依托縣域醫共體建設探索鼻咽癌早期篩查及其臨床意義

吳剛剛，吳霞，詹國文，郭珊珊，謝魯婕，陳晶晶，孫高幸，沈鵬，楊有雄

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，由于環境、生活方式等因素的改變，其發病率呈上升趨勢，嚴重威脅人類的健康。2018年全球癌癥數據統計顯示，全球鼻咽癌新發病例約80 000人，以欠發達地區發病率較高，尤其是東南亞和東亞地區[1]。中國的年發病率為1.9/10萬，在兩廣地區尤其高發，并由南向北逐漸遞減[2-4]。有研究顯示，在鼻咽癌高發地區進行篩查可以提高鼻咽癌患者的早期診斷率，改善預后，減輕患者的經濟負擔，降低病死率[5-7]。因此，在鼻咽癌高發地區進行健康人群鼻咽癌篩查具有顯著的社會效益及經濟效益。本研究在區域醫共體建設的背景下，借助全專科醫師培訓制度，探索鼻咽癌篩查模型，實現“醫防結合，關口前移”，以期提高鼻咽癌的早期診斷率，同時，為本地區鼻咽癌的發病提供流行病學資料。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）2017年底寧波市鄞州區戶籍人口總數79.95萬，其中男39.13萬，女40.82萬，統計鄞州區2017—2018年的鼻咽癌發病情況和首診癥狀，建立篩查模型。（2）2020年6月至2021年6月期間，寧波市鄞州區第二醫院醫共體轄區內所有參加健康體檢的常住人口（男60～80歲，女55～75歲）作為本次研究的篩查組對象，共篩查男性20 718例，女性26 786例，共47 504例。（3）收集同期本院門診就診行鼻內鏡檢查的患者415例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 初篩方法 初篩在醫共體分院進行，篩查前組織9家醫共體分院體檢醫師進行培訓學習，掌握鼻咽癌相關知識和問診、頸部觸診的技巧。若出現上頸部淋巴結腫大、回吸血涕、鼻塞、單側耳鳴耳悶、鼻出血或頭痛者列入鼻咽癌高危患者，高危患者可以在分院或送至總院耳鼻咽喉頭頸外科門診行鼻咽部檢查，并檢測血清EB病毒抗體及EB病毒DNA。

1.2.2 鼻內鏡檢查 患者取半坐位,首先用棉片收縮麻醉雙側鼻腔黏膜2遍（2%利多卡因注射液5 ml+0.1%腎上腺素注射液1 ml混合液），采用德國產Xion（EndoSTROB D）鼻咽喉鏡檢查系統和國產天松0度鼻內鏡（長度18 cm，直徑4 mm）觀察雙側鼻腔及鼻咽腔結構，依次觀察咽隱窩、圓枕及頂后壁，記錄病變所在位置，比較鼻咽部兩側是否對稱，記錄鼻咽部病變的形態學表現。如鼻咽部出現結節型、潰瘍型、黏膜下浸潤型、血管豐富、怒張、咽隱窩飽滿等形態病灶者列入鼻咽癌可疑患者，對可疑患者進行活組織檢查，并送病理科確診。

1.2.3 病理組織學檢查 內鏡檢查收集患者組織標本，送病理科檢查，組織病理學檢查惡性者作為確診患者。活組織檢查前常規行鼻咽部CT或MR掃描，TNM分期參照《中國鼻咽癌分期2017版》[6]。

1.3 統計方法 采用SPSS25.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017—2018年鼻咽癌發病情況2017年底鄞州區戶籍人口數79.95萬，2017—2018年登記的新發鼻咽癌患者共85例，其中男65例，女20例；年齡27～86歲，平均（59.3±1.5）歲。以2017年底鄞州區戶籍人口數為基準，鼻咽癌年粗發病率為5.32/10萬（男性8.31/10萬，女性2.45/10萬）。首發癥狀中，上頸部淋巴結腫大35例（41.2%）、回吸血涕18例（21.2%）、鼻塞12例（14.1%）、耳鳴耳悶12例（14.1%）、鼻出血4例（5.2%）、頭痛3例（3.5%）、張口受限1例（1.2%）。

2.2 篩查結果 本次篩查對象共47 504人，篩查出高危患者456例，其中442例進行了鼻內鏡檢查，發現的鼻咽癌可疑患者83例均進行了鼻內鏡下鼻咽部活檢，活檢率18.8%，共確診鼻咽癌7例。對照組415例，發現的鼻咽癌可疑患者108例均行鼻內鏡下鼻咽部活檢，活檢率26.0%，共確診鼻咽癌14例。篩查組和對照組確診患者的首發癥狀和伴隨癥狀見表1。

表1 鼻咽癌確診患者首發癥狀、伴隨癥狀、TNM和臨床分期

根據TNM分期，將Ⅰ期和II期作為早期鼻咽癌，III期和IV期為中晚期鼻咽癌。本次篩查組確診的7例鼻咽癌患者中I期和II期共6例，III期1例，早診率85.7%；而對照組14例鼻咽癌患者中I期和II期共5例，III期和IV期共9例，早診率35.7%。Ⅰ期和II期11例患者中5例僅有首發癥狀，6例伴有1個伴發癥狀；III期和IV期10例患者中，2例僅有首發癥狀，8例伴有1～3個伴發癥狀。篩查組的早診率高于對照組（2=4.68＜0.05）。

2.3 篩查組其他結果 本次篩查還篩查出其他惡性腫瘤2例，分別是鼻腔大B細胞淋巴瘤和鼻腔血管內皮瘤各1例；其他良性疾病8例，其中慢性鼻竇炎3例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉2例，真菌性鼻竇炎、鼻腔血管瘤和鼻咽囊腫各1例，均作了相應治療。

3 討論

癌癥的早發現、早診斷及早治療的“三早”策略被公認為是癌癥防控最有效的途徑。鼻咽癌是我國南方地區發病率比較高的惡性腫瘤，由于早期癥狀不典型，就診時往往已是中晚期，錯過了最佳治療時機，嚴重影響了鼻咽癌患者的生活質量和5年生存率[7]。因此，在鼻咽癌高發地區早期篩查受到廣泛重視，尤其是廣東、廣西、福建等地區有大量文獻報告，但是這些研究主要圍繞檢測健康人群血清學EB病毒的相關指標進行，如VCA-IgA、EA-IgA、Rta-IgG[7-11]、EB病毒DNA[12]、EB病毒抗體結合EB病毒DNA[13]及EB病毒DNA檢測結合鼻內鏡檢查[14]等，對于提高鼻咽癌的早診率有非常積極的意義。然而，鼻咽癌的發病除了與EB病毒感染密切相關外，鼻咽疾病史、家族癌癥史、吸煙、環境因素和飲食習慣等也是引發鼻咽癌的重要因素[15-16]。

寧波市鄞州區地處浙江省東部沿海，鼻咽癌的發病處于低發與高發之間。據寧波市鄞州區疾控中心的統計數據顯示，2017—2018年鄞州區戶籍人口鼻咽癌的年粗發病率為5.32/10萬，明顯高于全國平均水平（1.9/10萬），也高于上海市浦東新區（3.97/10萬）[17]和浙江省平均水平（4.47/10萬）[18]。本研究結果顯示本地區鼻咽癌的首診癥狀按照發病順序分別為上頸部淋巴結腫大（41.2%）、回涕帶血（21.2%）、鼻阻塞（14.1%）、單側耳鳴耳悶塞（14.1%）、鼻出血（4.7%）、頭痛（3.5%）和張口受限（1.2%）。通過前期調研建立一套以醫共體為單位的鼻咽癌篩查模型，并借助全專科醫師培訓，提高分院醫師對鼻咽癌的診斷能力。本項目由總院和分院共同完成，分院完成初篩，初篩確定的高危患者進行鼻咽鏡檢查、EB病毒抗體和EB病毒DNA檢測，可疑患者到總院完成活組織檢查和病理診斷。

本次篩查共確診鼻咽癌7例，其中早期患者6例，早診率85.7%；對照組確診鼻咽癌14例，早期患者5例，早診率35.7%；篩查組的早診率高于對照組（＜0.05）。篩查組早診率與文獻報告較為接近，2018年何秀芳等[5]統計中山市人民醫院門診就診患者，鼻咽癌早診率24%，而篩查組早診率為71%。2020年李旌等[13]報告的50例鼻咽癌患者，其中早期10例，早診率20%。因此，鼻咽癌早期篩查可以發現早期患者，有助于腫瘤的早診及早治。

本研究所有Ⅰ期和II期的11例患者中，5例僅有首發癥狀，分別是回吸血涕3例和鼻塞2例，6例除首發癥狀外有1個伴發癥狀。III期和IV期10例患者中，2例僅有首發癥狀，8例伴有1～3個伴發癥狀。由于病例數少，臨床分期與首發癥狀和伴發癥狀之間的關系未作進一步統計分析。同時，此次篩查還確診其他惡性腫瘤2例，良性疾病8例，均作了相應治療。對此次篩查未被確診的高危患者將定期門診隨訪，對未被確診的可疑患者將密切觀察和隨訪。

由于各種原因，本次篩查對象僅為男性60～80歲、女性55～75歲的戶籍人口，不能客觀全面地反映本地區鼻咽癌的發病情況，但包含了鼻咽癌發病的峰值年齡組，據浙江省2000—2009年鼻咽癌發病與死亡現狀和趨勢分析，鼻咽癌發病率年齡峰值位于60～64歲組[18]。鼻咽癌早期篩查可以提高早診率，這對于提高患者5年生存率和降低死亡率有重要的臨床意義，且有著顯著的社會效益和經濟效益，但由于篩查工作量巨大，在鼻咽癌低發地區和介于低發與高發之間地區很少開展。本篩查模式依托縣域醫共體建設，可以在鼻咽癌低發與高發之間地區推廣應用。