中醫外治法治療膝骨關節炎的研究進展

馬雪 馮麟

[摘要] 膝骨關節炎（KOA）是一類以膝關節軟骨發生原發性或繼發性病變并伴隨軟骨下骨質增生、關節疼痛等為特征的常見關節疾病，隨著我國人口老齡化加重，中老年患者的生活質量嚴重下降。目前 KOA 的保守治療方法主要有中醫外治、物理治療、藥物治療等，其中中醫外治法在 KOA 的治療中具有操作簡單、療效顯著、費用低廉等特點，其臨床效果得到廣泛認可與推廣，且目前中醫外治法治療 KOA 將成為治療的主要發展趨勢。中醫外治方法治療 KOA 效果顯著，可有效緩解關節疼痛、改善關節功能，但其作用機制還需進一步研究。本文就目前中醫外治法治療 KOA 的最新進展進行綜述，為今后臨床的治療提供一定的參考和思路。

[關鍵詞] 中醫外治法;膝骨關節炎;針灸;綜述

[中圖分類號] R274.9??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0057-04

Advances in the study of external treatment for knee osteoarthritis with TCM

MA? Xue????? FENG? Lin

1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China;2. School of Acupuncture and Message， Guizhou University ofTraditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is a class of common joint diseases characterized by primary or secondary lesions of knee cartilage accompanied by subchondral bone hyperplasia and joint pain， etc. With the aggravation of population aging in China， KOA will be one of the diseases that seriously affect the quality of life of middle- aged and elderly patients. Currently， the conservative treatment methods for KOA mainly include external treatment with traditional Chinese medicine （TCM）， physical therapy and drug therapy， among which external treatment with TCM has the characteristics of easy operation， significant efficacy and low cost in the treatment of KOA， and its clinical effect has been widely recognized and promoted. Besides， comprehensive therapy mainly based on external treatment with TCM is the current trend in the treatment of KOA. Although the external treatment for KOA with TCM is definite to be effective in relieving joint pain and improving knee function， its treatment mechanism is still unclear and needs to be studied further. This paper reviews the latest study on the external treatment for KOA with TCM， aiming to provide some references and treatment thoughts for the clinical treatment of KOA in the future.

[Key words] External treatment with traditional Chinese medicine; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Review

膝骨關節炎（keen osteoarthritis， KOA）是一種退行性疾病，以膝關節關節面軟骨發生退行性病變，伴隨軟骨損壞、軟骨下骨質增生為主要病理特征，臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、僵硬和膝功能障礙等[1]。KOA 主要在中老年人群中發病，女性的發病率高于男性[2]，且社會經濟負擔重，患者的生活質量嚴重下降[3]。目前本病的發病機制尚不清楚，但已知與年齡、肥胖、創傷、炎癥和遺傳易感性等幾個機械和生物因素有關。KOA 屬于中醫學的“筋痹”“骨痹”等范疇。KOA 的中醫外治法，是指在中絡、腧穴、孔竅或從體外直接治療，以防治疾病為主要目的一種中醫特色療法，更能凸顯“辨證論治”的中醫精髓，易被廣大 KOA 患者接受。本文就目前 KOA 常用的中醫外治法的有關進展做簡要綜述。

1 KOA的中醫外治法辨證思路

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，痹是骨重，在于脈則血凝不流，在于筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”[4]，故風寒濕等外邪與痹病的發生密切相關。《張氏醫通》曰：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之”[5]，故本病的發病機制與肝腎虧虛，筋骨失養有關。明清時期的醫家提出“痹有瘀血”“久病入絡”等理論，指出痹病的病機特點是本虛標實，其中肝腎虧虛為本，風寒血瘀為標，標本結合，故合而為病，治法常以滋補肝腎為主，配合散寒除濕、活血化瘀等方法，從根本上改善 KOA 的癥狀[6-7]。

2 單一療法

2.1? 針刺療法

《靈樞·九針十二原》言：“欲以微針通其經脈，調其血氣，榮其逆順出入之會”，針刺手法通過運用經絡、腧穴的傳導作用，達到舒筋通絡，調補氣血，從而使人體陰陽平衡[8]。KOA 患者的針刺治療可使其膝關節局部血流灌注量得到改善，加快膝關節局部的微循環，對受損組織有修復作用[9]。現代研究表明[10]，針刺能抑制炎癥因子的過度表達，如白細胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α），亦能抑制某些信號通路的活性。林道冠等[11]通過建立 KOA 動物模型，發現針灸通過調控信號軸的表達，進而減緩軟骨細胞的凋亡，并使炎癥因子的分泌減少， KOA 大鼠膝關節軟骨組織的病理學變化明顯得到改善，對 KOA 大鼠的損傷修復具有積極作用。傳統針刺治療 KOA，可起到滋補肝腎、溫通經脈、行氣活血等功效。史曉偉等[12]研究發現，電針干預早期 KOA 兔模型，具有減輕關節軟骨病理損傷的作用。

2.2? 艾灸療法

艾灸有溫陽散寒之性，可使膝關節周圍的血流速度加快，改善周圍的血液循環，降低血液的黏稠度[13]。艾葉的主要成分是纖維質，燃燒時通過從點到面的結合和輻射共振功能，并通過經脈的傳感效應刺激穴位，繼而抑制關節內炎性反應的發生，使膝關節水腫降低，膝關節功能恢復[14]。艾灸還可抑制誘導型環氧化酶，誘導型環氧化酶在炎癥反應中呈現高表達狀態，是引起膝關節疼痛和軟骨破壞的主要原因[15]。研究表明[16]，通過檢測 KOA 患者外周血中誘導型環氧化酶的濃度發現，艾灸組干預后的誘導型環氧化酶濃度降低， KOA 患者的疼痛感明顯降低。羅緝等[17]通過觀察100例 KOA 患者治療前后膝關節疼痛、腫脹的差異及血清 TNF-α、 IL-1和 IL-6水平變化，研究結果顯示，熱敏灸可有效緩解 KOA 患者臨床癥狀，降低 TNF-α、IL-1和 ?IL-6水平。

2.3? 推拿療法

推拿療法是醫者運用推、提、捏、按、揉等手法作用于體表腧穴，以達到疏通經絡、調和氣血等作用的一種按摩手法。推拿、按摩可改變分泌因子和單核細胞趨化蛋白的表達，減少單核細胞和巨噬細胞募集，最終可減輕 KOA 的進程[18]。劉鯤鵬等[19]進行 KOA 臨床試驗研究，結果顯示，通過結構調整性手法結合傳統常規推拿手法，能明顯改善患者的軟組織張力，調整膝關節結構性關系，降低了 KOA 患者的疼痛。王一洲等[20]通過動物實驗研究發現，伸筋易骨推拿手法能夠調控兔 KOA 軟骨細胞PTHrP的表達，從而減緩軟骨變性，有利于損傷軟骨的修復，減輕 KOA 癥狀。推拿療法副作用小，安全性較高，但因缺乏規范化的推拿手法治療方案而限制了進一步的推廣。

2.4? 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法是集藥物療法、熱療、中藥離子滲透法于一體的中醫療法，通過熱氣熏蒸效應使病變局部血管舒張，血液循環速率加快，從而減輕水腫、緩解疼痛。張旭斌[21]治療風寒濕痹型 KOA 患者是取十余味中藥等分研為末制成“和傷散”熏洗方，治療組予“和傷散”熏洗治療，對照組予復方南星止痛膏貼敷治療，觀察治療前后的軀體疼痛、步態、膝關節屈曲度等，結果發現“和傷散”熏洗方在治療風寒濕痹型 KOA 療效顯著，能有效減輕 KOA 患者的疼痛，提高患者生活質量。

2.5? 中藥離子導入療法

中藥離子導入療法是基于現代超聲促滲理論，利用化學分析方法，通過增加膝關節局部皮膚和組織的通透性，經直流電的電滲作用，促進藥物和穴位的有機結合可有效緩解 KOA 癥狀[22]。劉勝等[23]? 通過觀察150例肝腎虧虛型 KOA 患者治療前后膝關節腫脹程度及疼痛程度變化，檢測膝關節液中 MMP-3及 MMP-13含量，研究結果顯示，獨活續斷湯口服及離子導入治療肝腎虧虛型 KOA 患者膝關節液中 MMP-3及 MMP-13含量降低，且膝關節腫脹程度減小，疼痛降低，其機制可能與阻斷 SDF-1/CXCR4信號通路，抑制膝關節軟骨細胞降解有關。

3 聯合療法

王振濤等[24]通過觀察80例 KOA 患者治療前后的膝關節功能、下肢微循環血流灌注量，結果顯示針刺聯合運動療法治療 KOA 療效確切，膝關節功能高于對照組，且針刺聯合運動治療 KOA 明顯增加了關節內外的血流速度，有助于改善下肢微循環。李貞培等[25] 觀察120例 KOA 患者的臨床療效及炎性因子指標，結果顯示熱敏灸聯合中藥離子導入治療 KOA 能夠有效調節炎性因子的表達，關節腔積液中 IL-1、TNF-α及 MMP-3水平均有所下降，患者臨床癥狀減輕，功能恢復。杜沂嵐等[26]通過觀察96例 KOA 患者治療前后的膝關節疼痛癥狀和腫脹程度以及血清骨代謝指標和軟骨修復因子水平的變化，結果顯示，推拿聯合溫針灸治療 KOA 可有效緩解患者膝關節疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，與患者血清的上調水平有關，有效改善 KOA 的骨代謝紊亂，促進受損軟骨的修復和新生，維持關節內穩定。

4 其他療法

中醫外治法在幾千年的傳承下已經形成了一套較完整的治療方法，除以上的單一療法和聯合療法外，其他療法亦取得了良好的療效。有研究表明，弩藥針滾針療法能明顯緩解 KOA 患者膝關節疼痛，患者的生活質量明顯提高。付靜等[27]選取50例 KOA 患者，采用苗醫弩藥針作為干預方法，觀察治療前后的骨性關節炎指數和炎性因子的含量變化，結果顯示苗醫弩藥針療法通過降低患者血清中 IL-1β、 TNF-α的含量，使 KOA 患者的關節功能明顯得到改善。劉晶等[28]建立 KOA 兔軟骨模型，針刀“解結法”作為干預方法，4周后通過觀察 KOA 兔膝關節軟骨形態學改變發現，針刀“解結法”干預可以有效提高 KOA 兔模型組的行為能力，膝關節軟骨病理形態得到明顯改善。

5 小結

KOA 作為中老年人的常見病之一，其病因復雜，且隨著人口老齡化的加劇，患病人數逐年遞增，目前多采用對癥治療。西醫治療 KOA 以藥物治療為主，口服非甾體抗炎藥對胃腸道損害較大，且易成癮，嚴重者行手術治療，但費用昂貴，風險較大。根據最新研究發現，中醫外治法的綜合療法是目前治療 KOA 的主要發展趨勢，與現代醫學的治療方法相比， KOA 在療效上占有明顯優勢，在治療過程中體現了療效顯著、副作用低、操作簡單的優勢，值得在臨床推廣。近年來治療 KOA 的新中醫外治法層出不窮，但都未清晰闡明其作用機制，同時 KOA 的現代醫學機制尚不完善， KOA 的中醫外治療法的療效評價標準缺乏規范性。因此，要進一步探索中醫外治法治療 KOA 的療效機制，幫助患者減輕疼痛和經濟負擔。

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（收稿日期：2021-10-12）