血栓彈力圖評估經皮冠狀動脈介入術后雙聯抗血小板治療的療效及與臨床事件的相關性

李倩倩，張磊，薄曉紅

(皖南醫學院附屬太和醫院，1.輸血科；2.心內科，安徽 阜陽 236600)

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention， PCI)是臨床治療冠心病的主要手段。近年研究[1]顯示，我國PCI治療進展顯著，總量占據全球首位。雖然PCI能夠有效擴張冠脈血管，但仍有缺血風險，術后需要給予抗血小板治療。雙聯抗血小板治療即阿司匹林+P2Y12抑制劑是目前臨床首推的PCI術后用藥方案[2]。PCI術后規律使用雙聯抗血小板治療也會出現藥物抵抗現象，從而增加臨床不良事件發生率。因此，臨床建議在PCI術后進行血小板功能監測，以便及時改善方案，提高治療效果。血栓彈力圖(TEG)是一種能夠反映凝血全過程的檢測方法，同時還具有操作簡便、重復性好的優點，因此成為血小板功能監測領域關注的重點[3]。本研究旨在探討TEG對PCI術后雙聯抗血小板治療療效的評估作用，分析其與臨床事件的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年10月皖南醫學院附屬太和醫院126例進行PCI治療的患者為研究對象。納入標準：(1)符合冠心病臨床診斷標準[4]，且行PCI治療；(2)術后按照雙聯抗血小板治療方案規律用藥1年及以上；(3)臨床資料齊全。排除標準：(1)伴有嚴重腎功能不全者；(2)患有自身免疫性疾病、凝血功能障礙者；(3)既往有出血史者；(4)對阿司匹林或氯吡格雷不耐受者；(5)正在服用其他抗凝藥物者。

1.2 方法

對行急診PCI患者，術前30 min給予負荷劑量300 mg的阿司匹林與300～600 mg的氯吡格雷。對無禁忌擇期行PCI患者，術前1 d給予負荷劑量300 mg的阿司匹林與300 mg的氯吡格雷。術中通過動脈鞘管注入100 U/kg的肝素，視手術時間追加一定量的肝素(1 000 U)，同時根據患者病情變化給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗劑。術后，所有患者均接受雙聯抗血小板治療方案：口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，規律用藥至少1年。同時，術后7 d取患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用TEG儀(型號Haema T4，深圳麥科田生物醫療技術有限公司)通過花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷 (ADP)途徑測量血小板抑制率。血小板抑制率計算公式：抑制率=[1-(MA-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100%。MA為不同誘導劑AA或ADP作用下的血凝塊強度，MAfibrin為纖維蛋白的血凝塊強度，MAthrombin為凝血酶誘導的血凝塊強度。結果判定：通過AA誘導的血小板抑制率(TEG-AA)<50%為阿司匹林抵抗，通過ADP誘導的血小板抑制率(TEG-ADP)<30%為氯吡格雷抵抗，并根據是否發生藥物抵抗抵抗組(n=82)和正常組(n=44)。

1.3 觀察指標

(1)血小板抑制率；(2)一般資料及實驗室檢查指標：包括性別、年齡、體質指數(BMI)、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、支架植入個數、合并服用他汀類、合并服用β受體阻滯劑、括血小板(Plt)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、甘油三脂(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；(3)多因素Logistic分析發生抗血小板藥物抵抗的危險因素；(4)術后1年臨床事件發生情況：包括全因死亡、心肌梗死、卒中、支架內血栓、血運重建、主要不良心血管事件(MACE)、出血事件等；(5)藥物抵抗與臨床事件的相關性。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血小板抑制率比較

126例患者中，單純阿司匹林抵抗15例，單純氯吡格雷抵抗18例，阿司匹林與氯吡格雷雙抵抗11例，抗血小板藥物抵抗發生率為34.92%(44/126)。抵抗組和正常組TEG-AA、TEG-ADP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血小板抑制率比較

2.2 兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較

抵抗組與正常組Hb、FIB、TC、LDL-C比較，差異有統計學意義(P<0.05)；一般資料及其他實驗室指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發生藥物抵抗為因變量，以Hb、FIB、TC、LDL-C為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，Hb及FIB偏高是發生藥物抵抗的獨立危險因素(P<0.05)，TC、LDL-C不是影響藥物抵抗的獨立因素(P>0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組患者術后1年臨床事件發生情況比較

抵抗組與正常組各臨床事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后1年臨床事件發生率比較[n(%)]

2.5 藥物抵抗與臨床事件的相關性

Cox回歸分析顯示，藥物抵抗不是各臨床事件的獨立預測因子(P>0.05)。見表5。

表5 藥物抵抗與臨床事件的Cox回歸分析

3 討論

PCI術后血栓復發是影響冠心病患者臨床預后的重要因素，既往研究[5]顯示，血栓的形成與機體凝血狀態密切相關，而抗血小板治療可改善患者預后。因此，阿司匹林聯合氯吡格雷治療成為PCI術后標準治療方案。但臨床發現，部分患者在規律使用雙聯抗血小板藥物后依然會出現支架內血栓、心肌梗死、全因死亡等事件，猜測是患者對抗血小板藥物“低反應”或“抵抗”所致[6]。因此，對PCI患者進行血小板功能檢測，及時調整臨床用藥非常有必要。

本研究通過TEG檢測PCI術后患者血小板抑制率顯示，126例患者中，15例為單純阿司匹林抵抗，18例為單純氯吡格雷抵抗，11例為雙藥抵抗，抗血小板藥物抵抗發生率為34.92%(44/126)，與既往報道[7-8]相符。TEG是近年臨床新興的一種血小板功能檢測方法，其可通過物理感應準確反映血液凝固、溶解的全過程，且還能在AA及ADP誘導下測量阿司匹林及氯吡格雷抑制率[9]。鄒行斌等[10]研究顯示，根據TEG測量的血小板抑制率對PCI患者進行分組，可靠性好、穩定性高，提示TEG對PCI患者血小板功能有較高的監測價值。本研究結果顯示，抵抗組與正常組Hb、FIB、TC、LDL-C比較，差異有統計學意義(P<0.05)，一般資料及其他實驗室指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明抗血小板藥物的抵抗的發生可能與Hb、FIB及血脂水平有關。進一步Logistic回歸分析顯示，Hb及FIB偏高是發生抗血小板藥物抵抗的獨立危險因素(P<0.05)。眾所周知，血小板激活后，FIB會與其表面的蛋白發生結合并促發釋放反應，從而使血小板產生聚集，形成血栓。另外，FIB還會對血管內皮功能產生影響，進一步加劇冠脈血栓的形成[11]。張巖等[12]研究還顯示，FIB對預測氯吡格雷治療的血小板高反應性有一定的預測價值，故FIB偏高可導致抗血小板藥物抵抗。對于Hb，臨床尚存爭議，有研究[13]顯示，Hb偏高是發生雙藥抵抗的危險因素，但也有研究[14]顯示，Hb與阿司匹林或氯吡格雷抵抗無關，甚至在發生藥物抵抗時水平會降低。

本研究在PCI術后進行1年的隨訪發現，兩組患者全因死亡、支架內血栓、心肌梗死、卒中、血運重建及MACE、出血事件等臨床事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而且經Cox 多因素回歸分析顯示，抗血小板藥物抵抗與以上臨床事件無關(P>0.05)，不能作為臨床事件預測指標，與目前大多數研究[15]結果一致。PCI患者臨床不良事件的發生多與機體炎癥反應、年齡、心肌灌注損傷等有關。理論上，采取DAPT治療會相應增加出血風險，但正常劑量及規律用藥對出血的影響較小。

綜上所述，TEG在評估PCI術后患者抗血小板藥物療效中有較高的應用價值，但無法預測支架內血栓、MACE等臨床事件。