腹腔鏡胰十二指腸切除術相關靜脈的解剖及變異

黃雨程，周新華

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）在胰腺癌手術中的應用占比越來越高。腔鏡視角下，雖然各種結構被放大后更加清晰，但是空間和視角的限制也對小血管的止血提出了不同的挑戰。為了評估腹腔鏡手術的可行性和對腫瘤的精準切除，術者對胰腺周圍尤其是胰頭周圍血管的解剖學知識是必不可少的。仔細評估胰周主要血管的解剖關系，可防止術中因對血管解剖的誤判而造成對血管的醫源性損傷[1]。目前對胰周大部分靜脈的解剖結構已經有了較深的理解，但對空腸靜脈等結構還存在盲區，在解剖教科書上也對此語焉不詳。因此本文收集和整理了與LPD相關靜脈的研究進展，為手術醫生加深對靜脈解剖的理解提供幫助。

1 腸系膜上靜脈（SMV）

SMV是胰腺周圍重要的靜脈之一，也是手術中重要的手術標志。SMV收集周圍小腸的血流，于下腔靜脈、十二指腸與胰頭鉤突之間向上走行，在胰腺鉤突后方與脾靜脈（SV）匯合成門靜脈（PV），其間可能有腸系膜下靜脈（IMV）、胃結腸靜脈干（henle干）以及來自胰腺十二指腸小靜脈匯入。大部分SMV位于腸系膜上動脈（SMA）的右側，也有在SMA的前方和左側的變異。

LPD往往以胰腺下緣為線索向胰頭方向尋找SMV。胰腺下緣與SMV的左緣的交點是胰頸的標志。SMV和PV所形成的平面與胰頸背側之間為無血管區，因此在LPD術中該區域往往是建立胰后通道的必經之路。SMV上有大量靜脈匯入，結扎屬支所進行的操作是損傷SMV的重要原因。

2 空腸靜脈

空腸靜脈是SMV主要屬支，主要回流空腸段血運的靜脈。對空腸靜脈的研究雖由來已久，但直到腔鏡技術的發展才得到重視。

空腸第一靜脈（FJV）是近年來LDP的研究熱點。早在2006年，Kim等便提出了空腸第一支的概念-引流近端空腸血液的且匯入SMV的第一條靜脈,是空腸小靜脈匯集而成的靜脈。Kim利用FJV與SMA之間的關系，將其分為3型：I型，FJV自SMV引出后從SMA的背側走行至左腹部；II型，FJV從SMA背側后轉向右腹部，其中部分轉向右側為IIa，全部轉向右側為IIb型；III型，FJV從SMA腹側走行。Kim指出I型是最為多見的，III型往往伴隨數種結構變異[2]。

2010年Sagaguchi等[3]根據SMV和空腸第一支靜脈（FJV）的解剖位置對SMV和FJV闡述了新的分型，共分為2大型、5子型。I型定義為單一主干型，又細分為Ia型FJV沿SMA腹側走行，而Ib型則FJV沿SMA背側走行；II型為雙主干型，IIm型雙主干與脾門靜脈合流尾側相連，再根據FJV或左主干的路徑分為兩組：沿SMA腹側一組，以及沿背側一組。IIp型為雙主干型，其左主干與SV相連。

2013年Papavasilious等[4]同時對照性別，發現性別與空腸支位置無相關性，FJV的大小和其與SMA之間的位置沒有相關性，而FJV經SMA前的比例為41%。該比例遠高于早前Kim等[2]的研究（19%），Papavasilious等[5]認為靜脈解剖的差異不但體現在個人之間，更體現在人群之間。

Ishikawa等[6]在2017年根據研究結果提出了根據第一空腸靜脈和第二空腸靜脈的新分型。1型為當J1V和J2V匯合成FJT并位于SMA的背側，而2型為J1V和J2V匯合成FJT并位于SMA的腹側。當J1V和J2V分別流入SMV時被指定為3型。根據J1V和J2V相對于SMA的位置進一步細分為4組：3-1型，J1V和J2V均在SMA的背側走行；3-2型，J1V走行在SMA的背側，而J2V走行在SMA腹側；3-3型則相反，J1V運行在SMA的腹側，J2V走行在背側；3-4型，J1V和J2V均在SMA的腹側走行。

2018年Nagakawa等[7]提出空腸近背靜脈（PDJV）的概念，即從SMV背側發出且有多支胰十二指腸下靜脈（IPDV）匯入的空腸靜脈，位于IPDA起始部的右下側。同時指出在動脈優先的LPD手術中，PDJV是一種分離IPDV的安全標志，預先分離PDJV將在游離IPDA時能有效保護IPDV，減少手術時間。同時他們還提出了分型：當第一空腸靜脈被確認為PDJV時，為A型；當第二空腸靜脈為PDJV時，是B型；沒有PDJV時為C型。

Negoi等[8]認為目前醫學文獻中關于第一空腸靜脈的術語是混亂的，它也被稱為空腸干或第一空腸干。為了有效描述空腸靜脈，他們提出一個新的概念-第一空腸胰腺靜脈，由豐富的IPDV和數支空腸靜脈匯合而成（JV1、JV2、JV3等）。

空腸靜脈損傷是造成LPD術中大出血的重要原因之一[1]。在LPD手術中，向左翻轉SMV時，會導致FJV被翻轉至SMA右后側，術者在離斷IPDV的過程中容易對FJV造成損傷，特別是有IPDV匯入空腸靜脈時。同時由于FJV往往由SMV側后壁引出，于SMA后方走行，在腔鏡下視野十分受限，一旦出血往往難以直視止血，也缺少操作空間。另外有報道指出，當空腸靜脈較粗或從屬支較多時，結扎空腸靜脈會導致空腸嚴重水腫，必須二次手術切除。因此對手術醫生來說，準確認識FJV解剖變異，避免術中損傷，避免對FJV的結扎，在LPD中極其關鍵。

3 Henle干

Henle干，又稱胃結腸靜脈干，最早由德國學者亨勒（Henle）在1868年提出，是由胃網膜右靜脈（RGEV）和右上結腸靜脈的匯合而成的。1912年Descomps等在Henle干屬支中加入了胰十二指腸前上靜脈（ASPDV）[4]。Ignjatovic等又在定義中加入了胰十二指腸前下靜脈（AIPDV）[9]。因對Henle干的重視，以及檢查手段的進步，人們對Henle干的認知也在加深。

Voiglio[10]最早對GCT的長度、直徑進行描述，他認為henle干是較短的（長度小于25 mm），但較粗的（直徑3～10mm）；并描述它起源于橫結腸系膜根部的內側，位于SMV的右側，在離開橫結腸系膜根部后，它沿著胰頭的前部，從右側進入SMV的頭部。Ignjatovic等[9]研究所示，GCT終止于SMV，距離胰腺下緣平均2.2 cm（1.6～3.2 cm），GCT的平均直徑約為5.2 mm（4.8～5.8mm），平均長度為16.1 mm（10.1～20.7mm）。在很多人身上henle干是缺如的，同時最常見的henle干類型是胃網膜右靜脈、ASPDV、再加一支結腸靜脈。

而Sakaguchi等[3]指出，RGEV和sRCV匯合形成GCT是其中最常見的。Hongo等和Ibukuro等認為GCT的主要屬支由RGEVASPDV以及sRCV或RCV構成，且在胰腺鉤突水平進入SMV[11]。Peltrini等[12]在最新的研究中指出GCT由RGEV、ASPDV和sRCV組成的最多，分別為32.5%和42.5%，其次為RCV，取代sRCV合流的比例為（26.9%、12.3%），同時擁有RCV及SRCV合流的概率為（10%、20.1%）。Miyazawa等[13]根據結腸支流（sRCV、RCV、MCV）引流到GCT的數量將GCT分為4型，即：0型無結腸支流引入，I型1條結腸支流引入，II型2條結腸支流引入，以及III型3條結腸支流引入。Alsabilah等[14]的研究中中同樣出現了僅有RGEV和ASPDV的類型，目前此類型是否屬于henle干有待討論。

Negoi等[15]在最新的研究中嘗試規范Henle干的定義，重新解釋了Henle干的概念，即為胃網膜右靜脈與一個或多個結腸靜脈，并伴有或不伴有胰腺靜脈的所匯合而成。在他的研究中指出Henle干在89.7%的標本中出現，其中Henle干為胃胰結腸干占60.5%，胃胰干占33.7%，胃結腸干占4.5%，結腸胰干占1.3%。

在LPD手術中，henle干結構同樣重要。如建立胰后隧道的過程中，術者需要熟知henle干的解剖變異，結扎RGEV及ASPDV時要小心好保護henle干及相關結腸靜脈。由于henle干短小且壁薄，意外牽拉容易造成靜脈壁的撕裂，因此對henle干的損傷是造成LPD意外出血的原因之一。

4 腸系膜下靜脈

腸系膜下靜脈起自直腸上靜脈，于左輸尿管內側跨過髂總血管，于同名動脈左邊伴行，在腹膜壁層深面上行，通過左側腰大肌后，逐漸離開同名動脈，行于十二指腸旁皺襞內，繼經十二指腸空腸曲和Treitz韌帶左側上行，達胰體后方注入SV，經SV匯入PV，或注入SMV，或注入SMV與SV匯合處。

根據IMV匯入點的差別，Sakaguchi等[3]提出4型分型：SV型，即IMV匯入PV，約占68.5%；SMV型，即匯入SMV，約占18.5%；C型，即匯入SV和PV匯合部，約占7.6%以及SMV-L型，即匯入SMV左干，約占5.4%。根據IMV與SMA的位置，還可歸類多種亞型：比如SP型中IMV可走行于SMA的左方或右方等。

在左后下動脈優先入路的LPD術中，IMV與Treitz韌帶成為胰頭十二指腸后間隙的標志。在LPD術中，一般不會結扎IMV，但不同變異的IMV會對術中建立胰后通道分離SMV-PV與胰頸背側平面時造成困擾，進行改操作時應注意保護IMV，以免損傷。

5 胰十二指腸靜脈系

前后兩個靜脈血管弓引流了胰頭的血液。后血管弓由胰十二指腸后上靜脈（PSPDV）和胰十二指腸后下靜脈（PIPDV）組成。PSPDV是胰頭區域回流的最大靜脈，多于膽總管和十二指腸降部之間走行，一般匯入門靜脈。有研究指出PSPDV在膽總管前走行的概率為40%，在膽總管后走行的概率為42%，有8%的病例PSPDV發育并不完全。約5%的病例擁有位于膽總管前后相同的兩支靜脈。此外有少量PSPDV和鉤突靜脈合流。PIPDV橫行于胰頭的后方。胰十二指腸前上靜脈（ASPDV）和胰十二指腸前下靜脈（AIPDV）組成了前血管弓。ASPDV橫行胰頭前方，一般流入胃腸干，或者直接流入SMV。其末端與AIPDV相連，主要引流胰頭的前方區域。有研究顯示部分病例中存在雙支。AIPDV走行于十二指腸水平部和胰腺鉤突之間，它和PIPDV共同匯入SMV或空腸靜脈，統稱為胰十二指腸下靜脈[11]。

在LPD術中尋找腸系膜上動脈根部并骨骼化，有助于術者安全的處理胰十二指腸下動靜脈。在游離和結扎IPDV的過程中，容易牽拉導致其匯入的SMV或者空腸靜脈損傷，造成較大的出血。由于該部分靜脈較為細小，術前檢查難以全部辨識，術者需要在術中對此區域提高警惕。

6 其他相關靜脈

胰中央下靜脈（CIPV）由一條或多條橫貫胰體下表面的靜脈組成，將胰體前部和下部血液引流至胰頸水平的SV、SMV或IMV。同時，鉤突靜脈上行于胰頭內側的后方并引流匯入PV后壁。胰背靜脈是一條短靜脈，從胰頸后部向下延伸，流入SP或SMV[11]。

7 結語

在LDP下，由于鏡頭角度和活動空間的限制，術者處理術區出血時往往不如開放手術得心應手。主要的靜脈出血雖不如動脈猛烈，但經常難以用超聲刀直接凝閉，一旦損傷需要進一步縫合結扎等，對手術者的手術水平提出了較高要求。在一些極端情況下，面對較為困難的腔鏡下出血，手術不得不中轉開放。這不但對患者造成了更大的圍手術期傷害，對術者自信心的打擊也是巨大的。因此通過術前檢查，評估胰腺周圍血管開始得到了外科醫生，尤其是腔鏡外科醫生的重視。令人欣喜的是檢查手段也在不斷進步，目前無論是術前CT血管重建，還是高分辨率薄層CT都可以幫助外科醫生進行判斷和分辨。但對于胰腺系膜內的細小靜脈，仍沒有較好的術前檢查手段，術中需要手術者臨機應變。隨著檢查手段的進步和研究者孜孜不倦的投入，對上述LDP相關靜脈的認知在不斷的更新，雖然面對空腸靜脈等結構仍然爭議不斷，但相信在不遠的將來，外科醫生對于這些結構的認知會有新一輪的提升，為更多的手術患者帶來福音。