AR-V7水平改變與轉移性前列腺癌患者應用地塞米松聯合阿比特龍治療的敏感性及其與預后的關系

王超，張峰波，楊立軍，李海立，齊善明，吳嵩

(1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院泌尿外科，北京 101200；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科，北京 100050)

前列腺癌是雄激素依賴性病癥，患者可終身無顯著癥狀，由于我國對前列腺癌篩查尚未全面普及，部分患者首次診斷時已成為轉移性前列腺癌(metastatic prostate cancer，mPC)[1]。mPC標準治療方法是雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy，ADT)，能有效降低腫瘤負荷，改善患者生活質量。該療法起初療效明顯，控制效果12～24個月，此后大部分患者會產生ADT抵抗，繼而進展成致使患者死亡的轉移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)[2-3]。阿比特龍(Abiraterone，AA)可抑制合成雄激素關鍵性P450C17酶，可聯用地塞米松(dexamethasone，D)治療mPC患者，且療效顯著，能有效減少患者死亡風險[4-5]。但部分患者仍出現阿比特龍聯合地塞米松(AA+D)治療的敏感欠佳，相關機制還未明確。雄激素受體剪接變異體7(androgen receptor splice variant 7，AR-V7)是雄激素受體(androgen receptor，AR)中的一類剪接變異體，為持續的活化性轉錄因子，能不依賴雄激素，激活機體靶基因的轉錄功能，促進mPC患者腫瘤細胞的成長，是有顯著特異性的腫瘤標志物[6-8]。研究[9]表明，AR-V7與AA+D治療的抵抗緊密關聯，mPC患者AR-V7陽性時治療較差。本研究旨在探討mPC患者實施AA+D治療的敏感性和AR-V7水平改變與mPC預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院收治的80例mPC患者為研究對象，依據免疫組織化學檢測分為AR-V7陽性組(n=29)與AR-V7陰性組(n=51)。其中患者年齡60～80歲；病程1～10年；前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)為0.05～61.84 μg/(L·cm3)，游離PSA(free PSA，fPSA)為0.14～642.18 μg/L，總PSA(total PSA，tPSA)為2.81～4005.42 μg/L；Gleason評分<7分6例，7分28例，≥8分46例；N0期25例，N1期32例，Nx期23例；T3期21例，T4期39例，TX期10例；M0期52例，M1期26例，Mx期2例。納入標準：(1)所有患者皆符合mPC診斷標準[10]，血睪酮<1.7 nmol/L，連續3次且每隔1周實施前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen，PSA)檢測皆提高，前列腺穿刺的活組織相關病理檢查以確診；(2)骨骼或軟組織等病變呈現進展性；(3)均予以AA+D治療，治療期間未改用或加用化療、放射、免疫及阿帕魯胺等其他治療方法；(4)治療相關藥物無過敏現象且臨床資料齊全；(5)研究由本院倫理委員會審核通過，患者皆簽署知情同意書。排除標準：(1)預算患者生存期低于兩年；(2)既往存在病毒性的肝炎史；(3)重大心腦等臟器病癥；(4)慢性肝臟類病癥等；(5)臨床相關資料不齊等。

1.2 方法

1.2.1 AR-V7檢測 穿刺活組織病理檢查中所得的標本進行常規的甲醛固定，然后脫水并包埋，處理完成制作出 4 μm的切片，采用免疫組織化學染色儀(型號：BOND-Ma；廠家：德國/leica)檢測：EDTA抗凝劑(貨號：CDCT-E13110800；廠家：德國Dr)緩沖液維持于100 ℃修復20 min，3%過氧化氫溶液孵化25 min，10%羊血清于室溫進行1 h孵育。AR-V7抗體一抗購于Cell Signaling Technology，AR-V7抗體二抗購于上海恒斐生物科技有限公司。所有操作均嚴格依據試劑盒的說明書進行。

1.2.2 AR-V7陽性判斷 觀察光鏡下細胞胞質與細胞核產生棕黃色的染色則呈陽性，選取AR-V7水平高表達區域加以評估。AR-V7陽性判斷標準： 400×顯微鏡下放置載體玻片進行觀察，每個玻片均隨機選擇不同的5個視野對陽性的細胞率加以計數，并取5個值的平均值。陽性的細胞率統計如下[11]：陽性細胞數>50%記4分，26%～50%記3分，11%～25%記2分，1%～10%記1分；染色強度統計：黑色記3分，棕色記2分，淡藍色記1分，未著色記0分；以上兩樣評分相加，無論其染色強度，判斷陽性的細胞數<1%記(-)，6～7分記(+++)，4～5分記(++)，1～3分記(+)。

1.2.3 臨床資料收集 (1)自患者病歷資料里提出其基礎病史、年齡、體重指數(BMI)、病程、飲酒史、吸煙史及去勢方式等；(2)MRI對腫瘤分期、腫瘤最大徑≥2 cm、淋巴結轉移及浸潤深度進行檢查；(3)在B超下進行穿刺活檢，病理科的醫師依照Gleason評分[11]對活檢標本進行評分；(4)實驗室相關數據：患者進行穿刺前空腹清晨抽其靜脈血5 mL并離心，全自動生化分析儀全自動生化分析儀(型號：Altair 240；廠家：EKF Diagnostics)檢測PSA水平；選擇酶聯免疫分析儀 (型號：Feyond-A500；廠家：杭州奧盛儀器有限公司)檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin；HGB)；動態血壓監測儀(型號：RBP-9000c；廠家：瑞光康泰)檢測血壓；(5)行改良格拉斯哥預后評分(modified Glasgow prog-nostic score，m GPS)[12]評分標準：CRP≤10 mg/L記0分；CRP>10 mg/L而ALB≥35 g/dL記 1分；CRP>10 mg/L而ALB<35 g/dL記2分。

1.2.4 預后評估 隨訪1～5年，(1 320.24±320.34)d，內容包括AR-V7陽性和陰性患者無進展生存期(Progression free survival，PFS)及總生存時間(overall survival，OS)。PFS指患者首次采取AA+D治療后到病癥惡的時間；OS指患者首次采取AA+D治療后到無論何因素導致死亡的時間。

1.3 觀察指標

(1)mPC 患者AR-V7陽性表達情況；(2)臨床及病理特征；(3)隨訪預后情況；(4)影響mPC患者治療預后的相關因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 mPC 患者AR-V7陽性表達情況

本組80例患者中，檢出AR-V7陽性29例(36.25%)，AR陰性51例(63.75%)。見圖1。

2.2 兩組患者臨床及病理特征比較

兩組患者年齡、BMI、初次就診Gleason評分最高值、治療前PSA的最高值、飲酒史、去勢方式、腫瘤分期、ALB及HGB比較，差異無統計學意義(P>0.05)。AR-V7陽性組病程、腫瘤最大徑≥2cm、吸煙史、舒張壓水平、淋巴結轉移率、浸潤深度、mGPS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床及病理特征比較

2.3 兩組患者隨訪預后比較

隨訪(1 320.24±320.34)d，AR-V7陽性患者PFS及OS[PFS：(321.84±65.42)d；OS：(620.52±134.31)d]低于AR-V7陰性患者 [PFS：(762.34±83.81)d；OS：(1 260.24±213.12)d]，差異有統計學意義(PFS：HR=2.019，95%CI=0.568～7.178，t=24.373，P<0.001；OS：HR=1.97，95%CI=0.564～6.885，t=14.580，P<0.001)。見圖2。

2.4 影響mPC患者治療預后的相關因素

回歸分析顯示，檢測確診時的Gleason評分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可對mPC患者治療預后產生預測價值；并用以上因素進行多因素分析，結果提示，T分期及AR- V7陽性均為不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響mPC患者治療預后的相關因素

3 討論

前列腺癌是在惡性腫瘤中較高發的一類腫瘤，患者多為老年男性，且進展緩慢，我國前列腺癌患者里約2/3患者會發生全身轉移，無法予以放療或根治性手術治療。阿比特龍可對睪丸、腎上腺與前列腺相關組織里合成的雄激素進行阻斷，繼而有效減少mPC患者血液與骨髓內睪酮水平，在臨床常聯用中效的糖皮質激素藥物強的松治療化療前以及化療失敗后mPC患者，療效較佳[13-14]。地塞米松與強的松均是腎上腺皮質醇類激素，皆具有顯著抗過敏及抗炎等功效，但相比強的松而言，地塞米松半衰期更久、實施等效的劑量所需更少等優勢，患者生存獲益的同時改善生活質量[15-16]。有研究[17]證實，治療mPC失敗的關鍵機制可能與AR-V7水平處于持續性激活狀態有關，而AR-V7水平表達在mPC進展期間明顯上調。

AR-V7是由隱蔽性的外顯子3(cryptic exon 3，CE3)與連續性AR外顯子3、2、1編碼所構成，其中CE3為表達序列相關標簽所映射至AR的內含子3并進行生物信息學相關檢測所發現，CE3含有核定位的序列，能顯著提高配體非依賴相關轉錄的活性，當機體雄激素缺乏狀況時，AR-V7能組成同型的異二聚體及二聚體，繼而激活生化病癥進展有關的基因[18-19]。本研究顯示，80例患者里AR-V7陽性率是36.25%。說明不是所有mPC相關組織皆存在AR-V7表達，且AR-V7僅于細胞核內表達，原因可能是腺癌患者自首次治療直至進展成mPC期間，AR-V7表達皆有不同的程度提升。前列腺癌發展到mPC的機制里發揮最大作用的是雄激素和AR，機體正常時雄激素應于細胞質中和AR相結合，從而激活AR，接著進到細胞核中產生生物活性；而AR-V7存在N端的轉錄激活區，能使下游基因生成持續活化及激活，此時機體維持低量雄激素狀況，但依舊可促使腫瘤發生進展，且AR-V7為前列腺癌相關組織里唯一能通過特異抗體檢測出的蛋白表達剪切體，表達相對最為敏感[7，20]。雖AR-V7在mPC患者的治療方案選擇時具有重大價值，但AR-V7對進行AA+D治療的mPC患者預測其生存時間是否存在價值，在臨床還未大量證實。本研究中隨訪(1 320.24±320.34)d，AR-V7陽性者PFS及OS皆顯著短于陰性者。說明AR-V7和實施治療的mPC患者PFS與OS存在顯著關聯，與黃強等[21]研究結果具一致。AR-V7具有結構差異，缺失LBD區域，故能維持較久時間的活化狀態，并且能通過一定的條件構成二聚體，然后對AR信號相關通路加以激活，繼而支持其下游基因轉錄；又由于AR-V7能對AR信號的通路進行直接激活，且對下游的基因表達加以激活，若缺少雄激素，AR-V7依就能對AR信號的通路加以激活，繼而在分離癌細胞時起到調節功效，進而對前列腺癌病情進程構成影響。本研究顯示，檢測確診時的Gleason評分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可作mPC患者治療預后所產生的預測價值；多因素分析顯示，T分期與AR-V7陽性皆能作mPC患者應用AA+D治療敏感性預測因子。其中單因素里M分期對患者預后未產生影響，可能和患者M1期時的比例過低相關。提示AR-V7陽性和mPC患者AA+D治療的療效存在顯著關聯，且AR-V7檢測能當成mPC患者是否選取AA+D治療關鍵依據。依照所得檢測結果對不同患者進行個性化治療，能有效避免臨床醫用資源的浪費，同時使患者獲得較佳療效。

綜上，AR-V7呈陽性表達時患者療效與預后明顯較差，AR-V7能作mPC患者應用AA+D治療敏感性預測因子。本研究相關樣本量較低，還需增多樣本量的同時隨訪患者5～10年的總生存率再加以證實。