腎病患者聽力學表現的研究進展

趙曉菲

[摘要] 許多臨床和實驗研究運用聽力學相關測試證實有腎病表現的人多存在著不同程度的聽力減退，兩者之間存在密切的關系。腎與耳在超微結構、免疫學反應、藥物學反應等諸多方面的相似特點為腎病患者的聽力損失提供闡釋。本文通過探討慢性腎功能衰竭、Alport 綜合征等常見腎功能方面疾病的聽力學臨床表現和特點，展現不同腎病聽力學特征的最新研究成果，進而探索腎病患者在高頻感音性聽力損失方面的共同特點與原因;深入探討腎臟與耳的關系，為進一步的研究打下基礎。

[關鍵詞] 腎病;聽力損失;聽覺毛細胞;高頻感音神經性聾;聽力學檢測

[中圖分類號] R692??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0048-04

Advances in the study of audiological performance in patients with nephropathy

ZHAO? Xiaofei

Department of Audiology， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Many audiometry-based clinical and experimental studies have proved that people with nephropathy manifestations mostly have different degrees of hearing loss， and there is a close relationship between the two. The similarities between the kidney and the ear in many aspects such as ultra microstructure， immunological response， and pharmacological response provide elucidation for the hearing loss in patients with nephropathy. This paper intends to demonstrate that the latest study achievements in the audiological characteristics of different nephropathies through discussing the audiology-related clinical manifestations and characteristics in chronic renal failure， Alport syndrome and other common nephropathies， and then explore the common characteristics and causes of high- frequency sensorineural hearing loss in patients with nephropathy. Besides， it also aims to explore the relationship between the kidney and the ear in depth to lay the foundation for further scientific research.

[Key words] Nephropathy; Hearing loss; Auditory hair cells; High-frequency sensorineural deafness; Audiometry

中醫學經典《皇帝內經》一書中提及“腎主耳”“腎開竅于耳”“腎主精通耳，腎和氣時耳可聞五音”的說法。耳正常生理功能的發揮需要腎氣和腎精的支持[1]，腎氣促進耳竅的生長發育，激發營養耳竅 [2]。腎與耳在生理結構、藥物反應等各方面的相關性已被證實，補腎中藥方對治療耳聾有一定作用。耳功能與腎臟異常之間的聯系早已被認識[3]。Grahe在 1924年最早發現并報道了腎病者合并有聽力的障礙。在1927年，學者 Alport 把一家族遺傳性慢性腎炎與感音神經性聽力損失聯系在一起，并將其命名為“Alport 綜合征”。自此，不斷出現報道稱，慢性腎病特別是腎功能衰竭的患者，感音神經性聽力損失的比例很高，可達40%～ 80%[4]。不同類型的腎臟病變導致的聽力損失特點與聽力學表現有所差異，本文將列舉說明四種常見腎病的聽力學分析。

1 腎與耳關系密切的依據

近年來文獻報道，腎與耳在許多方面有類似的特點，如超微結構、藥物學反應、免疫學反應等。很多學者在“腎主耳”研究方面有重要進展，其運用現代科學的方法進行了多角度的探究。

腎臟和內耳在生理構造上是相似的。有研究[5]? 表明，內耳毛細血管紋和腎臟腎小球均是與微血管密切相關的上皮細胞結構。內耳周細胞和足細胞及其腎小球血液循環在結構和作用上具有相似性[6]。還有研究[7]表明同一種抗原可在內耳血管紋、毛細血管和腎小球的基底膜中找到。除此之外，如利尿劑（利尿酸等）可抑制腎功能者，同樣可引起人類聽力障礙，并顯著抑制內耳生物電。近期，新的研究提出一種內分泌學說來證明“腎開竅于耳”，即腎通過下丘腦- 垂體- 腎上腺軸、下丘腦- 垂體- 性腺軸、下丘腦- 垂體- 甲狀腺軸影響各聽覺器官的結構和功能的發育[8]。有人認為中醫“腎”在本質上包含下丘腦、垂體以及腎上腺皮質、甲狀腺等的功能，即神經與內分泌系統的功能，在穩定免疫系統上具有不可替代的優勢[9]。這補充說明了腎臟與聽覺器官耳之間存在緊密聯系。

李莉等[10]研究了固腎培元方對陽虛大鼠聽力的改善，證實腎與耳的密切關系。隨機選擇聽力靈敏且健康的 SD 大鼠6 只作為空白對照組，另24只肌內注射氫化可的松形成陽虛狀態的大鼠為實驗組。給各實驗組大鼠服用不同劑量的中藥2 周后用 MEB-2200肌電/ 誘發電位儀測試大鼠的聽性腦干反應。結果顯示，“固腎培元方”能夠使腎陽虛組的 ABR 閾值降低，Ⅰ波、Ⅲ波潛伏期、Ⅰ～Ⅲ波間潛伏期變短，和對照組相比，差異無統計學意義（P >0.05）。因此，可以得出“固腎培元方”對改善聽力有幫助。研究發現，許多單一成分的中藥對治療耳聾、耳鳴，提高聽力有一定的作用，尤其是一些補腎中藥，效果更為明顯。另一項研究結果顯示，基礎常規治療聯合補腎填精方，能顯著改善老年腎虛者的預后情況，減輕耳鳴的嚴重程度[11]。劉艷等[12]? 的研究證明，在健脾滋腎法的指導下，針藥并用對老年人突發性耳聾伴言語識別障礙患者的聽力、言語和生活質量有確切效果。

2 不同類型腎病患者的聽力學表現

2.1? 慢性腎功能衰竭患者的聽力學分析

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure， CRF）是指由多方面因素造成的腎實質受損，隨時間慢性惡化，導致腎臟逐漸萎縮，出現以滯留代謝產物，水、電解質、酸堿平衡失調為主要表現的綜合征。代謝產物在體內的停滯、內耳離子平衡的破壞、滲透壓的改變，均對聽力產生負面影響[13]。CRF 可引起耳聾，其原因可能與代謝產物毒性作用有關。腎功能衰竭后耳蝸會產生大量 NO，此氣體有毒性，可損害血管紋、內毛和外毛 C、螺旋神經節，可能是 CRF 可引起耳聾的另一重要機制[14]。

在 CRF 情況下，多原因致使腎臟缺少紅細胞生成素或血漿中某些抑制紅細胞生成的物質明顯增多，一些患者缺乏鐵，血紅蛋白的合成受抑制，造成貧血，貧血與CRF下聽力損失呈正相關[15]。據報道， CRF 患者聽力損失還與甲狀旁腺激素相關，推測是血中激素增多限制了神經系統傳導。此外，聽力下降還可能是微炎癥狀態，其機制與炎癥介質造成內外淋巴液改變，抑制神經系統傳遞，血管通透性升高，導致柯蒂氏感受器水腫有關[16]。

甄宏韜等[17] 測試了 CRF 患者的畸變產物耳聲發射（distortion product otoacoustic emission， DPOAE），結果顯示：1～ 6 kHz 范圍內每個頻率點均有數量不等的耳數 DPOAE 無反應（結果沒有性別、耳間差異）。此結果表明， CRF 患者的聽力受損為耳蝸性聾，且高頻占主導地位。

2.2? 慢性腎功能不全患者的聽力學分析

慢性腎功能不全是慢性腎臟病的晚期階段，陶雅非等[18]探討77名慢性腎功能不全患者的聽力損失水平，結果顯示：58例（75.32%）聽力下降，19例（24.68%）聽力正常。根據結果初步探討此類患者的聽力損失狀況，即腎功能不全患者有聽力減退的風險。研究表明，終末期腎病患者聽力損失往往較重且常伴眩暈，聽力預后較差[19]。許多研究表明，腎功能不全患者的聽力具體表現為高頻感音神經性聾，其發生率可達37.18%～ 80.00%。高頻閾值的檢出率隨年齡和測聽頻率的增加而下降，患者閾值增加的程度明顯高于正常人[20]。聽覺電生理研究表明，慢性腎功能不全可損傷聽毛細胞靜纖毛，影響耳蝸功能，引起感音神經性耳聾并呈現不同程度損傷。

患者聽力損失是多方面因素造成的。一方面，慢性腎功能不全者由于水腫，飲食中鈉的攝入受到限制。此外，代謝產物的滯留引起代謝性酸中毒，毒素滲入腸道，影響腸黏膜引起嘔吐和惡心。惡心、嘔吐會進一步加重低鈉血癥與細胞腫脹。當內耳感受器的細胞產生水腫時，聽力敏感度降低引起聽力損失 [18]。另一方面，由于飲食中蛋白質攝入減少以及患者透析丟失蛋白質，慢性腎功能不全者通常血中蛋白含量低。因此血漿膠體滲透壓降低，血漿外溢到內外淋巴液中，使淋巴液壓力增加，限制了聲音的傳導。兩方面因素相互影響，淋巴液的增多加劇了內耳感受器細胞的腫脹，進一步加劇了聽力的下降。

2.3?? Alport綜合征患者的聽力學分析

Alport 綜合征又稱“遺傳性慢性腎炎- 神經性耳聾”綜合征，是一種家族遺傳性腎病，主要臨床癥狀為血尿、進行性腎功能減退[21]。Alport 綜合征不可避免地導致終末期腎病[22]，患者一生都會出現嚴重的腎功能衰竭、感音神經性聽力損失。王軼等[23]? 研究9 例 Alport 綜合征患者的聽力情況，結果顯示，所有患者純音測聽檢查均是雙耳對稱性感音神經性聾，聽力損失程度從輕度到中重度不等。純音聽力圖有3種類型：高頻衰減型（6例），谷型（2例），平坦型（1 例）。中耳聲導抗測試中鼓室導納圖均為 A 型。陳麗等[24]研究顯示 X 連鎖顯性遺傳 Alport 綜合征患者中聽力下降者均表現為輕、中度聽力下降，沒有重度和極重度者。且 X 連鎖 Alport 綜合征女性患者，在中年后遲發性出現聽力逐漸下降，多為輕中度，曲線為槽型;發生時間晚于男性患者，嚴重程度也更輕[25]。

廖勇等[26]分析了 Alport 綜合征一家系的聽力表現，認為 Alport 綜合征是否出現聽力損失與Ⅳ型膠原 a 鏈基因的異常突變相關。Col4A5基因中存在重要序列，其調節螺旋韌帶、基底膜網狀結構和螺旋嵴的活性，當這些序列突變時，可表現為感音神經性聾，否則無耳聾癥狀。有研究顯示， X-連鎖 Alport 綜合征發生聽力損失可能是因為Ⅳ型膠原蛋白功能與結構出現異常改變，造成螺旋韌帶甚至耳蝸的功能受損害[27]。其次，有學者還提出 Alport 綜合征是否導致聽力損失也與發生時間先后及程度輕重有關。

2.4? 糖尿病患者腎病變的聽力學分析

糖尿病腎病（diabetic nephropathy， DN）是糖尿病患者最嚴重的微血管并發癥之一，病理變化典型，表現為微循環出現障礙，血管基底膜變厚[28]，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）和糖尿病腎病患者有臨床聽力損傷[29]。早有研究證實[30]，我國“糖尿病耳聾”的患病率為74.6%，這一數據明顯高于同齡正常人群。

根據對比 T2DM 患者在疾病不同階段的聽力狀況，探討 DN 與患者聽力損失的關系。采用對比研究的方法，根據純音測聽和聲導抗測試，比較聽力水平差異。結果顯示，隨著疾病的進展，聽力損失診斷率逐漸升高，具體表現是高頻有聽力損失（言語頻率處發生率低），其高頻聽力損失診斷率同樣依次遞增，差異有統計學意義（ P <0.05）。純音測聽數據表明，隨測試時頻率增加，各組測試者的聽閾呈上升趨勢。因此，疾病加劇發生聽力損失的風險也增加。補充研究表明，2型糖尿病腎病患者除了存在聽力損傷，還有前庭損傷，且聽力損傷早于前庭損傷，說明內耳的損傷是逐漸加重的[31]。當微量蛋白尿出現時，說明有可能 DN 患者已出現早期的耳蝸、前庭功能損傷。

有研究探討 DN 對聽覺傳導通路的影響，顯示患者早期的聽力受損在耳蝸和低位腦干，運用 DPOAE? 和 ABR 檢查可檢測。患者早期聽力已經改變，最主要是耳蝸中底回的毛細胞興奮性下降和聽神經的損害。血脂、空腹時血糖含量增高容易損害耳蝸底回[32];推測血膽固醇、血脂升高與耳蝸甚至蝸后的損傷有關。Jordao最先報道了 DN 伴隨耳聾的問題，研究顯示患者的聽力損失多是雙側對稱性感音神經性聾，可以是耳蝸性或蝸后性聾，或蝸性與蝸后性兼而有之[32]。

3 有關腎病患者高頻聽力損失的研究

腎病患者的聽力損傷多為高頻且較重，低頻聽力損失較少且較輕。造成這種高頻聽力損失的原因是感音裝置供血不良和循環系統受阻，具體表現為低蛋白血癥、水腫及其相對的血管內脫水。另有說法稱腎功能不全時血液中代謝性毒物的蓄積，內淋巴成分變化影響螺旋器的聽覺毛細胞，導致感音性耳聾，這些還需要進一步驗證。綜上所述，腎病患者的聽力損失是由于各方面因素綜合發揮作用?？茖W研究發現，慢性腎病患者的聽力特征是PTA 中4 ～8 kHz 的感音神經性聽力損失，損傷高頻段，耳蝸是聽力損害的主要部位[33]。

高頻處的聽力比低頻處聽力更易受到損害，這是因為其特殊的在解剖和生理上的某些特征[34]。當外界聲音通過鼓膜和中耳聽骨鏈到達內耳耳蝸后，最先進入接收高頻聲音的耳蝸基底膜底周，同時，位于蝸軸中央的螺旋動脈經過耳蝸底圈到達頂圈。噪聲、病毒感染或藥物毒性等外在刺激，無論是通過前庭窗傳播還是根據血行傳播到耳蝸，均最先傳播到達耳蝸底回部。4 總結與展望

源于中醫理論“腎主耳”，許多學者致力于探索腎與耳的關系，發現兩者在結構和功能上聯系緊密。聽力學家進一步研究，發現不同類型的腎臟病變均會影響耳蝸功能、引起聽力障礙，甚至出現前庭異常，這部分耳聾患者中以高頻感音神經性聾者居多，這是由疾病的發病機制和生理特點決定的。

其中，多種因素的綜合作用促使腎病患者的聽力出現下降，本文總結了貧血、代謝毒性產物、激素、基因突變等因素造成不同類型腎病聽力損失的具體機制，為進一步探究腎病與聽力的關系奠定基礎。

患者的聽力損失程度與腎損害程度之間存在一定的相關性，因此可以根據聽力情況大致評估腎損害的嚴重程度[35]。腎病患者疾病早期聽力輕度下降，且難以察覺和觀測，若無法對其有效監測，聽力損失的程度會隨時間推移逐漸加重，目前存在對這方面監控薄弱的問題。目前的研究很少涉及這方面，望能夠引起重視，未來可以在疾病早期及時發現并預防嚴重的聽力損傷。

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（收稿日期：2021-11-03）