后囊膜切開在糖尿病視網膜病變硅油取出聯合白內障術中的應用

李 倩，吳 延，代 艷，曾 健，張 然，鄧鉑林

0引言

隨著微創玻璃體切除手術的廣泛應用,使很多復雜的眼底疾病得到了治療，硅油作為眼內填充物之一，廣泛應用于糖尿病視網膜病變手術。有研究表明，糖尿病視網膜病變硅油填充眼的患者，若眼內硅油填充的時間較長，幾乎都會發生并發性白內障[1-5]。取硅油時，晶狀體混濁程度若不明顯，單純行硅油取出術，約60%硅油取出術后2a內發生白內障[6]。近年來越來越多的學者推薦，糖尿病視網膜病變硅油填充眼經過嚴密隨訪，眼底恢復良好穩定，達到硅油取出標準，選擇同期聯合白內障手術是較好的選擇[7]。后發性白內障的發生率在成人白內障術后患者中占10%～40%，是白內障手術的常見并發癥[8]，而在本研究的觀察中，糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后的硅油眼，在取出硅油時，同期行白內障手術不處理后囊膜，幾乎100%會發生后發性白內障，發生后發性白內障的時間平均在3.1～6.7mo。為探究同期行后囊膜切開，在糖尿病視網膜病變硅油取出聯合白內障手術的有效性及實用性，選取我院2019-01/2020-02期間83眼進行分析，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。納入2019-01/2020-02在我院因糖尿病視網膜病變行玻璃體切除術后的硅油填充眼患者83例83眼為研究對象，其中男46例46眼，女37例37眼，平均年齡63.87±7.80歲。眼內硅油填充時間3～13(平均4.7±0.51)mo。83眼術前眼壓11～31mmHg,眼壓偏高者使用局部降壓藥滴眼控制至正常，術前硅油發生乳化16眼。83眼患者存在并發性白內障，晶狀體均有不同程度的混濁。晶狀體核分級采用LOCS Ⅱ標準，其中Ⅱ級核10眼， Ⅲ級核45眼，Ⅳ級核20眼，Ⅴ級核8眼；術前最佳矯正視力(BCVA)：0.1～0.3者21眼，0.01～<0.1者39眼，數指12眼，手動7眼，光感4眼。因手術方式不同，將選取的患者分為試驗組41眼(行經睫狀體平坦部的硅油取出同期行后囊膜切開聯合白內障手術)，對照組42眼(行經睫狀體平坦部的硅油取出聯合白內障手術)。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)眼底視網膜平伏、恢復平穩符合硅油取出標準；(2)受試者年齡在16歲以上；(3)硅油填充眼眼壓>6mmHg；(4)晶狀體混濁；(5)必須滿足本研究術式。排除標準：(1)視網膜未復位；(2)年齡小于16歲；(3)硅油填充眼眼壓≤6mmHg；(4)人工晶狀體眼或無晶狀體眼；(5)單一行硅油取出術，非聯合手術方式或其他聯合手術方式，不滿足本研究術式。所有選取的患者均簽署知情同意書，并告知手術相關風險。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，并取得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均需行相關檢查排除手術禁忌，眼科專科檢查方面主要包括：眼前節、眼后節的相關檢查，IOL Master生物測量人工晶狀體度數，A超測量皮質全白的并發性白內障患者眼軸長度，準確計算擬植入的人工晶狀體度數，眼底檢查。

1.2.2手術方法入院的患者均由同一醫生主刀完成，術前瞳孔充分散大，行球后麻醉，精神緊張的患者可采用全身麻醉，聚維酮碘沖洗結膜囊，規尺測量顳下方角膜緣后3.5mm處，使用23G玻切穿刺刀行鞏膜隧道穿刺口，置灌注頭；確認灌注頭位于玻璃體腔，超聲乳化吸出混濁的晶狀體，檢查后囊膜完整性，前房注入玻璃酸鈉；打開玻璃體腔灌注，角膜緣后3.5mm處23G玻切穿刺刀分別于1∶00、10∶00位作鞏膜隧道穿刺口，1∶00位鞏膜釘封閉穿刺刀套管，將輸液器管道一端套在10∶00位鞏膜套管上，另一端連接玻切機，設置負壓為600mmHg，吸出硅油；取下1∶00位套管上的鞏膜釘，將光纖插入玻璃體腔，10∶00位套管插入滴針，在顯微鏡直視下進行氣液交換3次，置換玻璃體腔殘余的硅油小滴；檢查視網膜，若存在黃斑前膜或視網膜前增殖膜者，進行剝膜處理，若仍存在缺血缺氧區，則補行眼內視網膜激光光凝處理；鞏膜釘封閉1∶00位及10∶00位套管，前房補充玻璃酸鈉，將人工晶狀體經角膜主切口植入囊袋內，沖洗前房內玻璃酸鈉，10-0縫線縫合角膜主切口，水密角膜主切口及輔助切口；此時試驗組患者取下10∶00位鞏膜釘，23G玻切頭經睫狀體平坦部行后囊膜正中切開，直徑約5mm,縫合鞏膜穿刺口，拔除顳下方的灌注管，將妥布霉素地塞米松眼膏涂于結膜囊內后包扎患眼；對照組患者將鞏膜穿刺口進行縫合關閉，將灌注管拔除，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。

1.2.3術后處理排除患者全身其他疾病使用藥物的禁忌，術后局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼3wk，每天3次滴眼；普拉洛芬滴眼液滴術眼1mo，每天滴眼3次；復方托吡卡胺滴眼液滴術眼每日2次，滴用1wk；若眼壓高予以噻嗎洛爾滴眼液滴眼，每日2次。術后觀察所有患者的最佳矯正視力(采用LogMAR視力表達)、眼壓、人工晶狀體位置、后發性白內障、視網膜有無脫離、玻璃體積血、眼前黑影飄動情況。依據患者情況，出院后術后隨訪≥6mo。

2結果

2.1兩組術后不同時間BCVA比較術前術后不同時間兩組BCVA比較，差異有統計學意義(F時間=49.326，P時間<0.05；F組間=4.119，P時間<0.05)。術前，對照組、試驗組BCVA分別為1.183±0.29、1.166±0.27，差異無統計學意義(t=-0.255,P>0.05)。術后1mo，對照組、試驗組BCVA分別為0.801±0.291、0.768±0.221，差異無統計學意義(t=0.576,P>0.05)。術后3mo，對照組、試驗組BCVA分別為0.754±0.241、0.748±0.251，差異無統計學意義(t=-0.101,P>0.05)。術后6mo，對照組、試驗組BCVA分別為0.886±0.284、0.701±0.228，差異有統計學意義(t=-3.165,P<0.05)。

2.2兩組術前術后眼壓變化術前對照組、試驗組眼壓分別為14.24±2.40、14.15±2.59mmHg，差異無統計學意義(P=0.486)。術后6mo，對照組、試驗組眼壓分別為13.90±2.56、14.05±2.49mmHg，差異無統計學意義(P=0.383)。

2.3兩組術后并發癥比較兩組術后視網膜脫離、玻璃體積血、人工晶狀體偏位比較，差異均無統計學意義(P=0.509、0.683、0.512)。兩組后發性白內障、眼前黑影飄動比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后并發癥情況 眼(%)

3討論

硅油在玻璃體手術中廣泛的應用基于它光學透明性及表面張力良好，且比重低于水，體積不膨脹的特性。伴視網膜脫離、增殖嚴重的糖尿病視網膜病變，玻璃體切除術后，需通過填充硅油，才能達到使視網膜平伏、解剖復位的治療目的。但該手術方式在眼內進行操作時間較長，持續1h以上或更長，晶狀體代謝受到影響而發生變化，導致晶狀體混濁程度隨之加重，白內障的發展速度因此加快[9]。研究表明，糖尿病視網膜病變硅油填充眼內一段時間后，可以出現一些硅油產生的相關并發癥，較常見的除了角膜變性、繼發性青光眼、硅油乳化以外，并發性白內障位居前列，發生率高達100%[10]。患者視網膜恢復后，我們觀察到幾乎所有患者均存在不同程度的白內障，在行硅油取出術時，選擇行取油與白內障手術聯合。目前文獻報道的硅油填充眼聯合手術方式主要分為兩種[11-17]：一種由睫狀體平坦部為入路，硅油聯合白內障取出術，即先行白內障超聲乳化摘除，然后進行硅油抽吸，最后植入人工晶狀體于囊袋內；另一種則是經過瞳孔區的后囊膜切口，通過前房及角鞏膜緣切口將硅油取出，同時聯合白內障手術，即先行白內障超聲乳化后，撕開后囊膜，自角鞏膜緣向瞳孔區插入灌注導管，利用硅油比水輕的特性讓硅油在灌注液的沖力作用下自角鞏膜緣切口流出，最后植入人工晶狀體[16]；前一種方法因后囊膜完整，術后有發生后發性白內障的問題，后一種后囊膜打開方式為手動撕開，形狀不規則，術后人工晶狀體偏位發生率高，且硅油從前房取出，對角膜內皮細胞的影響較大，手術后角膜出現水腫，甚至角膜內皮失代償的風險增加。

本研究對上述手術方式進行綜合改良：(1)在玻璃體腔內有硅油支撐的情況下行白內障超聲乳化，降低了鞏膜塌陷、前房消失、后囊膜破裂、晶狀體核或者殘余皮質墜入玻璃體腔等并發癥的風險；張奕霞等[17]報道，硅油取出后,玻璃體腔全由平衡灌注液替代，整個玻璃體腔為水支撐，支撐強度較硅油差，行超聲乳化術時，因后極部的支撐較差，劇烈的前房浪涌對角膜會產生較強的沖擊力，角膜中央的細胞數目及細胞的形態均會受到一定的影響，甚至導致損傷；因玻璃體腔支撐較差，后囊膜破裂的風險也顯著增加。(2)經睫狀體平坦部三通道取硅油，術中因玻璃體腔有光纖照射，可以在顯微鏡下直接看清楚玻璃體腔硅油是否全部置換干凈，若有殘余的硅油及硅油小滴，可在光纖引導下將其置換吸出，降低了術后患者出現眼前黑影飄動的不適癥狀；并對視網膜進行檢查，若患者視網膜增殖、黃斑形成前膜，可進行相應的剝膜處理，解除牽拉力，避免視網膜再次出現牽拉性的脫離及黃斑區水腫等并發癥；若發現視網膜存在缺血改變，術中可針對缺血區域進行視網膜激光光凝處理，降低可能出現新生血管而帶來的并發癥，避免進行多次反復的手術操作。(3)人工晶狀體植入囊袋以后，經鞏膜套管通道用23G玻切頭行后囊膜中央切開，Parmar等[18]研究表明后囊膜切口位置選擇不當，后囊切口撕的太大，撕的形狀不規則，后囊切口邊緣粗糙，可導致人工晶狀體植入位置不當，發生人工晶狀體偏位；本術式后囊切開口因采用玻切頭操作，直徑大小可控，切緣形狀規則，術后發生人工晶狀體偏位的幾率降低，可100%達到預防后發性白內障發生的目的。本研究采用該術式的患者手術過程中均沒有出現前房出血、脈絡膜上腔出血、視網膜脫離、鞏膜塌陷等情況。

本研究發現，試驗組與對照組術后1、3mo BCVA差異均無統計學意義(P>0.05)，可能因對照組后發性白內障在術后早期部分患眼還未發生；術后6mo時試驗組BCVA更好，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組未處理晶狀體后囊膜，術后6mo出現后發性白內障有關。術后6mo，兩組后發性白內障的發生差異有統計學意義(P<0.01)，試驗組因術中將晶狀體后囊膜中央切除，術后6mo無1眼發生后發性白內障，可以維持較為穩定的視力，而對照組術后6mo 17眼發生后發性白內障，出現視力下降。術后6mo，對照組有28眼出現眼前黑影飄動的癥狀，與試驗組相比，出現術后眼前黑影飄動的癥狀兩組差別有統計學意義(P<0.01)。本研究同期使用玻切頭行后囊膜切開，不僅避免了后發性白內障的發生，且手術過程中玻切頭切開后囊的同時將切除的后囊膜同時吸走，玻璃體腔出現后囊膜碎屑飄浮的可能性大大降低，而對照組患者發生后發性白內障后，門診行YAG激光切開后囊膜，YAG激光在行中央混濁的后囊膜時，激光爆破會產生后囊膜碎屑，這些碎屑大多會飄入玻璃體腔，因此出現眼前黑影飄動的癥狀非常多見。Georgalas等[19]進行了相關臨床報道。術后6mo兩組的眼壓、視網膜脫離、玻璃體積血、人工晶狀體偏位均無統計學意義(P>0.05)。本研究數據樣本量有限，觀察時間較短，研究結果具有一定的局限性，后囊膜切開以后，是否會因眼前后段溝通出現新的問題，需在日后的臨床工作中進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，觀察同期將晶狀體后囊膜切開在糖尿病視網膜病變硅油取出聯合白內障手術的遠期療效并進一步總結。

綜上所述，同期行后囊膜切開運用于硅油取出聯合白內障手術，對于治療糖尿病視網膜病變并發白內障的硅油填充眼患者，通過本次臨床觀察，療效及安全性較為確切，避免患者術后后發性白內障的發生及使用傳統YAG激光治療后發性白內障而導致眼前黑影飄動的癥狀出現，對于視網膜出現增殖改變、黃斑水腫、視網膜存在缺血區的患者，可同期進行相關處理，減輕了患者視力再次下降及多次手術進行相關治療的精神壓力及經濟負擔，是消除術后后發性白內障并發癥發生的有效手段。因適用性較高，且安全有效，可以作為糖尿病視網膜病變硅油眼進行硅油取出聯合手術的方式在臨床應用。