宮外孕Ⅰ號(hào)方加減聯(lián)合米非司酮片治療輸卵管妊娠的臨床觀察※

張 苗,儲(chǔ)繼軍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠、腹腔妊娠等,危險(xiǎn)因素包括異位妊娠史、吸煙、使用宮內(nèi)避孕器、輸卵管絕育手術(shù)、輔助生殖技術(shù),以及盆腔炎或手術(shù)創(chuàng)傷所致的解剖結(jié)構(gòu)扭曲[1]。輸卵管妊娠是臨床上常見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型,占全部異位妊娠病例數(shù)的95%[2]。輸卵管妊娠常存在輸卵管妊娠破裂、流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育并吸收、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠等結(jié)局,是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一,并且有重復(fù)異位妊娠的出現(xiàn)。既往異位妊娠一經(jīng)確診,大多采取手術(shù)治療,包括患側(cè)輸卵管切除等,但治療成本較高,且患者術(shù)后再次妊娠率明顯下降。為減輕手術(shù)痛苦,保留患者生育能力,針對(duì)適合藥物保守治療的患者,臨床多采取中西醫(yī)結(jié)合殺胚的方法。本研究觀察宮外孕Ⅰ號(hào)方加減聯(lián)合米非司酮片治療輸卵管妊娠的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年10月1日至2021年3月1日安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科二病區(qū)收治的輸卵管妊娠患者60例作為研究對(duì)象,根據(jù)患者治療意愿分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組平均年齡(30.83±5.19)歲,平均停經(jīng)時(shí)間(49.75±6.51)d。觀察組平均年齡(29.97±4.75)歲,平均停經(jīng)時(shí)間(49.08±7.76)d。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合?涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理準(zhǔn)則?相關(guān)倫理規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合診療指南?制定:以停經(jīng)、陰道流血、腹痛為主要臨床表現(xiàn);體征包括腹部壓痛、反跳痛,婦科檢查可見(jiàn)陰道少量血液、子宮頸舉痛等;超聲檢查可見(jiàn)附件區(qū)有獨(dú)立于卵巢的含孕囊包塊;血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)濃度每48 h升高＜35%或下降;血清β-HCG水平＞3 500 U/L,宮腔內(nèi)無(wú)孕囊時(shí)亦可輔助診斷;診斷性刮宮檢查未見(jiàn)妊娠組織物,可排除正常宮腔內(nèi)妊娠[3]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)?及?中醫(yī)婦科學(xué)?中異位妊娠未破損期胎元阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:停經(jīng),或有不規(guī)則陰道流血,或少腹隱痛;可有宮頸舉痛,一側(cè)附件區(qū)輕度壓痛,或有包塊,質(zhì)軟,壓痛;或經(jīng)B超證實(shí)為異位妊娠;舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦滑[4-5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);符合異位妊娠保守治療指征;對(duì)本研究所用藥物無(wú)禁忌證者,輸卵管妊娠未發(fā)生破裂,B超顯示孕囊直徑＜4 cm,血清β-HCG＜2 000 U/L,無(wú)明顯內(nèi)出血,生命體征穩(wěn)定[6];患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肺部疾病、免疫缺陷、消化性潰瘍、慢性腎功能障礙等疾病者;病歷資料不完整,不利于療效判定者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予米非司酮片治療。米非司酮片(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551,25 mg/片)口服,每次50 mg,每日2次,早晚分服,用藥前后2 h均需空腹,6 d為1個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宮外孕Ⅰ號(hào)方加減治療。方藥組成:新疆紫草20 g,桃仁10 g,丹參10 g,赤芍10 g,天花粉10 g,全蝎3 g,蜈蚣1條,白花蛇舌草10 g,葛根10 g,蒲黃10 g(包煎),綿馬貫眾10 g,火麻仁10 g。6劑,水煎,每日1劑,早晚分服,6 d為1個(gè)療程。

治療第3日,分別測(cè)定兩組患者血清β-HCG水平,若患者血清β-HCG水平下降≥15%,則繼續(xù)服用藥物;若治療期間出現(xiàn)劇烈腹痛及腹腔內(nèi)出血,患者血清β-HCG水平未下降甚至升高,需轉(zhuǎn)急診行手術(shù)治療。首個(gè)療程結(jié)束后,若患者血清β-HCG水平明顯下降或降至正常,超聲提示異位妊娠包塊縮小或消失,則治療藥物結(jié)束,僅需每隔1周復(fù)查血清β-HCG水平,連續(xù)3個(gè)周期均為陰性即可;若患者血清β-HCG水平未降至正常且無(wú)上升趨勢(shì),則繼續(xù)治療1個(gè)療程,藥物用法用量同前,治療期間密切監(jiān)測(cè)血清β-HCG水平變化及包塊直徑大小。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①血清β-HCG水平及其恢復(fù)時(shí)間。觀察兩組患者治療前后血清β-HCG水平及血清β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間。②包塊消失時(shí)間。觀察兩組患者治療后異位妊娠包塊消失時(shí)間。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 有效:治療期間未出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔出血、血清β-HCG升高等情況;無(wú)效:治療期間出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔出血、血清β-HCG升高等情況。有效率＝有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)性及方差齊性時(shí),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)性及方差齊性時(shí),以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組有效率為86.67%(26/30),高于對(duì)照組的76.67%(23/30),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組輸卵管妊娠患者臨床療效比較

(2)血清β-HCG水平比較 治療前,兩組患者血清β-HCG水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者血清β-HCG水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組輸卵管妊娠患者治療前后血清β-人絨毛膜促性腺激素水平比較(U/L,±s)

表2 兩組輸卵管妊娠患者治療前后血清β-人絨毛膜促性腺激素水平比較(U/L,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前水平 治療后水平觀察組 30 394.03±32.67 56.47±10.83△▲對(duì)照組 30 391.26±32.87 99.22±12.44△

(3)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組包塊消失時(shí)間、血清β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組輸卵管妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素水平恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較(d,±s)

表3 兩組輸卵管妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素水平恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間比較(d,±s)

注:1.β-HCG,β-人絨毛膜促性腺激素。2.與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 血清β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間 包塊消失時(shí)間觀察組 30 12.63±3.84▲ 30.90±4.73▲對(duì)照組 30 21.70±3.72 40.63±4.89

4 討論

異位妊娠是妊娠期常見(jiàn)的疑難病證,因其發(fā)病率逐年升高,已引起社會(huì)高度重視。由于異位妊娠患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,手術(shù)治療可能會(huì)加重患者擔(dān)憂(yōu),不利于疾病的診治,也不利于患者再次受孕[6]。目前,異位妊娠的診斷主要依靠超聲檢查,相關(guān)研究表明,經(jīng)陰道超聲檢查較經(jīng)腹部超聲檢查準(zhǔn)確性更高[7]。此外,血清β-HCG也是早期診斷異位妊娠的重要指標(biāo)。隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展,大部分異位妊娠患者在未破損期即可明確診斷,為采取藥物保守治療方案提供了先決條件。米非司酮片是臨床常用的孕激素拮抗劑,其與孕激素受體結(jié)合力比孕激素更高,具有終止妊娠、抗著床及促進(jìn)宮頸成熟的作用[8]。但米非司酮存在較強(qiáng)的不良反應(yīng),包括嚴(yán)重的惡心嘔吐、頭暈乏力、下腹部疼痛及陰道不規(guī)則出血等,且治療周期較長(zhǎng),不利于包塊吸收,還可能誘發(fā)感染、陰道炎癥等,導(dǎo)致輸卵管、宮腔局部粘連或堵塞,不利于下次受孕。

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠可歸為少腹血瘀證,基本病機(jī)為氣滯血瘀或氣虛血瘀,蓋因患者素有少腹瘀滯,沖任失調(diào),胞絡(luò)不暢,孕卵運(yùn)行受阻,或先天腎氣虧虛,后天脾氣不足,孕卵運(yùn)送無(wú)力,不能順利送達(dá)胞宮,遂在輸卵管內(nèi)種植生長(zhǎng)而發(fā)為本病。婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是氣血生化的表現(xiàn),?婦人大全良方?言:“夫人之生,以氣血為本。人之病,未有不先傷其氣血者。”強(qiáng)調(diào)氣血失調(diào)是婦科疾病的重要病機(jī)。氣為血之帥,血為氣之母,氣血相互資生、相互依存,氣能行血,血能載氣,氣機(jī)郁滯不暢或氣虛推動(dòng)無(wú)力,則血行不利而成瘀,瘀血阻滯沖任,留滯于胞宮或蓄積于胞中,使孕卵無(wú)法抵達(dá)胞宮,發(fā)為異位妊娠。

對(duì)于病情穩(wěn)定,且有保守治療指征的異位妊娠患者,可采用中藥內(nèi)服殺胚治療,中醫(yī)治療本病以活血化瘀為主,當(dāng)血清β-HCG值降至較低水平后,可加用中藥外敷、中藥保留灌腸等治療促進(jìn)盆腔包塊吸收,以提高臨床療效。藥物保守治療時(shí)應(yīng)注意其劑量,攻下藥不可太過(guò),中病即止,以免增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn);補(bǔ)氣藥雖有生血、攝血之功,但需辨證施治,不宜因其失血概用補(bǔ)氣藥,臨床上常有過(guò)用或?yàn)E用補(bǔ)氣藥引起腹痛、腹脹加劇病例。

本研究在原山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院宮外孕Ⅰ號(hào)方基礎(chǔ)上,選用天花粉[9]、紫草[10]等中藥降低體內(nèi)β-HCG水平,后期可選用三棱、莪術(shù)、水蛭、全蝎、皂角刺、丹參、赤芍等活血化瘀、消癥散結(jié)。本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者血清β-HCG水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組包塊消失時(shí)間、血清β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05),表明宮外孕Ⅰ號(hào)方加減聯(lián)合米非司酮片治療輸卵管妊娠療效良好,可有效降低輸卵管妊娠患者血清β-HCG水平,縮短包塊消失時(shí)間。本研究納入樣本量較小,在今后的研究中可增加樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,從而最大限度地降低和控制研究誤差,獲得更加可靠的研究結(jié)果。