復方聚乙二醇電解質(zhì)散末次服藥時間對結腸鏡檢查質(zhì)量的影響*

李巧玉，黃劍，何平，邱烈旺，曾波

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶402160）

2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國結直腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第3位，并呈逐年上升趨勢[1]。結腸鏡檢查是篩查、診斷和治療結腸病變的重要手段，良好的腸道準備質(zhì)量對診斷準確性和治療安全性有很大的影響[2]。有研究[3]表明，若受檢者結腸鏡檢查時腸道準備不充分，腺瘤和結腸息肉等疾病的漏診率可在33%以上。影響腸道準備的因素包括：肥胖、男性、年齡較大、既往有結腸外科手術史、伴有其他疾病（如糖尿病和帕金森病等）和服用抗抑郁藥物等[4-5]。目前，部分影響因素仍存在一定爭議。有研究[6]認為，末次服藥時間至鏡檢開始的時間間隔（以下簡稱時間間隔）對腸道準備質(zhì)量影響較大，其比結腸鏡檢查開始時間（上午或下午）更重要。SEO 等[7]提出，時間間隔在3～5 h的腸道準備質(zhì)量最好，超過7 h 則會因為腸道準備極差而停止檢查。為了探討時間間隔在腸道準備質(zhì)量中的作用，本研究采用單中心、隨機對照、單盲和前瞻性研究，對比了不同時間間隔對腸道準備效果的影響，以期為優(yōu)化腸道準備服藥時機和提高腸道準備質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月－2020年9月于重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結腸鏡檢查的門診患者作為研究對象。排除標準：①綜合評估后，依從性較差，不能配合研究或研究者認為不宜納入本試驗者；②有結腸鏡檢查禁忌者，如：嚴重的全身疾病或器官功能障礙；③對腸道準備藥物過敏者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤大量腹水或結核性腹膜炎者；⑥精神障礙者；⑦有腹部外科手術史及息肉切除病史者；⑧失訪或發(fā)生重大事件者。共納入1 612 例門診患者，采用隨機數(shù)表法將其分為干預A 組（n=403）、干預B 組（n=403）、 對照A 組（n=403） 和對照B 組（n=403）。其中，干預A 組有3 例藥物劑量服用錯誤，干預B 組有5 例數(shù)據(jù)部分缺失，對照A 組有2 例腸道清潔劑種類錯誤，對照B組有6例數(shù)據(jù)缺失，以上16例數(shù)據(jù)被剔除，最終納入1 596例。其中，干預A組400例，干預B組398例，對照A組401例，對照B 組397 例。干預A 組中，男196 例（49.00%），女204 例 （51.00%） ，年 齡≤60 歲 的 319 例（79.75%），>60 歲的81 例（20.25%）。干預B 組中，男195 例（48.99%），女203 例（51.01%），年齡≤60歲的323 例（81.16%），>60 歲的75 例（18.84%）。對照A 組中， 男196 例（48.88%）， 女205 例（51.12%），年齡≤60 歲的322 例（80.30%），>60 歲的79 例（19.70%）。 對照B 組中， 男194 例（48.87%），女203例（51.13%），年齡≤60歲的314例（79.09%），>60 歲的83 例（20.91%）。4 組患者在年齡和性別構成上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院學術倫理委員會審查批準，研究對象均知情同意，自愿參加本研究。

表1 4組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general data of four groups n（%）

1.2 服藥時間管理方法

1.2.1 服藥時間4 組患者檢查前一天的晚餐均為少渣流質(zhì)飲食，并在當晚20 點服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，68.56 g/袋，深圳萬和制藥有限公司）1袋（兌1 L水），每30 min 0.5 L，于1 h內(nèi)服完。檢查當天，服用2 袋復方聚乙二醇電解質(zhì)散（兌2 L 水），2 h內(nèi)服完，4組僅末次服藥時間不同。根據(jù)前期研究數(shù)據(jù)，操作者行結腸鏡檢查時，單人平均耗時（包括進鏡時間、退鏡時間及準備時間）為（15±2）min，故干預組開始服藥時間按預約順序依次延長15 min。

1.2.2 干預A 組和干預B 組上午檢查者：檢查當天末次服藥時間為5點開始，根據(jù)預約順序依次延長15 min；下午檢查者：檢查當天末次服藥時間為11點開始，根據(jù)預約順序依次延長15 min，使時間間隔維持在3～5 h。干預A組鏡檢時間為8點至10點和14點至16點，干預B組鏡檢時間為10點至12點和16點至18點。

1.2.3 對照A 組和對照B 組上午檢查者：檢查當天末次服藥時間固定為5點；下午檢查者：檢查當天末次服藥時間固定為11點。對照A組鏡檢時間為8點至10點和14點至16點，時間間隔為3～5 h，對照B組鏡檢時間為10點至12點和16點至18點，時間間隔>5 h。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 腸道準備情況采用波士頓腸道準備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[8]評估，將腸道分為3段，即左半結腸、橫結腸和右半結腸，每段腸道評分為0～3 分，總分≥6 分表示腸道準備合格，總分<6 分或任何一節(jié)段結腸評分<2 分，視為腸道準備不合格[9]。BBPS 評估由指定的2 位具備5年及以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行，醫(yī)師均不知曉患者分組情況。

1.3.2 息肉檢出率腸腔內(nèi)出現(xiàn)黏膜隆起或平坦型增生樣改變時，臨床考慮腸息肉。息肉檢出率=息肉檢出者/全部結腸鏡檢查患者×100.00%。

1.4 次要觀察指標

進/退鏡時間：自肛門向回盲部進鏡的時間為進鏡時間；自盲腸開始向直腸退鏡觀察腸腔（為保證檢查質(zhì)量，當腸腔清潔欠佳時，反復沖洗吸引腸腔糞水后再行觀察），至鏡身退出肛門外所用的時間為退鏡時間（到達回盲瓣后進入小腸的時間不計入退鏡時間）。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者檢查的時間間隔

對照A 組結腸鏡檢查時間間隔為4.30（3.95，4.65）h，最大值為4.98 h，最小值為3.01 h；對照B組結腸鏡檢查時間間隔為5.91（5.70，6.25）h，最大值為6.99 h，最小值為5.01 h。干預組結腸鏡檢查服藥時間進行了干預，干預A組結腸鏡檢查時間間隔為3.88（3.26，4.51）h，最大值為4.77 h，最小值為3.02 h；干預B 組結腸鏡檢查時間間隔為4.01（3.26，4.51）h，最大值為4.76 h，最小值為3.19 h。見附圖。

附圖 各組結腸鏡檢查時間間隔Attached fig.Time intervals of colonoscopy in each group

2.2 4組患者腸道準備情況和進退鏡時間比較

對照A組的腸道準備情況及進退鏡時間分別與干預A 組和干預B 組進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照B 組BBPS 總分為6（5，7）分，左半結腸為2（2，3）分，橫結腸為2（2，2）分，右半結腸為2（2，2）分，明顯低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照B 組進鏡時間為4（3，4）min，退鏡時間為6（5，7）min，明顯較其他3 組延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 4組患者腸道準備情況和進退鏡時間比較 M（P25，P75）Table 2 Comparison of intestinal preparation and insertion time and withdrawal time in four groups M（P25，P75）

2.3 4組患者息肉檢出率比較

干預A組的息肉總檢出率和各腸段息肉檢出率分別與干預B組和對照A組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預B 組和對照A 組的息肉總檢出率和各腸段息肉檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照B 組息肉總檢出率為28.97%（115例），左半結腸為28.46%（113例），橫結腸為17.13%（68例），右半結腸為10.33%（41例），明顯低于其他3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 4組患者息肉檢出率比較 例（%）Table 3 Comparison of polyp detection rate in four groups n（%）

3 討論

目前，結腸鏡檢查被認為是診斷結直腸癌的金標準，腸道準備質(zhì)量是影響結腸鏡檢查結果的重要因素之一。腸道準備不充分會降低結腸鏡檢查的有效性和安全性，且影響腺瘤檢出率[10]。復方聚乙二醇電解質(zhì)散作為腸道清潔劑，是一種惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可作為容積性瀉劑使用，通過口服大量液體來清洗腸道，對腸道的吸收和分泌無明顯影響，也不會引起水電解質(zhì)紊亂，但其具體服用時間尚無統(tǒng)一標準。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，檢查次序靠后的患者腸道準備效果欠佳，考慮原因為：時間間隔延長，患者饑餓感增加，腸蠕動增強，腸液分泌增多，此過程可導致氣泡產(chǎn)生和糞水增多，從而引起繼發(fā)性腸道準備質(zhì)量下降[11]。由于右半結腸更靠近小腸，接受小腸分泌的腸液更多，故控制時間間隔對右半結腸腸道準備質(zhì)量影響更明顯。不同研究得出的時間間隔不同，SEO等[7]提出：時間間隔在3～5 h腸道準備質(zhì)量最佳，KIM 等[12]推薦5～6 h，紀麗等[13]則建議4～6 h。本研究通過調(diào)整末次服藥時間，使干預組時間間隔控制在3～5 h，對照組則采取末次服藥時間固定的方式，時間間隔隨鏡檢時間逐漸延長，干預A組、干預B組和對照A組時間間隔范圍為3～5 h，對照B組時間間隔維持在5～7 h，研究顯示：干預A組、干預B組和對照A 組的左半結腸、橫結腸和右半結腸BBPS 評分及總分均高于對照B組（P<0.05），而干預A組、干預B組和對照A組之間行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明：時間間隔在3～5 h可獲得較好的腸道準備質(zhì)量，>5 h 腸道準備質(zhì)量將下降，這與SEO 等[7]的結論一致。但具體影響腸道準備質(zhì)量的時間節(jié)點，還需要進一步研究來證明。

由于對照B 組次序靠后，其時間間隔>5 h，而同為次序靠后的干預B 組，由于末次服藥時間的后延，使時間間隔維持在3～5 h，其腸道準備質(zhì)量優(yōu)于對照B組，息肉檢出率高于對照B組，進退鏡時間短于對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。時間間隔延長后，小腸分泌大量腸液，使腸道準備充分率下降，腸液掩蓋息肉，導致息肉檢出率下降。LAI等[14]發(fā)現(xiàn)，當BBPS 評分<5 分時，息肉的檢出率僅為24.00%，而當BBPS 評分≥5 分時，息肉檢出率可高達40.00%。馮琳等[15]提出，BBPS 評分較高的人群息肉檢出率明顯高于BBPS 評分較低的人群，提示：息肉檢出率與腸道評分密切相關。本研究采用BBPS評分來評定腸道準備質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)干預A組、干預B組及對照A 組不僅BBPS 總評分高于對照B 組，且左半結腸、橫結腸、右半結腸的BBPS 評分和息肉總檢出率均高于對照B組（P<0.05），表明：腸道準備質(zhì)量與息肉檢出率呈正相關，通過控制時間間隔，提高腸道準備質(zhì)量的同時，也提高了息肉檢出率。腸道準備欠佳時會導致進鏡困難，延長進鏡時間。一般來說，結腸鏡檢查退鏡時間越長，息肉檢出率越高，退鏡時間<6 min，結腸鏡檢查則不能達到目標息肉檢出率[16]。徐起等[17]建議退鏡時間≥6 min，可明顯提高息肉檢出率，但退鏡時間≥10 min 不能提高息肉檢出率。張偉等[18]則認為，對于高年資消化內(nèi)鏡專科醫(yī)師來說，將結腸鏡檢查的退鏡時間控制在5 或6 min，可以達到風險與獲益的平衡。本研究中，對照B組退鏡時間為6（5，7）min，長于干預A組、干預B組和對照A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照B組息肉檢出率仍低于其他3組，考慮與其腸道準備欠佳有關，檢查醫(yī)師要花費較多時間在沖洗、消泡及抽吸，而真正觀察腸腔的時間較少，從而導致息肉檢出率也明顯下降。

綜上所述，當時間間隔為3～5 h時，可獲得最佳的腸道準備質(zhì)量及息肉檢出率。根據(jù)檢查當天結腸鏡檢查安排情況，調(diào)整次序靠后患者的末次服藥時間，使間隔時間控制在3～5 h，可提高其腸道準備充分率及息肉檢出率，優(yōu)化進退鏡時間。但本研究仍存在一定的不足，如：為單中心研究，納入病例量偏少，時間間隔分段不夠詳細，需要進一步試驗來探討最適宜的時間間隔。