內鏡下黏膜剝離術在治療非乳頭十二指腸黏膜病變中的應用

沈建偉，邵曉娜，沈睿煒，陳達巍，魯亭，李愛春

十二指腸的腫瘤性病變很少見，原發性十二指腸腺癌只占全消化道癌的0.5%，發病率僅為0.03～0.25%[1-3]。大部分十二指腸黏膜病變都是在上消化道內鏡檢查中發現的，因十二指腸黏膜病變發現困難，特別是十二指腸腺癌。寧波市醫療中心李惠利醫院于2018年1月至2021年6月采用內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療非乳頭十二指腸黏膜病變患者32例，取得良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男19例 女13例；年齡36～82歲，平均（54.8±2.7）歲；病變大小1.0～3.0 cm。術前胃鏡活檢報告為低、高級別上皮內瘤變、異型細胞、癌變、腺瘤等。病變位于十二指腸球部12例，十二指腸降部20例。術前均進行超聲小探頭檢查確定病變局限于黏膜層，病變附近消化道壁外無腫大淋巴結。術前常規肝腎功能及凝血功能、超聲心動圖及胸腹部CT等檢查均未見明顯異常改變。

1.2 方法 內鏡采用日本Olympus GIF-H290Z、GIF-260J，ERBE-VIO-200 電刀，UCR型二氧化碳泵，EIP2型注水泵；FD-410R熱止血鉗、內鏡黏膜注射針，KD-650Q型Dual刀，Hook Knife IT刀以及內鏡黏膜透明帽，南微醫學ROCC-D-26-195型可旋轉重復開閉軟組織夾，波士頓M00522610型帶推送器一次性使用止血夾，5%美藍-1∶10 000腎上腺素-玻璃酸鈉溶液等。

術前充分評估，部分病例與外科等學科進行多學科（MDT）討論，必要時雙鏡（腹腔鏡）聯合治療，術前充分告知手術方案及替代方案，并簽署知情同意書，術前禁食禁水6 h，行氣管插管全身麻醉，ESD均由經驗豐富的高年資醫生完成。于病灶外側緣2 mm處應用Dual刀進行環周標記，在病灶標記外側進行黏膜下多點注射，重復注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射溶液為美藍-1∶10000腎上腺素+玻璃酸鈉混合液。Dual刀沿標記點外緣環周切開黏膜，先切開肛側端，再切開口側端，Hook Knife IT刀對病灶進行剝離，保持病灶黏膜下層與肌層分離，直至黏膜病變完整切除，剝離過程中如有出血以熱止血鉗電凝止血。病變剝離后，取出切除標本，體外固定。創面應用熱止血鉗電凝血管，止血夾封閉創面，留置鼻胃管或鼻腸管。

ESD術后禁食5～7 d，常規補液，嚴密觀察腹部體征變化及胃腸管引流液，大便出血等情況，必要時予以急診腹部CT檢查，以明確腹部情況，使用生長抑素、抗生素、抑制酸及止血藥物。標本送病理檢查，病理評估包括病變性質的確定、病變浸潤深度、病變側切緣或基底切緣有無累及，脈管及神經是否浸潤等。

2 結果

本組中共32例患者均一次性整塊切除，內鏡剝離標本行全瘤病理檢查。32例患者中低級別上皮內瘤變6例，高級別上皮內瘤變8例，黏膜內腺癌5例，絨毛管狀及管狀腺瘤9例，淋巴瘤2例，Brunner腺瘤2例。本組內鏡操作時間45～112 min，平均（60.7±25.4）min，切除標本長徑1.0～3.5cm。ESD術中小穿孔3例，均經內鏡下軟組織夾成功閉合，未發生氣腹、腹膜炎、膽瘺、胰瘺等并發癥。1例術中穿孔創口較大，內鏡縫合未成功行外科腹腔鏡修補，2例患者術后第3、4天出現大出血，經再次內鏡止血夾治療后出血停止。患者術后5～10 d出院，ESD術后3、6、12個月復查內鏡，隨訪3～30個月，3例患者因各種原因失訪，其余隨訪患者創面均無復發，未發現新發病灶。

3 討論

非乳頭十二指腸黏膜病變主要有黏膜高級別上皮內瘤變、早期腺癌、腺瘤、淋巴瘤、異位胃黏膜及Brunner腺瘤等。由于十二指腸黏膜病變發病率較低，目前對十二指腸早癌的內鏡診斷也缺乏相應的標準，臨床醫生對十二指腸黏膜病變尤其是非乳頭十二指腸早癌的認識不足，因此臨床上發現率較低，十二指腸腫瘤性病變中在常規內鏡診斷中也有很多病灶會漏診，這可能與十二指腸彎曲度大、皺襞多、腸腔小及角度大等因素相關[4]，也可能與醫生的內鏡操作和認識不足相關。近年來，隨著窄帶成像內鏡（NBI）為首的圖像技術的進步和放大內鏡的普及，對十二指腸早癌、腺瘤等黏膜病變的診斷率也在逐步提高。而完整的術前放大染色胃鏡、超聲內鏡、內鏡病理活檢結果等檢查是能否進行十二指腸黏膜病變ESD的關鍵。

十二指腸黏膜病變大部分病變ESD都能完整剝離，但仍存在較大的風險和挑戰[5-7]。出血和穿孔是主要并發癥，文獻報道十二指腸ESD術中穿孔發生率為13.5%，遲發性穿孔發生率為2.7%[8]，本研究發生3例小穿孔，穿孔的發生率明顯高于消化道其他部位，主要與十二指腸腸壁較薄、腸腔狹小、操作空間較小及走形扭曲等特殊解剖結構結構及黏膜下注射抬舉征差、液體墊容易消失等因素相關[5]；有1例術中穿孔創口較大，內鏡縫合未成功轉外科腹腔鏡修補。遲發性出血發生率為14.9%[9]，在ESD過程中應對血管及時進行處理，用熱止血鉗鉗夾血管后進行充分電凝達到術中止血及預防術后出血的目的，ESD術后創面均需止血夾或軟組織夾進行封閉，本研究2例患者術后第3、4 d出現遲發性上消化道大出血，主要表現為大量鮮血便，可能與十二指腸血管網較豐富、膽汁胰液分泌腐蝕創面導致出血有關，再次急診內鏡檢查發現創面止血夾脫落，創面敞開，可見活動性出血，予以止血夾鉗夾成功止血。由于十二指腸解剖結構的特殊性，十二指腸的ESD術后創面暴露于胃酸、胰液、膽汁等各種消化液中可能會增加遲發出血、穿孔的風險[10]。研究顯示[11]，十二指腸ESD術后無論有無穿孔發生，均應使用金屬夾閉合創面，以降低術后出血、穿孔發生風險，如發生遲發性穿孔及出血等嚴重的并發癥需外科手術治療，因此在對十二指腸黏膜病變行ESD手術前應與外科等學科進行MDT，必要時雙鏡（腹腔鏡）聯合治療。術前與患者及家屬充分溝通，充分告知手術方案及替代方案，讓患者及家屬充分知情；術中應盡量減少手術操作時間，減少黏膜下注射頻率，必要牙線輔助牽引；術中對創面血管充分電凝止血，對創面予以止血夾封閉，予以放置胃管，必要時放置鼻腸管降低十二指腸壓力；術后嚴密觀察病情變化，尤其是腹部體征及胃腸管引流液及血便情況，必要時急診腹部CT檢查；術后嚴格禁食5～7 d，術后使用生長抑素、抗生素、抑制酸及止血藥物等藥物。本研究32例中3例失訪，其余29例術后3、6及12個月復查胃鏡，3個月內ESD創面均愈合，隨訪3～30個月創面無復發，十二指腸其他部位未發現新發病灶。

綜上所述，非乳頭十二指腸黏膜病變行ESD是安全、有效、簡便的治療方法，大部分病變都能完整剝離，由于十二指腸解剖結構的特殊性，仍存在較大風險和挑戰,更要警惕出血和穿孔等并發癥的發生，必要時仍需外科手術治療。