新型小分子抗VEGF藥物Brolucizumab治療新生血管性ARMD研究進展

吳 桐，惠延年，杜紅俊

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是一種較常見的致盲性眼病，通常在50歲以上的患者中發生黃斑結構病變和功能惡化。顯著的病理特征是細胞外沉積物，包括玻璃膜疣、基底板狀及線狀沉積，可出現新生血管或萎縮[1]。在美洲、歐洲以及亞洲，65歲以上人群患病率達到10%～13%，且隨著壽命的延長，發病率明顯增加[2-3]。據估計，2020年全球約有1.8億ARMD患者，由此產生的醫療費用高達3400億美元[4]，這給患者和社會均帶來沉重的負擔。在我國，ARMD患病率也呈逐漸增高的趨勢[5]，目前已超過4000萬[6]，使得ARMD成為我國老年人第三大致盲原因[7]。

新生血管性ARMD(neovascular age-related macular degeneration，nARMD)又名濕性ARMD，是導致視力喪失的主要臨床類型，其病理特征為黃斑部新生血管(macular neovascularization，MNV)的形成，以及由此導致的滲漏、出血、視網膜積液和纖維化瘢痕，伴有視網膜感覺層變性萎縮。黃斑的視網膜積液包括視網膜內積液(intraretinal fluid，IRF)、視網膜下積液(subretinal fluid，SRF)或漿液性視網膜色素上皮脫離(serous PED)，是疾病活動和確定治療、評價治療效果以及影響視力預后的主要指標或參數[8-10]。長期積液的存在致視網膜色素上皮層和光感受器細胞變性和萎縮，最終造成患者嚴重的視力損害[8，11]。

目前相關臨床指南所推薦的nARMD治療手段包括抗氧化維生素、礦物質補充劑、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物、光動力療法以及激光光凝治療等[1，12]。鑒于VEGF在新生血管生成和維持中的重要作用，抗VEGF藥物已成為nARMD臨床治療的一線選擇[13]。目前常用的抗VEGF藥物包括雷珠單抗(Ranibizumab)、阿柏西普(Aflibercept)和康柏西普(Conbercept)等。盡管多數患者在治療后病情得到緩解，但復發仍無法避免，而頻繁注射帶來的不便及治療費用降低了患者的依從性，從而導致疾病的進展與惡化[14]。真實世界研究顯示，接受1次或1次以上注射后自行中止治療的患者達到22%[15]。因此，國內外學者仍在探索更多更優的nARMD治療手段。

Brolucizumab是一種最新的VEGF抑制劑，與前述藥物相比具有分子體積小、組織穿透性強、藥物濃度高、藥效持久和注射間隔較長等優勢。臨床研究顯示，Brolucizumab對視網膜積液(包括IRF/SRF)的改善具有顯著作用。自2019-10美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準Brolucizumab(商品名Beovu?)用于治療nARMD以來，在一些國家或地區逐步得到推廣應用。

1 Brolucizumab的分子結構及藥理學特點

1.1分子結構Brolucizumab是一種通過DNA重組技術，由大腸桿菌產生的人源化單克隆單鏈抗體片段(scFv)，對VEGF-A的3種主要亞型(VEGF110、VEFG121、VEGF165)均具有高度親和力，并阻止它們與受體VEGFR-1和VEGFR-2之間的相互作用，從而抑制新生血管形成和降低血管的通透性，進而發揮治療nARMD的作用[16-18]。康柏西普和阿柏西普均是一種人VEGFR-1和VEGFR-2胞外區結合域與人免疫球蛋白Fc段重組形成的融合蛋白，它們主要通過與VEGF-A及胎盤生長因子(placental growth factor，PIGF)結合發揮作用。雷珠單抗為人源化IgG1單克隆抗體片段，通過直接結合VEGF-A而抑制其活性(表1)。

1.2摩爾劑量/濃度Brolucizumab是目前分子量最小(26kDa)的VEGF結合物，其分子量不到阿柏西普(115kDa)的1/4，不到康柏西普(143kDa)的1/5，約為雷珠單抗(48kDa)的1/2。Brolucizumab與VEGF-A以2∶1的比例結合，0.05mL的玻璃體腔注射量即可達到6mg[19]，其摩爾濃度比阿柏西普、康柏西普和雷珠單抗分別高12、66、22倍(表1)。

表1 不同抗VEGF藥物分子結構及應用劑量

1.3組織穿透性及藥代動力學Brolucizumab具有更小的分子量和更大的摩爾濃度，因此可更有效地穿透視網膜和脈絡膜。在家兔實驗中，Brolucizumab在視網膜的暴露濃度是雷珠單抗的2.2倍，在視網膜色素上皮層/脈絡膜的暴露濃度是雷珠單抗的1.7倍[20]。玻璃體腔注射1、6mg劑量Brolucizumab后，在獼猴與家兔的研究中觀察到的結果相似，Brolucizumab在視網膜的暴露濃度是既往報道中雷珠單抗的3.1倍，同時二者在視網膜組織中的半衰期無明顯差異[20]。雷珠單抗在猴玻璃體內最大達峰時間為6h，半衰期是2.6d，阿柏西普在兔模型中的最大達峰時間為24h，半衰期是3.63d，康柏西普在兔玻璃體內最大峰值時間為6～12h，半衰期是3.7d，而Brolucizumab在猴視網膜中的達峰時間為1～6h，半衰期是2.4d[21-25]。由于上述特性及Fc域缺失，Brolucizumab全身清除迅速(5.6±1.5h)，但視網膜暴露仍可維持在較高水平，因此其在降低全身不良風險的同時仍保持持久的治療效果。在獼猴實驗中，玻璃體腔注射Brolucizumab(6mg)后，最大血清濃度約為玻璃體濃度的1/6000。同一動物模型關于雷珠單抗的研究中，玻璃體腔注射后血清濃度為玻璃體濃度的1/1500[25]。在猴模型中，Brolucizumab、雷珠單抗和阿柏西普在玻璃體腔內的平均半衰期分別為56.8、62、53h[26]。

2 Brolucizumab注冊臨床研究

2.1SEE研究SEE研究(NCT01304693)是一項為期6mo的前瞻性、多中心、雙盲、隨機、上升單劑量的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗，其目的是評估Brolucizumab與雷珠單抗應用于nARMD的安全性和有效性。該研究在美國、歐洲、以色列和澳大利亞51個地區招募了194例50歲以上未經治療且伴中央凹下MNV(包括典型、輕微典型或隱匿型)的nARMD患者。研究結果顯示，相比雷珠單抗0.5mg組，Brolucizumab 6.0mg組在1、1.5、2mo最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)組間差異分別為-1.99(-4.87～0.89)、-4.05(-7.10～1.00)、-2.08(-5.13～0.96)個字母，在玻璃體腔內注射Brolucizumab 4.5、6.0mg組，平均中心凹厚度(central subfield thickness，CSFT)分別多下降了22.86[90%置信區間(CI)：-9.28～54.99]、19.40(95%CI：-9.00～47.80)μm，結果呈現非劣效性。該研究同時發現Brolucizumab 4.5、6mg組治療間隔的中位數分別為60、75d，而雷珠單抗組為45d，提示Brolucizumab具有更長的作用時間。SEE研究是首個Brolucizumab針對nARMD患者的研究。該研究表明Brolucizumab在降低CSFT獲益非劣效于雷珠單抗，并且Brolucizumab比雷珠單抗注射間隔長15～30d，表明其具有更持久的療效。此外，SEE研究結果為后續研究提供了有效劑量(6mg)的證據[27]。

2.2OSPREY研究(Ⅱ期)在SEE研究結果的基礎上，一項前瞻性、隨機、雙盲、多中心的Ⅱ期臨床試驗(OSPREY研究，NCT01796964)評估了6.0mg/0.05mL Brolucizumab(n=44)與2.0mg/50μL阿柏西普(n=45)應用于nARMD的效果差異。該研究納入89例年齡50歲以上、未經治療的、BCVA 23～73字母且伴有IRF/SRF的nARMD患者。研究結果顯示，第12wk時BCVA(主要療效指標)改善程度在Brolucizumab與阿柏西普組呈非劣效(5.75個字母vs6.89個字母，治療差異的80%CI：-4.19～1.93個字母)；第16wk時BCVA(次要療效指標)改善程度在Brolucizumab與阿柏西普組呈非劣效(6.04個字母vs6.62個字母，治療差異的80%CI：-3.72～-2.56個字母)；第12wk時Brolucizumab組和阿柏西普組CSFT分別為-196.6、-189.0μm，存在SRF的比例分別為9.3%、20.9%，組間差異為-11.6%(80%CI：-21.4%～-1.9%)，存在IRF的比例均為48.8%，組間差異為0%(80%CI：-13.8%～13.8%)；第40wk時CSFT分別為-197.5、-178.3μm，存在SRF的比例分別為14.6%、32.5%，組間差異為-17.9%(80%CI：-29.7%～-6.0%)，存在IRF的比例分別為36.6%、40.0%，組間差異為-3.4%(80%CI： -17.3%～10.4%)。OSPREY研究表明，Brolucizumab與阿柏西普在BCVA的改善上療效相當，但Brolucizumab在視網膜積液改善方面較阿柏西普更好[28]。上述兩項早期臨床研究為后續的Ⅲ期臨床研究的設計與開展奠定了基礎。

2.3HAWK&HARRIER研究(Ⅲ期)HAWK(NCT02307682) & HARRIER(NCT02434328)研究是兩項比較Brolucizumab和阿柏西普療效和安全性的大樣本Ⅲ期臨床試驗研究，設計為96wk的前瞻性、雙盲、多中心研究，在北美洲、中美洲、南美洲、歐洲、亞洲、澳大利亞和日本等408個中心開展。HAWK研究納入未經治療的nARMD患者，以1∶1∶1隨機分配在Brolucizumab 3mg組(n=358)、Brolucizumab 6mg組(n=360)和阿柏西普2mg組(n=360)。HARRIER研究納入未經治療的nARMD患者，以1∶1隨機分配在Brolucizumab 6mg組(n=370)和阿柏西普2mg組(n=369)。兩項研究中所有患者均在0、4、8wk時接受負荷期注射，之后疾病穩定階段，Brolucizumab組每12wk治療1次；若疾病處于活動狀態，每8wk治療1次。阿柏西普組在維持期每8wk給藥1次。

兩項研究均采用治療后48wk與基線BCVA比較的變化值為主要療效指標。結果表明兩項研究均達到了主要終點，第48wk時Brolucizumab在改善視力方面療效非劣效于阿柏西普，HAWK研究中Brolucizumab 3mg組BCVA改善5.6±0.79個字母，6mg組BCVA改善5.9±0.78個字母，阿柏西普2mg組BCVA改善5.3±0.78個字母。HARRIER研究中Brolucizumab 6mg組BCVA改善6.1±0.73個字母，阿柏西普2mg組BCVA改善6.6±0.73個字母。值得指出的是，Brolucizumab在疾病進展關鍵指標的次要終點方面表現出顯著的優勢。HAWK研究在第96wk時Brolucizumab對CSFT的降低程度優于阿柏西普(3mg組 179.7μmvs148.8μm，P=0.0021；6mg組 174.8μmvs148.7μm，P=0.0115)。HARRIER研究顯示同樣的結果(-197.7μmvs-155.1μm，P<0.0001)。在改善視網膜積液比例方面，兩項試驗中Brolucizumab組在第16、48wk存在IRF/SRF的患者比例明顯更少，且這種差異維持到第96wk。第96wk時，HAWK研究中Brolucizumab 3、6mg組存在IRF/SRF的比例分別為31%、24%，而在阿柏西普組為37%(均P<0.05)。同樣，HARRIER研究中Brolucizumab組為24%，而阿柏西普組為39%(P<0.0001)。此外，HAWK研究中，Brolucizumab 3、6mg組患者保持12wk用藥間隔的比例分別為80.5%、81.5%，而HARRIER研究中Brolucizumab 6mg組的患者比例為75.4%。HAWK和HARRIER研究結果顯示，Brolucizumab對視力改善為BCVA從基線分別增加了6.8、7.6個字母，與阿柏西普能力相當，但Brolucizumab具有更強的視網膜積液改善能力，即Brolucizumab治療nARMD的有效性[29-30]。同時，研究也證實了Brolucizumab 12wk給藥間隔的可行性。

3 Brolucizumab真實世界研究

自2019年被FDA批準上市后，Brolucizumab在nARMD治療領域得到廣泛應用。已有REBA和BREW等研究關注其在真實世界的有效性和安全性[31-33]。

REBA研究[31]是一項回顧性、觀察性、多中心研究，共納入78例高加索和南亞nARMD患者(105眼)，均接受Brolucizumab治療并至少隨訪9mo。該研究結果顯示，初次接受Brolucizumab治療的nARMD患眼(n=25)與其它治療轉換為Brolucizumab治療的患眼(n=80)，平均隨訪10.4mo后其BCVA均顯著改善，分別提升11.9±3.9(P=0.011)、10.4±4.8個字母(P=0.014)。

BREW研究[32]納入美國4個中心前期已接受過一種或多種抗VEGF治療的nARMD患者，在2019-12/2020-02期間接受至少1次玻璃體腔內注射6mg Brolucizumab治療，且至少隨訪4wk。該研究共納入患者42例42眼，平均年齡79.2±7.0歲，女性占57.2%，平均隨訪時間7.2±3.6wk。結果顯示，基線時平均BCVA(LogMAR)為0.42±0.28，末次隨訪時為0.36±0.29(P=0.33)；基線時平均CSFT為314±94μm，末次隨訪后顯著降至263±51μm(P=0.0027)；視網膜積液情況亦得到顯著改善，基線時19眼(45.2%)存在SRF，末次隨訪7眼(36.8%)SRF完全消退，8眼(42.1%)得到改善，4眼(21.0%)持續無變化；基線時38眼(90.4%)存在IRF，末次隨訪15眼(39.4%)IRF完全消退，17眼(44.7%)得到改善，6眼持續無變化(15.7%)。

此外，Enríquez等[33]在一項回顧性病例研究中分析了由美國15家眼科中心在2019-10/2020-04期間連續接受Brolucizumab治療的案例。該研究共納入患者152例172眼，其中166眼(96.5%)接受過其它治療，109眼(65.7%)從其它抗VEGF藥物治療轉至Brolucizumab治療。在接受Brolucizumab治療前，研究對象的BCVA為64.1±15.9個字母，治療結束時為63.3±17.2個字母(P=0.65)；使用Brolucizumab之前CSFT為296.7±88.0μm，而治療后得到顯著改善，為269.8±66.5μm(P=0.003)。

以上真實世界研究為Brolucizumab的臨床應用積累了新的證據，即曾接受其它抗VEGF藥物治療的患者，轉換為Brolucizumab治療后仍可在視力和改善視網膜積液方面得到顯著的獲益。

4 Brolucizumab的安全性

Ⅰ期臨床研究中Brolucizumab(4.5mg/6mg)治療的不良反應多為輕度，包括眼痛(2.3%/8.5%)和結膜出血(6.4%/18.2%)等[27]。Ⅱ期臨床研究中報道的眼部不良反應包括視力下降(9.1%)、結膜出血(11.4%)、玻璃體漂浮物(11.4%)和玻璃體后脫離(6.8%)。非眼部不良反應主要是上呼吸道感染(11.4%)[28]。Ⅲ期臨床研究中，HAWK研究報道Brolucizumab(3mg/6mg)治療后最常見的眼部不良反應為結膜出血(10.9%/8.1%)；HARRIER研究報道的眼部不良反應主要為視力下降(8.6%)[29]。兩項研究中與眼內注射相關的不良反應為虹膜炎、葡萄膜炎、視網膜血管炎和玻璃體炎等，其中最常見的是虹膜炎和葡萄膜炎。在HAWK研究中，經Brolucizumab(3mg/6mg)治療后虹膜炎的發生率為0.8%和2.5% ，葡萄膜炎的發生率為1.7%和2.2%；在HARRIER研究中，經Brolucizumab(6mg)治療后虹膜炎和葡萄膜炎發生率均小于1%。在第96wk，所有治療組的非眼部相關不良反應發生率相似，HAWK研究中，經Brolucizumab治療(3mg/6mg)最常見的非眼部嚴重不良反應是肺炎(2.0%/2.8%)；在HARRIER研究中，經Brolucizumab(6mg)治療最常見的非眼部相關嚴重不良反應為下肢骨折(0.8%)和暈厥(0.8%)。而關于不良事件的原因，推測可能與藥物劑量及注射頻率有關。

由諾華公司支持的獨立安全審查委員會(Security Review Committee，SRC)回顧分析了Ⅲ期HAWK/HARRIER試驗研究，指出Brolucizumab治療后無菌性眼內炎(intraocular inflammation，IOI)的發生率最高可達4.6%(眼內炎+血管炎，3.3%；眼內炎+血管炎+閉塞，2.1%)[34]，這一比例略高于其它抗VEGF制劑(0.3%～2.9%)[33]。臨床應用中也有少數患者發生視網膜血管炎和血管閉塞的報道[35]。對此，Baumal等[36]認為主要原因在于以上兩項研究中，因藥品監督管理活動中缺乏“視網膜血管炎”和“炎癥性血管阻塞”名詞，以上患者統一被納入無菌性IOI的統計中。另有研究認為，前期存在的IOI和雙眼同時注射可能是Brolucizumab注射后出現IOI的危險因素[37]。Mukai等[38]研究顯示高齡、女性和糖尿病也是注射后IOI的危險因素。另有研究顯示，IOI具有一定的自限性，部分病例在沒有治療的情況下可自行緩解[33]。關于IOI發生機制，推斷由于是Brolucizumab分子量小，在眼內暴露后表位可能不能被免疫系統所識別，其繼發的眼內炎癥可能系Ⅲ型超敏反應所致。研究顯示，36%～52%的患者在治療初始即被發現體內有Brolucizumab抗體存在，對于首次接受Brolucizumab治療的患者而言，血清中的Brolucizumab抗體可能與眼內炎癥的發生相關[39]?；谏鲜鲅芯?，在應用Brolucizumab治療并發眼內炎的患者時，早期識別這種因免疫原性反應而導致的炎癥并及時進行糖皮質激素治療至關重要，從而避免閉塞性視網膜血管炎導致不可逆視力喪失?？傊?，現有臨床資料表明Brolucizumab具有較好的安全性，為臨床治療nARMD提供了新路徑。

5總結與展望

Brolucizumab是一種新型抗VEGF藥物，具有分子量小、單位體積內藥物濃度高、視網膜脈絡膜穿透性強和治療間隔長等優勢。前期開展的相關臨床試驗顯示Brolucizumab基于療效的持久性，采用0、4、8wk注射治療后每12wk注射1次(q12w)，如有疾病活動則調整為每8wk注射1次(q8w)。該治療方案與阿柏西普等抗VEGF藥物相比視力改善效果相當，但在改善IRF/SRF方面具有更好的作用。此外Brolucizumab較長的治療間隔減少了治療負擔，提高了患者依從性。新近的糖尿病性黃斑水腫研究結果同樣顯示Brolucizumab較阿柏西普對積液具有更好的改善作用，同時給藥間隔長達12wk[30]。盡管發生率較小且程度較輕，IOI等不良事件的原因以及危險因素也需要引起關注?？梢灶A計，隨著Brolucizumab在多個國家的上市，將會有越來越多的實踐和循證醫學證據支持其在nARMD患者的臨床應用。