QTc、Tp-Tec 間期聯(lián)合血清CTRP9 水平對急性心肌梗死后室性心律失常發(fā)生的預(yù)測價值

朱明輝，楊磊，殷珺妹，張磊，劉迎午

1 天津市第三中心醫(yī)院心臟內(nèi)科，天津300170；2 天津市第三中心醫(yī)院心功能室；3 天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計室；4 天津市第三中心醫(yī)院檢驗科

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，具有起病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點。AMI 發(fā)生后心肌細胞延遲后除極、電解質(zhì)紊亂以及局部兒茶酚胺濃度升高等易引起室性心律失常（VA），而VA 是導(dǎo)致AMI 患者猝死的主要原因［1-2］。有研究報道，AMI 后VA 患者QT、Tp-Te 間期較健康人群明顯延長［3］。QT、Tp-Te 間期延長提示VA 的發(fā)生風(fēng)險增加。隨著心電圖診斷技術(shù)不斷發(fā)展，近年來以按心率校正的QT（QTc）、按心率校正的Tp-Te（Tp-Tec）間期為代表的心電圖指標(biāo)被廣泛用于心律失常的診斷。心室重構(gòu)是心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)［4］。補體1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（CTRP9）是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪細胞因子。研究證實，CTRP9 具有顯著的抗心室重構(gòu)作用，抑制CTRP9 可引起心室重構(gòu)［5］。但目前血清CTRP9 水平與AMI 后VA 發(fā)生的關(guān)系尚不明確。本研究探討了QTc、Tp-Tec 間期聯(lián)合血清CTRP9 水平對AMI 后VA 發(fā)生的預(yù)測價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月—2021 年6 月天津市第三中心醫(yī)院收治的AMI 患者156 例。AMI 診斷符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有VA 史者；②近期使用抗心律失常藥物者；③存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或肝腎功能不全者；④合并惡性腫瘤或急慢性感染者。根據(jù)《室性心律失常中國專家共識》［7］，156例AMI患者住院期間發(fā)生VA 61例（VA 組）、未發(fā)生VA 95例（non-VA組）。本研究經(jīng)天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：2018-030-02），患者或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 心電圖檢查 所有研究對象入院時先行常規(guī)心電圖檢查（走紙速度25 mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV），然后接受24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，記錄QT、Tp-Te 間期，根據(jù)Bazetts 公式計算QTc、Tp-Tec間期。QTc 間期=QT 間期/RR0.5，Tp-Tec 間期=Tp-Te間期/RR0.5，RR為標(biāo)準(zhǔn)化的心率值。

1.3 血清CTRP9 檢測 所有研究對象入院次日采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，置于真空采血管中，待血液自然凝固后，3 000 r/min離心20 min、離心半徑10 cm，留取上層血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清CTRP9，試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司。所有操作嚴(yán)格按試劑盒說明進行。

1.4 資料收集分析 收集所有研究對象一般臨床資料、疾病相關(guān)資料、實驗室檢查資料、心電圖檢查資料。其中，一般臨床資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥），疾病相關(guān)資料包括入院時Killip 分級、入院后6 h 內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），實驗室檢查資料包括入院次日血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）以及血清CTRP9 水平，心電圖檢查資料包括QTc、Tp-Tec 間期。比較兩組一般臨床資料、疾病相關(guān)資料、實驗室檢查資料、心電圖檢查資料，將有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型，分析AMI 后VA 發(fā)生的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組QTc、Tp-Tec 間期和血清CTRP9 水平比較 見表1。

表1 兩組QTc、Tp-Tec間期及血清CTRP9水平比較（±s）

表1 兩組QTc、Tp-Tec間期及血清CTRP9水平比較（±s）

?組別VA組non-VA組t P n 61 95 QTc間期（ms）473.95±17.98 459.24±11.24 5.712＜0.01 Tp-Tec間期（ms）120.35±7.72 112.17±6.57 7.080＜0.01 CTRP9（ng/mL）8.42±3.58 12.29±3.44-6.754＜0.01

2.2 AMI后VA發(fā)生的影響因素分析 兩組一般臨床資料比較見表2。VA 組與non-VA 組Killip 分級＞Ⅱ級分別有22（36.07%）、18 例（18.95%），LVEF 分別為（47.16 ± 11.56）%、（51.48 ± 11.22）%，VA 組Killip 分級＞Ⅱ級比例高于non-VA 組（χ2=5.709，P＜0.05），而LVEF 低 于non-VA 組（t=-2.315，P＜0.05）。兩組實驗室檢查資料比較見表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

表3 兩組血脂、FPG、Scr、UA水平比較

以AMI后是否發(fā)生VA（是=1，否=0）為因變量，以Killip分級（Killip分級＞Ⅱ級=1，Killip分級≤Ⅱ級=0）、UA、LVEF、QTc間期、Tp-Tec間期、CTRP9為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UA、QTc間期、Tp-Tec間期是AMI后VA發(fā)生的獨立危險因素，而CTRP9則為其獨立保護因素（P均＜0.05）。見表4。

表4 AMI后VA發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 QTc、Tp-Tec 間期和血清CTRP9 水平對AMI后VA 發(fā)生的預(yù)測效能分析 ROC 曲線分析顯示，QTc、Tp-Tec 間 期 聯(lián) 合 血 清CTRP9 水 平 預(yù) 測AMI 后VA 發(fā)生的曲線下面積（AUC）明顯高于QTc 間 期、Tp-Tec 間 期、QTc 間 期+ Tp-Tec 間 期、血清CTRP9 水平預(yù)測AMI 后VA 發(fā)生的AUC（Z分別 為3.860、4.370、2.384、3.979，P均＜0.01）。見表5。

表5 心電圖檢查、血清CTRP9水平單獨或聯(lián)合對AMI后VA發(fā)生的預(yù)測效能

3 討論

心律失常是指心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常。VA 在臨床上較為常見，包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動、心室顫動等，其臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于VA的類型和病情程度。VA 發(fā)生的病理因素包括電解質(zhì)紊亂、交感興奮性增強、室壁張力異常、心室肌肥厚、局部纖維化等［8］。AMI 發(fā)生后心肌細胞延遲后除極、電解質(zhì)紊亂以及局部兒茶酚胺濃度升高等易引起VA。有研究報道，50%以上院外心臟驟停幸存者存在明顯的冠狀動脈病變，5%～10%AMI患者在入院前就存在心室顫動或室性心動過速，5%AMI患者在入院后出現(xiàn)心室顫動或室性心動過速，盡管血運重建和他汀類藥物能夠顯著降低猝死風(fēng)險，但VA仍然是AMI患者猝死的主要原因［9］。

AMI 患者心肌缺血、缺氧可導(dǎo)致心肌細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化，心肌細胞電生理隨之出現(xiàn)適應(yīng)性變化，心肌興奮性傳導(dǎo)和復(fù)極順序發(fā)生改變，局部動作電位時程延長，跨壁復(fù)極離散度增加，從而誘發(fā)VA 和心源性猝死［10］。心電圖是診斷心律失常的重要手段。QT 間期是指心電圖上QRS 波起點至T 波終點的時間間期，能夠反映心室除極和復(fù)極激動時間，是觀察心肌細胞復(fù)極化的重要指標(biāo)［11］。有研究指出，僅關(guān)注QT 間期變化無法準(zhǔn)確反映跨室壁復(fù)極離散程度，需進一步關(guān)注T波變化［12］。Tp-Te間期是指心電圖上T 波頂點至T 波終點的時間間期，能夠反映跨室壁復(fù)極離散程度［11］。因QT、Tp-Te 間期與心率呈反比關(guān)系，故臨床上通常將QT、Tp-Te間期轉(zhuǎn)換為非心率依賴的校正值。本研究結(jié)果顯示，VA 組QTc、Tp-Tec 間期明顯延長，與林茹秀等［3］研究結(jié)果一致。目前，已有多項研究報道QTc、Tp-Tec 間期與AMI 后VA 發(fā)生密切相關(guān)，但二者對AMI 后VA 發(fā)生的預(yù)測效能卻鮮有報道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QTc、Tp-Tec 間期是AMI 后VA 發(fā)生的獨立危險因素，提示QTc、Tp-Tec間期可作為AMI后VA 發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。進一步通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，QTc、Tp-Tec間期單獨預(yù)測AMI 后VA 發(fā)生的AUC均不足0.80，預(yù)測效能并不出眾，而QTc 間期+ Tp-Tec 間期預(yù)測AMI 后VA 發(fā)生的AUC達到0.878，較二者單獨時預(yù)測效能明顯升高。這可能與QTc間期+Tp-Tec間期能夠同時反映心肌細胞復(fù)極化和跨室壁復(fù)極離散程度有關(guān)。

心室重構(gòu)是指各種損傷使心臟原來存在的物質(zhì)和心臟的形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，是病變修復(fù)和心室整體代償及繼發(fā)的病理生理反應(yīng)過程，也是心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)［13］。AMI 發(fā)生后因心肌梗死、炎癥反應(yīng)以及利鈉肽系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，從而引起心室重構(gòu)［14］。CTRP9 為CTRPs 家族成員，是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪細胞因子，其結(jié)構(gòu)特征與脂聯(lián)素高度相似。研究證實，CTRP9 對心血管系統(tǒng)具有顯著保護作用。如CTRP9 能夠抑制動脈粥樣硬化斑塊中炎癥因子表達，增強斑塊穩(wěn)定性，減少斑塊脫落導(dǎo)致的腦卒中、AMI甚至猝死；CTRP9還能抑制心肌細胞凋亡、氧化應(yīng)激、間質(zhì)纖維化，延緩缺血后心臟病理性重構(gòu)，從而保護心臟功能［15］。有研究報道，CTRP9能夠通過多種途徑抑制心肌缺血后心室重構(gòu)，如抑制G 蛋白偶聯(lián)受體激酶、激活蛋白激酶A 等［5，16］。由此推測，CTRP9 可能與VA 發(fā)生有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，VA 組血清CTRP9 水平明顯降低；進一步研究發(fā)現(xiàn)，CTRP9 是AMI 后VA 發(fā)生的獨立保護因素。提示血清CTRP9 水平升高能夠抑制AMI 后VA的發(fā)生。心力衰竭發(fā)生和加劇過程中，伴隨心臟受到損害的解剖形態(tài)學(xué)改變，心臟電功能亦發(fā)生損害。電重構(gòu)是心臟電功能損害的早期適應(yīng)性改變，復(fù)極化異常是電重構(gòu)的一個重要特征，而復(fù)極化的電異質(zhì)性是導(dǎo)致VA 發(fā)生的重要原因［17］。內(nèi)向整流鉀通道2.1（Kir2.1）屬于內(nèi)向整流鉀通道家族，具備內(nèi)向整流作用。Kir2.1的主要功能是維持細胞的靜息和動作電位，阻止平臺期鉀離子外流，進而減慢或減弱復(fù)極，是靜息和動作電位后期復(fù)極化的決定因素。有研究報道，Kir2.1 下調(diào)能夠引起致命性心律失常［18-19］。魏言昭等［20］經(jīng)頸靜脈注射CTRP9 后發(fā)現(xiàn)，CTRP9 能夠增加AMI 大鼠梗死邊緣心肌Kir2.1表達，改善AMI 后心室電生理性質(zhì)，從而發(fā)揮抗VA的作用。本研究ROC 曲線分析顯示，血清CTRP9水平預(yù)測AMI 后VA 發(fā)生的AUC為0.780，提示血清CTRP9 可作為AMI 后VA 發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)；而QTc、Tp-Tec 間期聯(lián)合血清CTRP9 水平預(yù)測AMI 后VA 發(fā)生的AUC達到0.920，提示QTc、Tp-Tec 間期聯(lián)合血清CTRP9水平對AMI后VA發(fā)生的預(yù)測價值更高。綜上所述，AMI 后VA 患者QTc、Tp-Tec 間期明顯延長，血清CTRP9 水平明顯降低；QTc、Tp-Tec 間期是AMI 后VA 發(fā)生的獨立危險因素，而CTRP9 則為其獨立保護因素；QTc、Tp-Tec 間期和血清CTRP9水平對AMI 后VA 發(fā)生均具有一定預(yù)測價值，但QTc、Tp-Tec 間期聯(lián)合血清CTRP9 水平對AMI 后VA發(fā)生的預(yù)測價值更高。