腰痹康顆粒聯合經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察※

劉晨陽,顧文浩,趙 飛

(1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地,安徽 蕪湖 241000;2.安徽省蕪湖市中醫醫院,安徽 蕪湖 241000)

腰椎間盤突出癥是腰椎及周圍組織發生退變,腰椎間盤發生變性,外周纖維環出現破損,內部的髓核組織順著纖維環破裂口突出,刺激或壓迫鄰近神經根,導致腰部疼痛并發下肢神經牽涉性疼痛的一類臨床綜合征。近年來,人們生活方式轉變,工作壓力增大,腰椎間盤突出癥呈現出高發病率、低齡化的特征[1],給患者的工作和生活帶來困擾。隨著微創脊柱內鏡技術的進步,經皮椎間孔鏡技術已成為手術指征明確的腰椎間盤突出癥手術治療的首選術式[2],但術后患者可能出現神經根水腫、下肢酸脹麻木等神經癥狀[3],預后較差。根據患者術后的癥狀和體征,可將腰椎間盤突出癥歸于“腎著”“腰痛”“痹證”等范疇,蓋因邪氣停留于體內,與氣血相結,氣機不通,氣血運行不暢故“不通則痛”。經皮椎間孔鏡手術不可避免耗傷人體氣血,術后氣血虧虛,氣血運行不暢,筋脈不得濡養,故“不榮則痛”。因此,辨為氣滯血瘀證,治法以行氣活血、化瘀止痛為主,兼以養血。筆者采用院內特色制劑腰痹康顆粒聯合經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥取得滿意療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年12月蕪湖市中醫醫院脊柱科收治的30例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料,其中男16例,女14例;年齡32～75歲,平均(55.32±12.45)歲;病程6～94個月;L4～5節段病變19例,L5～S1節段病變11例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(倫理審查號:ZRKXZ202008)。

1.2 診斷標準 參照?中醫病證診斷療效標準?中腰椎間盤突出癥的診斷標準制定:有腰部外傷或長期腰痛病史;腰部疼痛伴下肢放射性疼痛,或下肢神經支配區感覺異常;腰椎正常生理弧度消失,腰部活動受限,腰椎棘突及椎旁肌肉壓痛明顯,下肢抬高40°以上出現麻木;腰椎正側位片示腰椎有不同程度的側彎畸形,腰椎骨質增生,CT和MRI檢查顯示突出的具體病變位置和突出程度[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;CT或MRI確診為單一節段病變;腰腿痛6個月以上,保守治療3個月無效;年齡30～75歲;患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 腰椎滑脫、不穩者;多節段病變椎管狹窄者;既往有腰椎手術史者;下肢癥狀與影像學結果不對應者;合并其他嚴重疾病,無法完成治療者。

2 治療方法

2.1 手術治療 采用椎間孔側后外側入路標準TESSYS技術。患者取健側臥位,雙下肢屈髖20°,屈膝35°,腰部墊高以擴大病變節段椎間孔,膠布固定。C-臂透視定位病變節段,與術前節段測量數據結合。體表定位,旁開棘突中線8～12 cm,以頭尾傾10°～15°,以背腹傾15°～30°,確定穿刺點角度方向,標記皮膚劃線。常規消毒鋪巾。選取0.9%氯化鈉注射液(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H11021490)100 m L、鹽酸利多卡因注射液(哈藥集團三精制藥有限公司,國藥準字H23021157)10 m L、腎上腺素注射液(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H11021685)1 m L配制成混懸局麻藥,采用5 m L注射器在皮膚標記定位進針點注射局麻藥3 m L,18 G穿刺針逐層穿刺同時進行浸潤麻醉;穿刺至上關節突時,沿關節突周圍注射局麻藥3 m L;穿刺突破纖維環,進入椎間孔,C-臂透視確定穿刺正確位置,退出針芯,穿刺針管道置入1級導絲后退出穿刺針;沿1級導絲切開約8 mm切口,沿1級導絲置入尖頭Tony 1骨錘,打通上關節突腹側骨質。C-臂透視確定正確位置,更換鈍頭Tony 2骨錘,打入上關節突腹側椎間孔內,建立擴孔通道,退出鈍頭Tony 2骨錘。沿1級導針,使用第1、2級TESSYS手柄擴孔鉆進行關節突成形椎間孔擴大,C-臂透視確定擴孔鉆關節突成形有效,更換2級導針。沿2級導針,逐級使用第3、4、5級TESSYS手柄擴孔鉆進行關節突成形椎間孔擴大。第5級TESSYS手柄擴孔鉆直徑9.5 mm,有效擴大椎間孔,建立工作通道,置入7.5 mm工作鞘。連接PELD鏡頭射頻電凝與7.5 mm工作鞘,連接3 000 mL袋裝0.9%氯化鈉注射液沖洗。使用盤內向椎管內技術,按順序進行鏡下探查:①鏡下探查椎間隙界面,確定上下軟骨終板的位置界面,切除盤內髓核。②鏡下探查后縱韌帶界面,切開后縱韌帶,進入椎管內界面。③鏡下椎管內,探查神經硬膜腹側界面,探查行走神經入口及出口,切除壓迫組織,行腹側界面減壓。④調整工作鞘位置。⑤鏡下探查黃韌帶、神經硬膜背側界面,切除壓迫組織,行腹側界面減壓。⑥鏡下止血。⑦鏡下觀察神經活動度及硬膜搏動,手術結束。

2.2 腰痹康顆粒治療 術后第1日開始,給予腰痹康顆粒(蕪湖市中醫醫院制劑室,皖藥制備字Z20180010000,10 g/袋)口服治療。組成:當歸12 g,丹參9 g,紅花9 g,杜仲9 g,延胡索9 g,赤芍9 g,白芷9 g,黃芪9 g,三七粉6 g,制天南星9 g,川芎9 g,血竭3 g,白芍9 g,白及3 g,木瓜6 g,黑豆9 g。以上藥物研成粉末,封裝成袋,開水沖服,每次1袋,每日3次,飯后服用。連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。分別于術前1 d及術后7、30、90 d采用VAS評價患者疼痛程度,VAS評分越高代表患者疼痛越劇烈。②Oswestry功能障礙指數(ODI)評分。分別于術前1 d及術后7、30、90 d采用ODI評價患者腰椎功能的恢復程度,評分越高代表功能障礙越嚴重。③日常生活改善情況。術后90 d采用改良Mac Nab評估患者日常生活改善情況[5]。優:腰部癥狀完全消失,恢復正常工作與生活;良:腰部僅存在輕微不適,輕微影響活動,對生活無太大影響;可:腰部癥狀減輕不明顯,對生活有一定影響;差:治療前后無差別,甚至加重。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用單因素重復測量方差分析;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)VAS及ODI評分比較 30例患者術后7、30、90 d的VAS、ODI評分均低于術前,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 30例腰椎間盤突出癥患者手術前后視覺模擬評分法評分、Oswestry功能障礙指數評分比較(分,±s)

表1 30例腰椎間盤突出癥患者手術前后視覺模擬評分法評分、Oswestry功能障礙指數評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;ODI,Oswestry功能障礙指數。2.與術前1 d比較,△P＜0.05。

觀察指標 術前1 d評分 術后7 d評分 術后30 d評分 術后90 d評分VAS 7.96±0.61 2.39±1.22△ 1.71±0.83△ 1.02±0.77△ODI 42.89±8.37 22.43±8.76△ 18.92±7.41△ 16.36±7.23△

(2)癥狀改善情況 30例患者改良Mac Nab優良率為96.67%(29/30)。

4 討論

隨著現代微創技術的發展,經皮椎間孔鏡TESSYS技術已成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術方式,經皮椎間孔鏡TESSYS技術可以通過經皮穿刺,在椎間孔內置入內鏡,并借助內鏡的直視作用取出髓核并修復纖維環[6],但術中刺激神經根,會導致術后出現神經水腫,殘留腰腿痛、下肢酸脹麻木等癥狀[7]。

腰椎間盤突出癥歸屬于中醫“痹證”范疇,?素問·痹論?曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”外感風寒濕熱之邪、內傷久病及閃挫跌仆均可導致筋脈痹阻,出現腰痛及下肢麻木的癥狀。?七松巖集·腰痛?指出:“閃肭挫氣之所礙,腰內空腔之中,為痰濕瘀血凝滯,不通而為痛。”說明瘀血存留會導致腰痛發生。椎間孔鏡術雖為微創手術,仍會耗損機體正氣,導致氣機運行不暢,血脈瘀滯,不通則痛,不榮則痛,出現術后腰痛伴下肢殘余痛癥狀。腰痹康顆粒為安徽省蕪湖市中醫醫院院內制劑,組成藥物包括當歸、丹參、紅花、赤芍、三七、川芎等,方中當歸養血活血、通經止痛,為君藥。延胡索、三七活血止痛,赤芍、川芎行氣活血,共為臣藥。?本草經解?記載延胡索能行血中氣滯,氣中血滯,治療全身痛癥;在活血劑中應用川芎可增強全方行氣之功。紅花、丹參活血化瘀,血竭、白及活血止血以增強當歸之功,杜仲補腎強骨,黃芪行滯通痹,木瓜舒筋活絡,可治痹證筋脈拘攣,共為佐藥。制天南星散結消腫,黑豆入腎經,共為使藥。白芷、白芍緩急止痛。全方共奏活血化瘀、通絡止痛之功。現代藥理學研究表明,當歸可以促進血液流通,增強機體造血功能[8];延胡索的生物堿類成分延胡索甲素、延胡索乙素均有鎮痛效果[9];川芎可改善微循環,抗血栓形成[10]。

本研究結果顯示,30例患者術后7、30、90 d VAS、ODI評分均低于術前(P＜0.05),術后90 d改良Mac-Nab優良率為96.67%(29/30),表明腰痹康顆粒聯合經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥療效確切,可減輕患者疼痛,加快患者術后康復,值得臨床推廣應用。本研究發現,腰痹康顆粒可能有升高血糖的效果,不利于糖尿病患者群體的推廣。后續擬進一步研究無糖型顆粒制劑工藝,以更好地服務大眾。