結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查在過(guò)敏性結(jié)膜炎診斷中的價(jià)值

尹 妮，肖湘華，楊 華，劉先寧，劉 超，盧海青，宋金鑫

0引言

過(guò)敏性結(jié)膜炎(AC)是結(jié)膜對(duì)過(guò)敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主，其發(fā)病率逐年增加[1]。目前，由于國(guó)內(nèi)外沒(méi)有AC統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床及流行病學(xué)研究多是根據(jù)癥狀和體征得出的不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行研究，主觀性較大，而AC的客觀實(shí)驗(yàn)室檢查由于種種原因臨床應(yīng)用較少，因此關(guān)于AC的研究始終是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。我國(guó)有關(guān)AC的研究數(shù)據(jù)也很大程度上受到了各研究者診斷標(biāo)準(zhǔn)不同的影響。結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(CIC)檢查是一項(xiàng)創(chuàng)傷極小且簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，可以直接體現(xiàn)結(jié)膜細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化，其結(jié)果客觀、準(zhǔn)確，可用于評(píng)估各種眼表疾病結(jié)膜細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)的改變[2]。本研究通過(guò)對(duì)比40例臨床診斷為AC患者和40例正常人上瞼CIC檢查結(jié)果，分析AC患者CIC檢查細(xì)胞形態(tài)學(xué)和數(shù)量的變化，探討CIC檢查對(duì)AC診斷的價(jià)值和意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象病例對(duì)照研究。納入2021-01/02西安市第一醫(yī)院眼科門(mén)診通過(guò)臨床癥狀及體征診斷為AC的患者共40例80眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《我國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識(shí)》(2018年)中AC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)必要條件：1)癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多(分泌物以白色黏液性為主)，兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼；2)體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項(xiàng)[1]。(2)自愿加入本試驗(yàn)；(3)能夠配合CIC檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身及眼部長(zhǎng)期用藥史；(2)眼部外傷史或熱燒傷史；(3)全身及眼部手術(shù)史；(4)近1mo局部使用抗過(guò)敏或者其他滴眼液的患者；(5)眼部其他疾病史。正常人40例80眼作為正常對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及體征無(wú)明顯結(jié)膜炎及眼部其他疾病的正常人；(2)自愿加入本試驗(yàn)；(3)能夠配合CIC檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身及眼部長(zhǎng)期用藥史；(2)眼部外傷史或熱燒傷史；(3)全身及眼部手術(shù)史；(4)近1mo局部使用抗過(guò)敏或者其他滴眼液的患者；(5)眼部其他疾病史；(6)全身或局部過(guò)敏性疾病史。本研究通過(guò)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并患者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法CIC檢查(丫啶橙熒光染色法)：首先結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行眼表麻醉5min，吸凈結(jié)膜囊內(nèi)的淚液，用醋酸纖維素膜濾紙?jiān)谏喜€結(jié)膜處取材，置于載玻片上，用丫啶橙生理鹽水溶液(100mg/L)滴在濾膜上進(jìn)行染色，3～5min后在熒光顯微鏡下觀察[3]，觀察嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量，嗜酸性粒細(xì)胞檢出率>2個(gè)/每高倍鏡下計(jì)為陽(yáng)性(+)，否則計(jì)為陰性(-)[1]。同時(shí)根據(jù)濾紙片上附著的細(xì)胞多寡，分別選擇1～3個(gè)視野進(jìn)行觀察并按Tseng[4]分類法進(jìn)行分級(jí)(共0～Ⅴ級(jí))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)分析比較兩組CIC檢查結(jié)果之間的差異，用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析AC組患者中性別、年齡、病程對(duì)CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料臨床診斷為AC的患者40例，男15例,女25例；年齡5～70(平均28.80±19.47)歲。正常對(duì)照組40例，男19例,女21例；年齡5～68(平均29.95±20.73)歲。兩組研究對(duì)象的性別及年齡之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果比較AC組患者上瞼結(jié)膜CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.744，P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 兩組CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果比較 眼(%)

2.3兩組CIC檢查T(mén)seng分級(jí)結(jié)果比較AC組患者上瞼結(jié)膜CIC檢查T(mén)seng分級(jí)等級(jí)亦高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.453，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CIC檢查T(mén)seng分級(jí)結(jié)果對(duì)比 眼

表3 AC組患者中性別、年齡、病程對(duì)CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果的影響

3討論

近年來(lái)，隨著自然生態(tài)環(huán)境改變、氣候變化、居住條件以及生活方式的改變、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善以及視頻終端的普遍使用，AC的發(fā)病率逐年增加。在美國(guó)，受AC影響的人口多達(dá)40%，而且這個(gè)數(shù)字還在不斷增加，甚至有學(xué)者認(rèn)為目前對(duì)于其發(fā)病率的估計(jì)可能偏低[5]。2017年日本眼過(guò)敏學(xué)會(huì)通過(guò)向日本眼科醫(yī)師協(xié)會(huì)成員及其家人發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示，AC的發(fā)病率高達(dá)48.7%[6]。AC不僅嚴(yán)重影響患者的視覺(jué)質(zhì)量及視力，也會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致生產(chǎn)力下降。由于患者和醫(yī)護(hù)人員都缺乏認(rèn)識(shí)，仍有多達(dá)1/3患者被誤診和治療不當(dāng)，給AC患者帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。

AC的實(shí)驗(yàn)室檢查由于各種原因臨床應(yīng)用較少，因此AC常根據(jù)相關(guān)癥狀和體征來(lái)診斷，極易與其他眼表疾病混淆造成誤診，比如AC需要與感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎以及干眼進(jìn)行鑒別，有時(shí)也與以上疾病同時(shí)并存，臨床中經(jīng)常見(jiàn)到AC被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或者抗病毒滴眼液治療延誤病情并造成藥源性的眼表?yè)p害[1]。目前AC的實(shí)驗(yàn)室檢查臨床應(yīng)用較多的主要是結(jié)膜刮片檢查,與角結(jié)膜刮片及組織活檢相比，CIC檢查對(duì)細(xì)胞造成的破壞更小，可以更好地保持細(xì)胞的完整性和連續(xù)性[7]，同時(shí)其不適感很小，兒童患者也易于配合。Egbert等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)CIC檢查得到的結(jié)果與前人經(jīng)過(guò)活檢得到的結(jié)果相同，也印證了CIC檢查結(jié)果的可靠性[8]。

雖然目前CIC檢查已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于多種眼表疾病的研究，但大多數(shù)的研究主要在干眼方面，在AC診斷中的應(yīng)用研究較少。我們的研究結(jié)果表明AC組患者上瞼CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率明顯高于正常對(duì)照組。Keklikci等[9]在對(duì)54例春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)患者的研究中發(fā)現(xiàn)上瞼CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加，這與我們的研究結(jié)果是類似的。國(guó)內(nèi)有研究表明AC患者瞼結(jié)膜中可見(jiàn)到分葉核粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞，但未檢測(cè)到嗜酸性粒細(xì)胞，這可能與研究者的取材部位為雙眼下瞼結(jié)膜中間及球結(jié)膜鼻下方有關(guān)[10]，而我們主要的取材部位為上瞼結(jié)膜，嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率為82%，分析原因可能與AC較多侵犯上瞼結(jié)膜有關(guān)。日本《2020過(guò)敏性結(jié)膜炎指南》中AC被定義為“與Ⅰ型過(guò)敏相關(guān)的結(jié)膜炎癥性疾病，并伴有一些主觀和客觀癥狀”，即使涉及其他類型的炎癥反應(yīng)，與Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的結(jié)膜炎也被認(rèn)為是過(guò)敏性結(jié)膜炎[6]。因此證實(shí)全身或者結(jié)膜Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)存在的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于AC的診斷至關(guān)重要。目前能夠證實(shí)Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)的臨床試驗(yàn)方法[1]主要包括：(1)淚液或血液IgE抗體檢測(cè)：但該檢查我國(guó)臨床并不常用；(2)過(guò)敏原應(yīng)激試驗(yàn)：該檢查因眼表反應(yīng)較大，臨床實(shí)際應(yīng)用亦不多；(3)結(jié)膜嗜酸性粒細(xì)胞的鑒定：結(jié)膜刮片或印跡細(xì)胞學(xué)檢查。嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是AC患者結(jié)膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的特有成分，非AC的患者及正常人結(jié)膜中幾乎沒(méi)有嗜酸性粒細(xì)胞[6]。一些炎癥的生物標(biāo)記物可能在AC和其他眼表中都比較常見(jiàn)，但嗜酸性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞衍生物和肥大細(xì)胞是過(guò)敏性眼部疾病的典型表現(xiàn)[2]。我們的研究表明CIC檢查可以檢測(cè)到AC患者上瞼結(jié)膜嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率明顯增高，這將為AC的診斷提供較可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)在AC組上瞼CIC檢查陰性的7例患者中有4例患者結(jié)膜CIC檢查鏡下可見(jiàn)大量的凋亡細(xì)胞，我們分析可能與炎癥較重，大量細(xì)胞凋亡導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞無(wú)法辨認(rèn)有關(guān)，因此不能排除AC的可能。我們的研究結(jié)果還表明AC組上瞼結(jié)膜CIC檢查T(mén)seng分級(jí)等級(jí)亦高于正常對(duì)照組。目前已有較多研究表明CIC檢查T(mén)seng分級(jí)結(jié)果對(duì)于干眼的診斷及分級(jí)具有良好的診斷價(jià)值，因此我們認(rèn)為AC組的Tseng分級(jí)等級(jí)較高表明AC患者更多的合并干眼，同時(shí)過(guò)敏可能參與干眼的發(fā)生與發(fā)展。在AC中，結(jié)膜充血或發(fā)炎、角膜上皮細(xì)胞和受影響的角膜神經(jīng)可能受損；淚膜含有很多的炎性細(xì)胞因子、介質(zhì)和神經(jīng)介質(zhì)，可以誘發(fā)和維持慢性炎癥；瞼板腺功能障礙也是過(guò)敏性眼部疾病的一個(gè)特征，這些原因都可能是AC導(dǎo)致干眼的來(lái)源[2]。另外，本研究結(jié)果顯示性別、病程對(duì)AC組患者上瞼結(jié)膜CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果沒(méi)有顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn)兒童AC可能不存在性別差異[11]。我們將AC組患者按年齡≤18歲和>18歲分成兩組，兩組之間的上瞼結(jié)膜CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本流行病學(xué)研究顯示季節(jié)過(guò)敏性結(jié)膜炎患病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加，常年AC患病率在10～19歲和40～49歲之間呈雙峰型，與常年AC相比特應(yīng)性角結(jié)膜炎具有較早的雙峰，VKC的患病率在20～29歲的人群中最為顯著[6]。我們的研究結(jié)果提示性別、年齡、病程可能對(duì)CIC檢查嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)果沒(méi)有顯著影響，然而AC的類型較多，發(fā)病復(fù)雜，比如部分患者反復(fù)發(fā)作，而有些患者可呈慢性過(guò)程并伴有急性加重，且有些患者癥狀輕微或者不典型，因此我們認(rèn)為性別、年齡、病程與CIC檢查嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)性率的關(guān)系尚不能說(shuō)明這些因素與AC的關(guān)系，目前性別、年齡和病程與AC的關(guān)系尚無(wú)定論，仍需進(jìn)一步地深入研究證實(shí)。

總而言之，我們的研究表明通過(guò)CIC檢查可以明確AC的診斷，降低AC的誤診和漏診率。對(duì)于AC而言，全面的癥狀及體征評(píng)估、快速有力的實(shí)驗(yàn)室檢查支持將更有利于AC患者的早期診斷，特別是更有利于對(duì)癥狀及體征不典型的AC患者的及時(shí)確診以及與相關(guān)眼表疾病的鑒別診斷，將更有助于根據(jù)患者的病情選擇精準(zhǔn)的治療方案，以免延誤病情。同時(shí)眾所周知，AC可能與全身如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘以及特應(yīng)性皮炎等全身疾病密切相關(guān)，AC的確診也為我們進(jìn)一步診斷全身的過(guò)敏性疾病提供相應(yīng)的依據(jù)。本研究由于樣本量較少，故對(duì)于CIC檢查在AC患者診斷中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步的研究。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 我國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識(shí)(2018年). 中華眼科雜志 2018；54(6)：409-414