糖尿病性黃斑水腫患眼微視野計參數和BCVA與黃斑區形態的相關性

許厚銀，郎勝坤，韓國鴿，解士勇

0引言

現階段，糖尿病是一個全球性的公共健康問題。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率不斷提高，但由于患者對疾病的不重視，隨之而來的糖尿病視網膜病變、糖尿病性黃斑水腫、糖尿病腎病等并發生，尤其是糖尿病性黃斑水腫的發生，嚴重影響了患者的視力[1]。糖尿病性黃斑水腫的發病機制尚不明確，認為其可能與血-視網膜內外屏障受損、液體滲漏及視網膜液體清除機制受損等有關[2]。目前，臨床上治療糖尿病性黃斑水腫的方法主要包括黃斑部格柵激光光凝、閾值下微脈沖激光、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物等。但研究發現，糖尿病性黃斑水腫患者即使治療后黃斑水腫完全消除，大部分患者視力仍處于較低水平，分析可能是由于黃斑水腫液體的積聚長期壓迫視網膜神經元及附近血管，引起神經變性、壞死和視網膜缺血缺氧，從而導致患者出現進行性、不可逆轉的視力下降和視功能損害[3]。因此，早期發現、及時診斷患者的視功能異常具有重要意義。微視野計能夠將視網膜影像和視網膜敏感度直接對應，不僅能夠測量黃斑區中心視野，還可以探測暗點，提供患者的固視穩定性及偏心注視優勢位置的定量結果。研究表明，微視野計對評估糖尿病性黃斑水腫視網膜敏感度(retinal sensitivity，RS)與常見形態學改變及視網膜厚度之間的關系具有重要作用[4]。本研究擬主要探究糖尿病性黃斑水腫患者患眼黃斑完整性評估(macular integrity assessment，MAIA)微視野計參數及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和黃斑區形態結構特征的關系。

1對象和方法

1.1對象隨機選取2018-03/2020-01在我院眼科進行治療的糖尿病性黃斑水腫患者43例74眼，其中男21例(49%)，女22例(51%)，平均年齡55.75±8.30歲，納入患者的黃斑區形態結構特征見表1。納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準[5]，且病程超過10a；(2)經光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)等檢查確診為糖尿病性黃斑水腫。排除標準：(1)青光眼或高眼壓癥；(2)合并其他黃斑病變或其他原因引起的黃斑水腫；(3)屈光間質欠清，瞳孔不能散大；(4)伴有肝腎功能及心臟功能嚴重不全者；(5)病歷資料不全或不能配合者。本研究經醫院倫理委員會批準(No.20170003)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 納入患者黃斑區形態結構

1.2方法治療前所有患者均進行視力、黃斑區形態結構及視網膜敏感度的檢查。(1)視力：采用ETDRS視力表檢測BCVA，結果轉化為最小分辨角對數(LogMAR)視力記錄分析。(2)黃斑區形態結構：采用Topcon 3D OCT-2000內置后極部黃斑3D掃描模式進行黃斑區掃描，掃描速度50000A/S，掃描區域6.0mm×6.0mm，掃描模式512×128，探測深度2.3mm，軸向分辨率5μm，水平分辨率105μm，從外向內依次為視網膜色素上皮層、錐細胞外節頂端、橢圓體帶、外界膜、外核層、外叢狀層、內核層、內叢狀層、神經節細胞層、神經纖維層及內界膜，其中視網膜內界膜到色素上皮層的距離為視網膜厚度，黃斑中心凹500μm半徑環形區平均值為中心視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)，黃斑中心凹20°×20°范圍為中心視網膜容積(central retinal volume，CRV)，并觀察黃斑中心凹1000μm范圍內外界膜及IS/OS是否完整及有無硬性滲出。(3)視網膜敏感度：采用MAIA微視野計檢查，總刺激點數37點，分別以中心凹1°、3°、5°為半徑，形成內中外三層同心圓狀排列，同心圓中央1個刺激點，其他3個圈各12個刺激點，分別計算中心凹顳側、中央、鼻側、上方和下方的視網膜敏感度，同時評估視網膜敏感度的黃斑區平均閾值(average threshold，AT)、1°固視率(P1)、2°固視率(P2)、由注視點組成的63%二元輪廓橢圓面積(elliptical area of binary contour 63， BCEA63)、由注視點組成的95%二元輪廓橢圓面積(elliptical area of binary contour 95，BCEA95)及黃斑完整性指數(macular integrity index，MI)。

2結果

2.1納入患者眼部參數與黃斑區形態結構特征的關系將納入患者根據IS/OS層完整性分為IS/OS層缺損組和IS/OS層完整組，與IS/OS層缺損組比較，IS/OS層完整組患者BCVA(LogMAR)、CRT、BCEA63、BCEA95及MI水平更低，AT、P2水平更高(均P<0.01)，但兩組患者CRV、P1水平差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。將納入患者根據外界膜完整性分為外界膜缺損組和外界膜完整組，與外界膜缺損組比較，外界膜完整組患者BCVA(LogMAR)、CRT、MI水平更低(均P<0.05)，但兩組患者CRV、AT、P1、P2、BCEA63、BCEA95水平差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。將納入患者根據是否存在硬性滲出分為存在硬性滲出組和不存在硬性滲出組，兩組患者各眼部參數水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 納入患者眼部參數與IS/OS層完整性的關系

表3 納入患者眼部參數與外界膜完整性的關系

表4 納入患者眼部參數與是否存在硬性滲出的關系

2.2納入患者視網膜厚度與視網膜敏感度的相關性納入患者視網膜厚度與視網膜敏感度在中心凹顳側、中央及鼻側處呈負相關(均P<0.05)，而在中心凹上方、下方無相關性(P>0.05)，見表5。進一步分析發現，IS/OS層完整組患者AT與CRT、BCVA均呈負相關，而CRT與BCVA呈正相關(均P<0.05)，見表6；IS/OS層缺損組患者AT與BCVA呈負相關(P<0.05)，見表7。

表5 視網膜厚度與視網膜敏感度的相關性

表6 IS/OS層完整組視網膜厚度與視網膜敏感度和BCVA的相關性

表7 IS/OS層缺損組視網膜厚度與視網膜敏感度和BCVA的相關性

3討論

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，糖尿病患病率正逐年升高。糖尿病視網膜病變是嚴重威脅糖尿病患者視力的眼部并發癥。其中，糖尿病性黃斑水腫是一個重要的公共健康問題，是造成糖尿病患者視力喪失的主要原因[6]。隨著玻璃體視網膜手術的發展，增殖性視網膜病變、玻璃體出血等均能夠得到有效控制，但糖尿病性黃斑水腫對糖尿病患者視力的危害日益顯現[7]。糖尿病性黃斑水腫的發病機制較為復雜，目前尚不明確，對該病的治療還沒有明確的藥物，患者黃斑部反復水腫，從而損傷感光細胞、外界膜等結構，造成不可逆的損傷，患者黃斑部結構及功能發生不可逆的改變[8]。因此糖尿病性黃斑水腫的早期篩查及診斷越來越受到重視。

OCT、微視野計等均為檢測視網膜黃斑部結構的重要方法，其中OCT是一種非侵入性成像方式，能夠顯示產生高分辨率的視網膜和鄰近結構的橫截面圖像，清晰顯示外界膜的完整結構及IS/OS與黃斑區硬性滲出沉積[9]。OCT具有非接觸性、非破壞性、極高的探測靈敏度和噪聲抑制能力、高分辨率無損傷及在體檢中對活體組織無輻射等優點，故在臨床上廣泛應用[10]。本研果發現，糖尿病性黃斑水腫患者MAIA微視野計參數和BCVA與IS/OS層及外界膜是否完整具有一定關系，而與是否存在硬性滲出無明顯關系。視野是眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍，視野檢查時測量視野不同部位的視功能，其測量指標主要為光敏感度。正常情況下，視野光敏感度以中心固視點最高，隨著偏心度的增加光敏感度逐漸下降[11]。微視野計是近年來應用于眼科的一種新型高端檢查視功能儀器，能夠反應視野變化，定量檢測特定區域內視網膜敏感度，還可以評估視網膜黃斑水腫常見形態的改變與視網膜敏感度的關系[12]。MAIA是一種新一代的微視野計，主要使用黃斑中心凹10°半徑內的37點測量視網膜敏感性。既往關于黃斑疾病的研究通過分析微視野計與OCT的相關性發現，外界膜、交叉區等的缺陷與視網膜敏感性及MI異常明顯相關[13]。

BCVA是臨床上用來確定黃斑水腫功能損害最常見的臨床指標，是用來評價視功能的金標準，對評估整個視網膜中心區域的視網膜敏感度具有重要作用[14]。本研究發現，IS/OS層與外界膜的完整性與BCVA具有一定的關系，這與王建偉等[15]研究結果相似。BCVA可以作為診斷糖尿病性黃斑病變的重要指標。MI為評估黃斑狀態的一個指標，其水平越高，視力異常發生率越高[16]。本研究發現，MI水平與IS/OS層和外界膜完整性具有重要關系。MI能夠反應糖尿病性黃斑水腫患者黃斑形態改變，尤其是IS/OS層與外界膜狀態。

視網膜敏感度作為一個量化指標，能夠更準確地提供黃斑中心凹視功能的改變程度。有研究認為，視網膜敏感度可以作為評價糖尿病性黃斑水腫患者視力情況的重要指標[17]。本研究發現，視網膜厚度及視網膜敏感度在中心凹顳側、中央及鼻側處呈負相關。這可能是因為中心凹顳側、中央及鼻側處具有更多的神經節細胞，黃斑神經纖維更為豐富，使得中心凹顳側、中央及鼻側處病變對視網膜功能有著更明顯的作用，且IS/OS層是否完整對視網膜厚度與BCVA的相關性具有一定影響。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫患者患眼視力與黃斑區形態結構密切相關，尤其是IS/OS層及外界膜的完整性、MI是評價患者患眼黃斑區視力和視網膜敏感度的重要指標。