淚道孤立性纖維瘤特征及治療

孫春華

0引言

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor，SFT)多發于成年人，最常見于50～60歲[1]。眼眶內SFT患者年齡為9～76歲[2]，已報道的淚道系統SFT患者年齡為23～74歲[2-12]，均為成年人。SFT通常出現在深層軟組織內[13]。雖然胸膜和腹部是最常見的部位，但在許多其他部位亦均有SFT的報道[1]。

1淚道系統SFT的臨床表現

淚道系統SFT由于淚道的特殊功能及相對易于觀察的解剖部位而不同于其他部位。內眥部無痛性包塊為最常見癥狀[2-3,5-12]。多數患者亦訴溢淚[4,6,8-12]，部分患者有局部腫脹感[7-9,11-12]。淚囊炎或鼻淚管阻塞往往是淚囊區SFT的表現之一[4,6-7,9,11-12]。部分患者在病理明確診斷前因鼻淚管阻塞、淚囊炎或復發性淚囊炎接受淚道激光、淚囊摘除或鼻腔淚囊吻合治療[3-4,6,9,11]，提示SFT可阻塞淚道，引起淚道阻塞或慢性炎癥表現。Kurdi等[6]報道1例44歲女性因溢淚、腫物被診斷為淚囊炎，接受抗生素治療，后因復發性淚囊炎行超聲檢查顯示病變低回聲，多普勒超聲檢查顯示病變血流增加，計算機斷層掃描(CT)檢查顯示病變符合淚囊黏膜囊腫而行鼻腔淚囊吻合術。Rumelt等[4]報道1例67歲女性因長期溢淚、鼻淚管阻塞行鼻腔淚囊吻合術，術中發現淚囊灰色異常，經病理檢查證實為淚囊黏膜下SFT，再次行淚囊摘除術。Morawala等[9]報道1例35歲男性，左側內眥及下瞼腫脹，溢淚1a，接受鼻腔淚囊吻合術，術中發現可疑的小的淚囊病變并切除，顯示為良性梭形細胞腫瘤，后病變增大再次手術證實為SFT。因此，對于鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎患者，臨床醫生應警惕合并SFT的可能。

2淚道系統SFT的影像學特征

影像學上，SFT通常顯示為邊界清楚、實性和富含血管的病變[13]。CT是臨床診斷中最常用的影像學檢查方法[14]。淚道SFT通常邊界清楚、等密度、實性，均勻或不均勻性增強[3,5-8]。瘤體擴張至鼻淚管可至骨性鼻淚管局部擴張，少數患者有骨侵蝕表現[3,5,9]。Moriyama等[7]和Morawala等[9]報道了2例淚道系統SFT于磁共振成像(MRI)檢查顯示在T1加權圖像等信號，在T2加權圖像低信號。王蕾等[12]報道1例淚囊區SFT長T1、長T2信號。何佩等[10]報道1例SFT等T1、稍長T2信號。MRI檢查顯示眶內SFT在T1加權圖像等信號，在T2加權圖像上是等信號或低信號，顯著增強，時間強度曲線顯示早期出現快速增強，然后在中后期迅速下降，是關鍵的診斷線索[15]。T2加權圖像的信號強度隨著膠原蛋白含量的增加而降低[5]。MRI檢查示信號呈空洞和管狀結構代表病變內快速的血液流動[5,15]。Kurdi等[6]報道1例患者于CT檢查顯示病變符合淚囊黏膜囊腫而行鼻腔淚囊吻合術，術前行超聲檢查顯示病變低回聲，多普勒超聲檢查顯示病變血流增加，術后病理檢查證實為SFT。血流量增加表明是實性病變，而不是囊性病變，臨床診斷為淚囊炎或淚囊囊腫的患者出現這種超聲表現應引起臨床醫生的警惕。

3 SFT的病理診斷

大體標本上，SFT通常是邊界清楚、有或無包膜、硬性、均勻白色到棕褐色的腫塊[16]。組織學上，SFT具有一種特征，通常包括膠原基質中包含卵圓形或紡錘狀成纖維細胞在膠原間質中呈“不定型”分布，經常有致密透明區域以及分散的大分支或“鹿角”形薄壁血管外細胞血管。SFT的纖維成分比例和類型可表現為致密膠原束、“瘢痕疙瘩狀”、致密、稀疏的纖維組織片，或更罕見的淀粉樣纖維[13]。惡性腫瘤可能對周圍組織有浸潤性，并有壞死區域[13]。免疫組織化學上絕大多數SFT呈CD34彌散性陽性表達，大部分STAT6陽性表達，部分CD99和bcl-2陽性表達，但通常CD31、desmin、SMA、細胞角蛋白和S100為陰性，盡管偶爾也有小灶狀陽性表達，如desmin和細胞角蛋白[2,13,17]。近年來，STAT6逐漸被作為多數SFT中NAB2-STAT6基因融合的替代蛋白標記物，對SFT具有高的特異性標記作用[17]。組織形態學特點結合STAT6和CD34免疫組織化學陽性染色是明確SFT最佳的方法[17]。多數具有典型形態學特征的SFT臨床表現較為惰性，但亦有部分表現侵襲性，因此對SFT患者進行長期隨訪至關重要[1]。

4淚道系統SFT的治療進展

4.1手術切除邊緣無腫瘤細胞的完全切除是首選治療方法[9]。不完全切除可導致局部復發并擴散到鄰近組織，不利于預后[3-4,9]。Woo等[3]報道1例23歲男性患者接受部分切除后1mo內腫物增長至術前大小。Morawala等[9]亦報道1例35歲男性接受鼻腔淚囊吻合術中被發現可疑淚囊病變并切除，MRI T1加權相顯示病變位于淚囊、骨性鼻淚管及極小部分延伸至前部眶內，術后6mo CT檢查顯示病變繼續增長，加重眶內侵及范圍并伴骨性鼻淚管擴張。累及骨性鼻淚管、眼眶及副鼻竇的SFT較難以通過單一皮膚切口切除完整。近年來，借助鼻內窺鏡技術對深部腫瘤組織的切除提供了幫助。Moriyama等[7]報道1例75歲男性因病變累及淚囊區及眶內接受外路及內窺鏡聯合入路手術治療。Morawala等[9]報道3例因病變累及淚囊區、鼻淚管、眶內或副鼻竇而接受外路及內窺鏡聯合入路手術治療，包括上述35歲術后病變繼續增長的患者。Gudkar等[8]報道1例65歲女性病變累及淚囊區及骨性鼻淚管擴張行外路及內窺鏡聯合入路手術治療。何佩等[10]亦報道1例因累及骨性鼻淚管接受內外路聯合手術切除的患者。因此，對于病變累及淚囊以外的深層解剖部位者，皮膚入路聯合鼻內窺鏡手術的方法有助于直視下切除腫瘤組織。

4.2輔助性放射治療SFT放射性治療主要用于復發、惡變或轉移的患者，或在手術邊緣陽性的患者中進行[2,9,13,18]。Morawala等[9]報道3例淚道系統SFT因眼眶、鼻竇或合并鼻淚管、骨質受累或復發在內外路聯合完全切除后接受了輔助性放射治療[9]。關于放射性治療對SFT治療的效果，Haas等[19]回顧性研究發現原發性腦膜外SFT患者圍手術期放射性治療可提高局部治療成功率，特別是對于切緣切除不徹底和核分裂相計數高的患者，但是Rana等[20]對中樞神經系統SFT患者分析發現輔助性放射治療沒有明顯提高總生存率。因此輔助性放射治療的效果仍然需要繼續探索[18]。

4.3靶向治療NAB2-STAT6融合發生于12q13染色體上易位[21]。通過基因測序發現，至少1/2的SFT腫瘤具有獨特的NAB2-STAT6融合[22]。STAT6的小分子抑制劑可能對這種類型腫瘤有效，未來針對融合分子靶點的靶向治療可能是新的治療方向[22]。

5總結

淚道SFT見于成年人，內眥部無痛性包塊和溢淚為常見癥狀，部分患者可合并淚囊炎和鼻淚管阻塞。CT檢查表現為邊界清楚，血流豐富，可強化，可致骨性鼻淚管局部擴張，少數患者有骨侵蝕表現。大多SFT在MRI T1加權圖像等信號，在T2加權圖像上是等信號或低信號，可顯著增強。免疫組織化學上SFT的CD34彌散性陽性，多數STAT6陽性表達。完全、邊緣無腫瘤細胞的切除法是治療的首選方法。外路及內窺鏡聯合入路手術有助于對鼻淚管深部、眶內或鼻竇SFT完全切除。輔助性放射治療的效果仍有待于長期深入探索。NAB2-STAT6基因融合的發現可能有助于新的靶向治療研究。