癥狀好轉，半月以上無復發；有效：關節腫脹、疼痛緩解，UA較治療前下降5%；無效：上述癥狀無改善，UA高于正常水平(男性>416 μmol/L，女性>357 μmol/L)，腎功能異常。

1.3.2 生化指標 分別檢測治療前、治療第2周、治療第3個月、6個月患者紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和UA，抽取患者空腹靜脈血5 mL送至本院檢驗科，血沉分析儀檢測ESR，全自動生化分析儀檢測UA水平；采用酶聯免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測CRP水平，按照ELISA試劑盒購(北京索萊寶公司)要求配置試劑和洗滌液，稀釋標準品和血清樣本，加入相應的工作液反應后，用酶標儀檢測450 nm波長處的吸光度。

1.3.3 腕關節功能 分別于治療前、治療第2周、治療第3個月、6個月評估兩組患者Mayo腕關節評分[10]變化，Mayo腕關節評分分為四個部分，總分100分，每部分25分：疼痛25分(無疼痛25分，偶有輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分)，活動范圍25分(患腕屈伸活動：≥120°，25分；100°～119°，15分；60°～90°，10分；30°～60°，5分；≤30°，0分)，工作25分(能正常工作25分，能進行部分工作20分，有工作能力、失業15分，無法工作0分)，握力25分(握力：正常水平的100%，25分；75%～99%，15分；50%～74%，10分；25%～49%，5分；≤24，0分)。

1.3.4 不良反應和術后并發癥 統計兩組治療期間不良反應或術后并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療兩周后，觀察組的治療總有效率為85.72%，高于對照組的62.86%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組外周血生化指標比較

治療后，兩組生化指標ERS、CRP、UA在治療后6個月內呈降低趨勢，各項指標在不同時間點均低于治療前(P<0.05)，且觀察組各時間點ERS、CRP、UA水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組外周血生化指標比較

2.3 兩組Mayo腕關節評分比較

治療后，兩組Mayo腕關節各維度評分在治療后6個月內呈升高趨勢，每組各維度評分在不同時間點均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組各時間點評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Mayo腕關節評分比較

2.4 兩組安全性比較

治療期間，所有患者均未見明顯肝、腎功能異常，對照組惡心、嘔吐等胃腸道反應的發生率為12例(34.29%)，與觀察組9例(25.71%)比較，差異無統計學意義(χ2=0.612，P=0.434)。觀察組術后1例(2.86%)患者出現關節血腫，經抽吸和加壓包扎后愈合，無術后感染和神經、血管損傷等其他并發癥出現。治療6個月后，對照組中有6例復發(17.14%)，而觀察組治療6個月后均無復發，兩組復發率比較，差異有統計學意義(χ2=6.563，P=0.010)。

3 討論

痛風性腕關節炎是指痛風累及腕關節的疾病，尿酸鹽結晶沉積在腕關節滑膜、韌帶和軟骨中，使正常關節軟骨的膠原蛋白破壞，出現軟骨、滑膜增生，導致相關組織損傷、關節功能障礙，目前的治療方法包括改變飲食習慣、藥物治療、手術清除等，旨在延遲發病并改善疾病癥狀，尚無根治方法[11-12]。藥物治療盡管可以有效緩解疼痛，但僅限于改善關節癥狀和功能，無法消除關節處尿酸鹽結晶，急性發病易反復，治療效果欠佳，患者生活質量受到嚴重影響。關節鏡手術可在微創條件下清除尿酸鹽結晶，從發病機制水平上抑制其誘發的炎癥反應，越來越多地被臨床應用。然而，關于腕關節鏡技術的報道尚不多，目前的臨床證據仍不足以證明腕關節鏡手術聯合藥物治療的益處優于傳統治療方法。本研究比較兩種療法對急性痛風性腕關節炎的治療效果，發現腕關節鏡輔助下聯合藥物療效更優，尤其是對于常規治療效果不佳合并關節僵硬患者，可顯著改善其外周血生化指標，提高Mayo腕關節評分，同時具有較高的安全性。

本研究中，觀察組總有效率、Mayo腕關節各項評分高于對照組，與李明等[13]研究基本一致，表明腕關節鏡手術聯合藥物治療急性痛風性腕關節炎的效果優于藥物+外治法，尤其是對常規藥物治療效果不佳合并關節僵硬患者。分析其原因可能為：觀察組患者存在反復急性發作的情況，尿酸鹽晶體誘導的炎癥反復發作會導致腕關節軟骨侵蝕，腕關節鏡手術可清除關節中的尿酸鹽結晶，短時間內可顯著緩解關節疼痛和腫脹，減少尿酸鹽晶體對關節結構的損傷，改善關節變形和功能障礙[14]。滑膜增生可導致關節腫脹和積液，關節鏡手術可在清理尿酸鹽結晶的同時清理增生滑膜和血管翳，顯著改善關節活動度和功能。而秋水仙堿因可減少尿酸鹽結晶的沉積和發揮廣泛抗炎作用[15]，腕關節鏡手術聯合秋水仙堿，一方面可彌補單純手術無法緩解嘌呤代謝異常的缺點，另一方面腕關節鏡手術可加強并鞏固秋水仙堿治療作用，因此與藥物+外治法相比，腕關節鏡手術聯合秋水仙堿治療療效更為顯著。

痛風的典型表現為高尿酸血癥，UA水平是評估急性痛風性關節炎療效的重要指標[16]。炎癥反應會引起紅細胞聚集，ESR和CRP是評價炎癥反應程度的指標。本研究中，治療前觀察組外周血ESR、CRP、UA水平均高于對照組，治療后ESR、CRP、UA均較治療前降低且降幅高于對照組，且對照組在術后6個月出現7例復發，而觀察組均無復發，這與許波等[17]研究類似，表明腕關節鏡手術聯合藥物治療對急性痛風性腕關節炎合并關節僵硬患者的短期和長期治療效果均優于藥物+外治法。秋水仙堿可抑制單鈉尿酸鹽和焦磷酸鈣晶體誘導的Nod樣受體蛋白3炎性小體的激活，從而下調caspase-1激活的下游炎癥因子表達，發揮抗炎作用[18]，而腕關節鏡手術可清除病灶部位尿酸鹽結晶，從發病機制水平上抑制其誘發的炎癥反應，阻礙疾病進展，故觀察組上述指標改善更佳。

在安全性評估方面，所有患者治療后均無肝、腎功能異常，觀察組35例患者中胃腸道不良反應發生率為25.71%，低于對照組的34.29%，但差異無統計學意義。既往研究[19]表明，使用秋水仙堿可能增加了不良事件的發生率，以胃腸道反應為主，可能與增加前列腺素合成、腸道分泌和胃腸蠕動相關，但作用機制仍待進一步闡明。關節鏡治療痛風性關節炎具有創傷小、恢復時間短等優勢，雖然有術后并發癥風險，但在本研究中僅發現觀察組術后1例患者出現關節血腫，術后并發癥發生率為2.86%，這與過去的文獻報道一致[20-21]，這可能是由于手術過程中射頻未能完全止血導致，經抽吸和加壓包扎后愈合，無術后感染和神經、血管損傷等其他術后并發癥出現。因此后續治療時，應在手術結束前射頻操作反復止血，并觀察止血效果再縫合創口，避免血腫產生。

綜上所述，腕關節鏡手術聯合藥物治療急性痛風性腕關節炎的療效較顯著，并能改善外周血生化指標，有效預防復發，整體安全性較高，值得臨床推廣。