血栓通注射液離子導入聯合抗VEGF治療視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床療效

相自越，王虹強，王莎，周勇，陳文娟，朱文迪

(1.蘭州市第二人民醫院眼科，甘肅 蘭州 730000；2.慶陽市中醫醫院眼科，甘肅 慶陽 745000)

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)由靜脈壁原發性炎癥或退化性疾病、高凝狀態、動脈壓迫等引起[1]，患病率逐年上升，黃斑水腫(macular edema，ME)是其常見并發癥，在RVO患者中發生率高達46.7%，可直接損害患者的視力，嚴重者甚至失明[2]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可調節視網膜血管內皮細胞緊密連接的蛋白含量，增加血管通透性，引起視網膜結構變化[3]。既往已有研究[4]表明，抗VEGF藥物可明顯抑制脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)形成，促進CNV的萎縮和消退，但藥物價格昂貴，且存在復發率高、遠期效果不穩定等弊端。中醫在整體觀和辯證論治指導下，提出RVO-ME應血水同治[5]。血栓通注射液主要成分為三七總皂苷，具有活血祛瘀的功效。本研究擬探討血栓通注射液離子導入聯合抗VEGF治療RVO-ME的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月至2021年6月蘭州市第二人民醫院診治的60例(60眼)RVO-ME患者，根據治療方式不同分為治療組和對照組，每組各30例(30眼)。納入標準：(1)符合RVO-ME相關診斷標準[6]，患者主訴存在視力降低或視物變形，眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)可見血管管壁滲漏、黃斑區彌漫性熒光素積存等，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查可見黃斑區視網膜海綿樣腫脹、囊性水腫等；(2)RVO病程在1年以內；(3)患者對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并嚴重白內障、角膜白斑、玻璃體積血等其他眼部病變者；(2)有眼內手術史；(3)近3個月內接受了黃斑激光或其他干預治療者；(4)合并心肌梗死或腦梗死病史等嚴重全身性疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。兩組年齡、性別、疾病類型、病程及患病史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者入院后均進行血糖、血壓檢測，由眼科醫生進行視力、驗光、眼壓、眼底常規檢查、OCT黃斑區掃描檢查、FFA檢查。給予玻璃體腔抗VEGF藥物注射1次。治療組給予玻璃體腔抗VEGF藥物注射1次(同對照組)+眼部血栓通注射液(廣西梧州制藥)直流電離子導入治療；血栓通注射液100 mg加入注射用水3 mL溶液，直流電離子導入方法，使用多功能離子導入治療儀(西安華亞)導入，取兩塊醫用紗布，一塊浸滿中藥液，覆蓋在患者雙眼上，另一塊浸滿生理鹽水，置于患者的合谷穴(左右手依次交替)；電壓0.3～1.5V，電流0.5～0.8 mA，根據患者耐受程度適當調整強度，20 min/次，1次/d。兩組均連續治療兩周。

1.3 療效評估

參照文獻方法評估治療效果[7]，患者視力增加超過14個早期糖尿病視網膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，EDTRS)字母，黃斑厚度恢復正常或減少≥50%為顯效；視力增加5～14個字母，黃斑厚度減少25%～50%為有效；視力增加低于5個字母或降低，黃斑厚度減少低于25%或繼續加重為無效。總體有效率=(顯效+有效)例數/總例數。

1.4 觀察指標

(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：于治療前、治療后1周、1個月、2個月，采用新版國際標準對數視力表檢測患者BCVA值。(2)眼壓：于治療前、治療后1周、1個月、2個月，采用非接觸式眼壓計(韓國HUVITZ)檢測患者眼壓變化。(3)眼底檢查：于治療前、治療后1周、1個月、2個月，對患者進行FFA檢查，觀察治療前后患者黃斑區熒光素滲漏情況，其中將無明顯增強、擴散定義為滲漏消失；熒光素減少≥2個象限定義為滲漏縮小，熒光素無明顯減少為無變化[8]。(4)OCT檢查：于治療前、治療后1周、1個月、2個月，對患者進行OCT檢查，觀察黃斑區中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、中央視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)變化。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組顯效率、有效率、總有效率分別為60.00%(18/30)、36.67%(11/30)、96.67%(29/30)，均高于對照組[46.67% (14/30)、33.33% (10/30)、80.00% (24/30)]，差異均有統計學意義(χ2=4.043，P=0.044)。

2.2 兩組患者BCVA值比較

兩組患者治療前、治療1周BCVA值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月、2個月后，治療組BCVA值均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者BCVA值比較

2.3 兩組患者眼壓比較

治療前，兩組患者眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療1周、1個月及2個月后，治療組眼壓均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者眼壓比較

2.4 兩組患者眼底檢查結果比較

治療1周、1個月，兩組患者眼底檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2個月，治療組滲漏消失率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者眼底檢查結果比較[n(%)]

2.5 兩組患者OCT檢查結果比較

治療前、治療1周，兩組患者CRT值以及CMT值比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月、2個月后，治療組患者CRT值、CMT值均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者OCT檢查結果比較

3 討論

ME是引起RVO患者低視力或致盲的嚴重并發癥，其機制是因靜脈阻塞導致血-視網膜屏障受到損壞，致使局部出現VEGF高表達，增加視網膜滲透性，液體在視網膜組織中積聚形成ME[9]。現代治療主要圍繞抗VEGF藥物以及激光治療，其中激光治療因不能提高視力，且會對視網膜組織、視細胞造成損傷，目前仍以抗VEGF藥物為首要手段。但若多次給予玻璃體腔注射，可能會增加患者眼內發炎風險以及經濟負擔，臨床仍在積極探索更優的治療方案。

中醫認為RVO屬于“暴盲”范疇，因血絡阻塞血行不暢、溢于脈外，形成濕濁所致；黃斑色黃而居中，辨證屬脾，其發生多與脾失健運有關。故對于RVO-ME，病因以脈絡瘀阻、瘀血內停、津行不暢、水濕積聚為主，治療當以活血化瘀為主線[10]。血栓通注射液是目前治療腦血管、眼底病以及其他血管性疾病較為成熟的中藥制劑，具有活血祛瘀、擴張血管、改善血液循環的作用[11]。方中三七皂苷為主要成分，可促機體纖溶、抗血小板聚集、抑制促血小板聚集的活性物質釋放、增加局部靜脈血流量、降低血管通透性等[12]。目前，臨床已將血栓通應用于眼部疾病的輔助治療中[13]，對于RVO-ME患者的治療效果也有部分研究，但多以復方膠囊或靜脈注射的形式給藥，結果均顯示可提高治療效果[14]。相比于既往研究，本研究采用注射液離子導入的方式給藥，結果顯示血栓通注射液離子導入聯合抗VEGF藥物可提高RVO-ME患者的治療有效率。究其原因可能除與血栓通以及抗VEGF藥物的協同作用有關外，還與離子導入的給藥方式有關，離子導入相比口服、靜脈注射作用時間更長，可在病灶部位保持長時間的高藥物濃度，促進藥物局部吸收，提高活血祛瘀效果[15]。本研究將聯合治療的視力與單一療法的結果進行比較，發現血栓通注射液離子導入聯合抗VEGF藥物對RVO-ME患者視力以及黃斑水腫的改善效果更好。分析其原因可能為：抗VEGF藥物可下調局部VEGF水平，提高視力；黃斑部病變與氣血津液運行失暢相關，而三七總皂苷可活血化瘀，改善血液環境和內環境，同時還可保護組織抗氧化能力，防止腎損害，腎主水，從而促使黃斑部位氣血津液運行暢達。另外，血栓通可通過促進纖維蛋白原溶解，降低血液黏稠度，與抗VEGF聯用發揮較好的協同作用。雖然抗VEGF藥物對RVO-ME患者視覺功能的提高效果較理想，但注射后誘導的眼壓升高副作用較明顯。本研究發現，在聯合血栓通治療后，可有效緩解患者眼壓升高現象，這可能是由于眼壓升高多與房水外流阻塞通道，在患者眼內積聚所致[16]，而血栓通對微血管管徑的收縮以及血流速度減慢具有明顯的改善作用，從而達到改善視神經微循環以及缺血缺氧狀態作用，進而防止眼壓升高。此外，本研究也存在明顯的局限性，納入病例數及隨訪時間均較少，缺乏對患者遠期效果的隨訪研究，同時對于RVO-ME治療的觀察指標較少，不足以全面反映其療效，故仍有待進一步隨機對照研究論證。

綜上所述，與單獨使用抗VEGF藥物相比，血栓通注射液離子導入聯合抗VEGF藥物治療RVO-ME的效果更好，可有效改善患者視力以及黃斑水腫情況，并減少眼壓升高現象。