腰方肌阻滯聯合全身麻醉對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后早期認知功能的影響

趙自輝

山東省臨沂市中醫醫院麻醉科，山東臨沂 276002

老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者由于圍術期應激反應、術后疼痛等因素影響，術后易發生認知功能障礙（POCD），對患者的術后康復存在不利影響[1-2]。近年來研究指出，對患者采用多模式鎮痛方案，能夠在充分鎮痛的同時，降低術后并發癥發生風險[3]。 腰方肌阻滯是近年來超聲引導下一種新型的神經阻滯技術，將局麻藥物注射至腰方肌周圍，經胸腰筋膜擴散，起到區域阻滯與鎮痛的效果，并可緩解部分內臟疼痛，有利于減輕患者的應激反應，緩解患者圍術期疼痛[4-5]。 術后認知功能障礙與手術應激、麻醉方式、麻醉管理、圍術期疼痛及早期炎癥反應等因素有關。為改善患者預后，該次研究選擇2019年6月—2021年5月收治的老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者102例，通過隨機對照研究，探討腰方肌阻滯聯合全身麻醉方案的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院收治的老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者102 例為研究對象。納入標準：滿足結直腸癌診斷標準以及腹腔鏡手術指征[6]；年齡60～80 歲；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，BMI 18～25 kg/m2；術前簡易精神狀態檢查量表評分>24 分； 對研究內容知情同意。 排除標準：進行輔助放化療者；合并重要器官功能障礙者；合并原發性精神疾病及認知功能障礙者。 該研究已申報醫院倫理委員會批準。 按照隨機數表法將患者分為兩組。 對照組51 例，男26 例，女25 例；年齡61～80 歲，平均（71.20±3.62）歲；受教育年限3～13年，平均（6.65±1.84）年。 研究組51 例，男27 例，女24 例；年齡62～80 歲，平均（71.12±3.74）歲；受教育年限2～13年，平均（6.67±1.12）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉，靜注咪達唑侖（國藥準字H20193339，規格：1 mL:5 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（國藥準字H32022379，規格：10 mL:20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（國藥準字H20003688，規格：10 mL:0.5 mg）2～4 μg/kg、羅庫溴銨（國藥準字H20093186，規格：5 mL:50 mg）0.6 mg/kg 進行麻醉誘導，氣管插管機械通氣，靜脈輸注丙泊酚（國藥準字H20051842，規格：20 mL:200 mg）與瑞芬太尼（國藥準字H20030197，規格：1mg），吸入1%～2%七氟烷（國藥準字H20080681，規格：100 mL），間斷靜注順阿曲庫銨 （國藥準字H20090202，規格：5 mg）維持肌松。 術中監測腦電雙頻指數，維持在40～50 范圍內。 研究組采用腰方肌阻滯聯合全身麻醉，麻醉誘導前患者取側臥位，將低頻凸陣探頭放在患者髂嵴上方，采用平面內進針，針頭到達腰方肌與腰大肌之間， 注入0.375%羅哌卡因 （國藥準字H20113381，規格：10 mL：75 mg）20 mL。 同樣方法行對側腰方肌阻滯， 觀察15 min 后測試麻醉平面，之后開始全麻誘導，麻醉方法同對照組。

術后兩組均采用患者自控靜脈鎮痛：2 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL:50 μg）+托烷司瓊（國藥準字H20050535，規格：1 mL:5 mg）10 mg 加生理鹽水稀釋至100 mL。

1.3 觀察指標

①記錄切皮前、 切皮后5 min 平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；②檢測術前與術后6 h 血漿C反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、白細胞介素-6（IL-6）水平，采集患者空腹靜脈血預處理后采用酶聯免疫法檢測。③分別于術后6、24 h 對患者進行視覺模擬疼痛評分（VAS），分值0～10 分，分值越高患者疼痛越嚴重；分別于術后1 d、術后3 d 采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）對患者認知功能評分，總分30 分，分值越高表示認知功能越好；④統計兩組認知功能障礙發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

切皮前兩組MAP、HR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；切皮后5 min，研究組MAP、HR 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

組別MAP（mmHg）切皮前 切皮后5 min HR（次/min）切皮前 切皮后5 min對照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值87.12±5.44 88.45±5.37 1.243 0.217 102.20±5.20 89.04±5.13 12.866<0.001 64.95±6.84 65.12±7.06 0.124 0.902 83.84±3.31 67.52±3.05 26.668<0.001

2.2 兩組患者應激反應及炎性反應比較

術前兩組CRP、Cor、IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后6 h CRP、Cor、IL-6 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者應激反應及炎性反應比較（±s）

表2 兩組患者應激反應及炎性反應比較（±s）

組別對照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值CRP（mg/L）術前 術后6 h Cor（nmol/L）術前 術后6 h 3.84±1.25 3.94±1.19 0.414 0.680 27.95±4.42 20.13±4.23 9.128<0.001 320.26±34.14 321.87±35.02 0.235 0.815 482.00±32.16 420.28±29.57 10.089<0.001 IL-6（pg/mL）術前 術后6 h 61.67±4.52 62.61±5.23 0.971 0.334 162.35±8.92 132.21±7.80 18.165<0.001

2.3 兩組患者術后VAS 評分及認知功能比較

研究組術后6、24 h VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）； 研究組術后1、3 d 患者MMSE 評分高于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表3。 研究組術后認知功能障礙發生率為5.88%（3/51），低于對照組23.53%（12/51），差異有統計學意義（χ2=6.331，P=0.012）。

表3 兩組患者術后VAS 評分及認知功能比較[（±s）,分]

表3 兩組患者術后VAS 評分及認知功能比較[（±s）,分]

組別VAS 評分術后6 h 術后24 h MMSE 評分術后1 d 術后3 d對照組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值3.58±1.14 2.52±0.43 6.213<0.001 3.02±0.43 2.13±0.15 13.956<0.001 23.23±1.52 25.96±1.18 10.132<0.001 24.56±0.15 26.96±0.32 48.497<0.001

3 討論

術后認知功能障礙多發生于老年患者， 文獻報道60 歲以上老年人腹部外科手術1 周發生率為25%，術后3 個月發生率仍高達10%[7]。研究表明，良好的麻醉管理及鎮痛能夠減輕圍術期應激反應、減少圍術期并發癥，改善患者術后認知功能。腰方肌阻滯則屬于新型的腹部軀干阻滯技術， 阻滯平面可到達T7～L1，藥物可在胸腰筋膜、椎旁間隙擴散，進而可阻滯該區域的交感神經， 有利于減輕內臟疼痛與腹壁切口疼痛，且作用時間長，能夠持續至術后24～48 h[8－9]。腰方肌阻滯與全身麻醉的聯合應用，既能夠減少全麻藥物的用量，又能夠減輕患者的術后疼痛，并減少鎮痛藥物所帶來的不良反應， 故有利于改善患者預后[10－11]。既往研究發現結直腸癌手術后患者外周炎癥因子被激活， 術后早期認知功能障礙與術后疼痛、全身炎癥反應相關，積極防治術后疼痛有助于降低認知功能障礙的發生率。

該研究結果中，研究組切皮后5 min 的MAP、HR水平分別為（89.04±5.13）mmHg、（67.52±3.05）次/min，低于對照組（P＜0.05），提示全麻聯合腰方肌阻滯能夠維持患者的血流動力學穩定， 因為腰方肌可阻滯交感神經，抑制痛覺傳輸，故而患者生命體征更為穩定[12]。 牟俊英等[13]研究中，觀察組聯合腰方肌阻滯后，切皮后5 min 的MAP、HR 水平分別為（78.93±5.61）mmHg、（80.77±6.18）次/min，低 于 對 照 組（P<0.05），佐證該方案對穩定患者血流動力學指標的作用。 腰方肌阻滯聯合全麻后， 圍術期全麻用藥量減少，特別是阿片類藥，而阿片類藥物可引起腦記憶和認知功能障礙， 提示腰方肌阻滯對認知功能有保護作用。單純全麻手術患者應激水平高，尤其以老年患者顯著，應激引起循環血液中皮質醇濃度升高，而皮質醇會對海馬細胞造成可逆或不可逆損害， 亦可導致記憶功能損害[14]。 C 反應蛋白是一種非特異性急性炎癥反應指標，同認知功能有顯著的相關性。血漿IL-6 是機體應激反應中最靈敏、最重要的促炎性細胞因子，其水平與創傷嚴重程度呈正相關，研究組血漿IL-6 水平明顯低于對照組（P＜0.05），表明腰方肌阻滯能夠抑制炎性反應。 該研究結果顯示，研究組術后6 h CRP、Cor、IL-6 水平分別為（20.13±4.23）mg/L、（420.28±29.57）nmol/L、（132.21±7.80）pg/mL，均低于對照組（P＜0.05），提示該方案可減輕患者的應激反應以及炎癥反應。 王辰[15]研究中，術后6 h 腰方肌阻滯 干 預A 組CRP、Cor、VAS 評 分 分 別 為 （28.24±6.05）mg/L、（232.05±33.35）ng/L、（1.53±0.69）分，均小于對照組（P＜0.05），佐證該方案對減輕機體應激反應與炎癥反應的作用。

MMSE 是臨床常用的評估認知功能障礙的工具之一， 應激反應與疼痛是導致患者認知功能障礙的重要原因。通過腰方肌阻滯，能夠有效減輕患者的應激反應與疼痛，同時也能夠通過肽類分子阻滯痛覺神經對免疫系統的激活，促進海馬神經元生成，故能提高空間認知能力[16-17]。該研究中，研究組術后6、24 h 的VAS 評分分別為（2.52±0.43）分、（2.13±0.15）分，均低于對照組（P＜0.05），研究組術后1、3 d 的MMSE評分分別為（25.96±1.18）分、（26.96±0.32）分，均高于對照組（P＜0.05），研究組術后認知功能障礙發生率為5.88%（3/51）， 低 于 對 照 組23.53%（12/51）（P ＜0.05）。 該結果進一步證實腰方肌阻滯聯合全麻可改善老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后認知功能，降低POCD 發生率，這與顧曉蕾等[18]研究結果一致。

綜上所述， 對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者采用腰方肌阻滯聯合全身麻醉能夠維持患者血流動力學穩定，抑制患者應激反應及炎性反應，增強患者圍術期鎮痛效果，改善患者的認知功能，降低術后早期認知功能障礙發生率。