不合理使用抗菌藥物致不良反應原因及干預措施分析

常文華

（新疆生產建設兵團第十師北屯醫院，新疆 阿勒泰 836099）

合格藥品在正常用法用量情況下出現與用藥目的無關或意外的有害反應，稱之為藥品不良反應。但是這一定義不包括對藥物治療、超劑量用藥、藥物濫用或藥物相互作用而導致的不良反應[1]。有研究人員所應用的藥品不良反應概念，往往是指用藥后產生的和用藥目的不相匹配，且會對患者產生不適或痛苦的一種反應。廣義上的用藥不良反應就是因藥物而引起的任何不良狀況，其中也包括超劑量用藥、濫用藥物、意外用藥、蓄意用藥、藥物相互作用等導致的各種不良后果[2]。藥物不良反應是藥物不合理應用的主要范疇，不合理用藥因素會對藥品的不良反應產生一定影響。在臨床用藥當中常常會應用到抗菌藥物，抗菌藥物也是導致患者用藥后出現各類不良反應的主要用藥種類[3]。本文主要針對抗菌藥物引發不良反應的不合理用藥因素進行探討，并總結有效干預對策。研究選擇2009年1月至2011年12月入住我院500例應用抗菌藥物治療的患者進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院進行抗菌藥物治療的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作為調查對象。研究對象中，男241例，女259例，年齡18～68歲，平均年齡（42.37±11.34）歲，病程未統計；患者資料均符合倫理標準，患者或家屬均在《知情同意書》上簽名。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有入組的研究對象均為到我院進行抗菌藥物治療的患者。②所有患者均有抗菌藥物的用藥指征。③所有患者均有完整的臨床資料可以進行隨訪和跟進調查。

1.2.2 排除標準 ①合并對抗菌藥物使用禁忌/不耐受的患者[4]。②嚴重的精神類疾病、存在認知功能障礙或者溝通交流障礙者。③處于妊娠期、哺乳期階段的女性或正在進行備孕準備的患者。④同時間參與其他調查和研究工作者。

1.3 方法 選取我院進行抗菌藥物治療的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作為調查對象，對所有患者的臨床資料進行總結。統計所有患者當中出現用藥不良反應的人數，并將出現不良反應的患者和未出現不良反應的患者的臨床資料做對比分析。主要比較兩組患者的年齡、性別、用藥適應證（外傷/內傷）、用藥時間、忽視藥物過敏史、用藥滴速、輸液中藥物濃度、用藥劑量是否準確、聯合用藥是否得當、停藥是否及時、是否開展藥敏試驗、是否換藥頻繁、用藥途徑是否準確、處方適應證是否匹配、醫囑標注準確性等，同時導入卡方檢驗中，分析導致抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥的單因素；再將上述所有因素均導入到Logistic多因素回歸分析當中，總結導致抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥的獨立危險因素。

1.4 觀察指標 ①統計使用抗菌藥物的患者中出現不良反應的占比。②統計應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的單因素。③統計應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的獨立危險因素。

1.5 統計學方法 以統計學軟件（版本號為：IBM SPSS 26.0）對文中數據進行統計，計數資料記為[n（%）]，實施卡方檢驗，獲取χ2值和P值；以Logistic多因素回歸分析檢驗獨立危險因素。所有數據結果均以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 使用抗菌藥物的患者中出現不良反應的占比 500例到我院經抗菌藥物治療的患者出現不良反應人數48例，占9.60%。

2.2 應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的單因素 用藥時間≥7 d、用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、輸液中藥物濃度較高、用藥劑量差錯、聯合用藥不當、停藥不及時、未開展藥敏試驗、換藥頻繁、用藥途徑差錯、處方適應證不匹配、醫囑標注錯誤為抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥單因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的單因素[n（%）]

2.3 應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的獨立危險因素 用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、聯合用藥不當、醫囑標注錯誤等為抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 應用抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥的獨立危險因素

3 討論

到目前為止，抗菌藥物的不合理用藥已經成為醫院應用抗菌藥物的過程中面臨的一個嚴重的問題，這不僅增加患者的耐藥性，同時也會降低藥物的有效性，容易誘發藥物不良反應，甚至發生一些其他嚴重不良事件，所以在具體干預中如何選擇恰當的時機，并根據患者的實際情況正確應用抗菌藥物，是目前臨床醫藥護工作者需要研究的問題[5]。通過2011—2013年的3年抗菌藥物的專項整治，以上抗菌藥物的不合理使用得到了很大改善。

本文主要研究臨床抗菌藥物導致患者出現不良反應的不合理因素，通過對結果進行分析可以看出：①500例經抗菌藥物治療的患者中，出現不良反應人數48例，占9.60%。②用藥時間≥7 d、用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、輸液中藥物濃度較高、用藥劑量差錯、聯合用藥不當、停藥不及時、未開展藥敏試驗、換藥頻繁、用藥途徑差錯、處方適應證不匹配、醫囑標注錯誤為抗菌藥物出現不良反應的主要不合理用藥單因素。③用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、聯合用藥不當、醫囑標注錯誤等為抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥獨立危險因素。對此進行總結，基本說明以下幾點：①抗菌藥物專項整治前，我國臨床應用抗菌藥物時存在不合理用藥的情況較為普遍，用藥后患者出現不良反應的概率較高，需要引起臨床對合理使用抗菌藥物的重視。②目前我國臨床抗菌藥物導致不良反應發生的不合理用藥因素眾多而且復雜，這提示臨床醫師要做好抗菌藥物的合理用藥規范，并且相關部門能在用藥過程中及時采取有效措施進行干預和糾正，以提高臨床用藥的安全性；筆者認為，為了提高對抗菌藥物的用藥合理性，需要從如下幾方面做好相關的干預措施。

3.1 醫師層面 ①作為臨床醫師應該嚴格掌握適應證，及時留樣進行實驗室微生物檢查及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果合理選擇敏感的抗菌藥物進行治療；及時確定患者感染性病癥的病原學診斷情況，根據藥敏結果合理的對患者使用抗菌藥物[6]。并且將臨床的病原學診斷情況作為依據，對患者合理的使用療效較高且毒性較小、方便廉價的抗菌藥物。②用藥前認真閱讀說明書，并根據抗菌藥物是濃度依賴或時間依賴正確使用所選的抗菌藥。③進行科學聯合用藥。聯合應用抗菌藥物可以擴大抗菌藥物的抗菌譜，避免細菌耐藥出現，減少用藥劑量，避免單一用藥劑量過大而出現不良反應，增強抗菌藥效，這也是減少抗菌藥物不良反應、耐藥性，增加療效的常用方法和策略。當危重患者存在多重耐藥感染的時候，需要根據經驗來進行聯合治療，這能在很大程度上增強抗菌藥物充分治療的可能性[7]。④嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，依照使用權限選用抗菌藥物。可以有效遏制隨意使用高級別的抗菌藥物而導致的嚴重不良反應情況發生。

3.2 護士層面 ①作為臨床護士要注意強化對患者的關心和愛護意識，自身必須具備高度的責任心，在用藥時要對藥液進行合理稀釋，避免藥物放置時間過長或輸液過程當中存在滴注速度過快等情況發生[8]。很多用藥后不良反應的發生都與護士責任心不強，工作馬虎等情況存在關聯。②在具體護理工作中，要強化護士對抗菌藥物及其專科用藥不良反應的識別能力，很多醫護工作者認為抗菌藥物或其他專科用藥的不良反應或其他不良反應，與自身沒有太大關聯，對此并不重視。護士應熟練掌握各類抗菌藥物及其專科用藥的藥理作用和使用注意事項，并了解用藥后可能出現的不良反應。這樣才能在護理中對患者重點觀察，防止不良反應出現[9]。③強化護士業務培訓等各項工作，使其按照相關護理流程來進行操作，謹慎處理各項臨床護理工作。④定期組織護士進行藥學等相關知識的培訓，特別是在醫藥科技迅速發展的今天，如果護士不具備對相關藥品的使用知識，可能會在臨床用藥過程中出現違反藥品配伍禁忌等情況，這不僅會影響治療的效果，甚至還會引發一些嚴重的醫療事件。

3.3 臨床藥師參與干預 抗菌藥物專項整治前，抗菌藥物的使用問題的確很多。根據臨床藥師對我院2009—2011年統計的500例使用抗菌藥物病例質控分析：48例不良反應病例中（表格中未列出具體用藥），排除忽視藥物過敏史的因素，大部分不良反應病例（39例）是因為喹諾酮類用藥的問題，而在喹諾酮類用藥中，出現不良反應最多的是依諾沙星；為此在2012年3月10日，本人在本院的抗菌藥物管理小組會議上提出淘汰依諾沙星，換成環丙沙星，理由陳述如下：①依諾沙星對需氧菌的作用差于環丙沙星。②對支原體、衣原體、分枝桿菌等的作用也比環丙、氧氟沙星弱。③依諾沙星致光毒性反應較環丙沙星、氧氟沙星為多見。④環丙沙星是喹諾酮類抗革蘭陰性菌作用較強的一種，抗菌活性比依諾沙星強2～4倍。⑤衛生部38號文中規定常見手術中泌尿系的手術預防用藥選擇是環丙沙星，此藥缺點是對厭氧菌無效，口服生物利用度低。小組成員簽名通過。⑥針對喹諾酮類用藥問題，參照衛辦醫政發（2009）38號文，向全院臨床醫師提出：氟喹諾酮類抗菌藥物的經驗性治療僅限于腸道感染、呼吸道感染和泌尿道感染，其他感染性疾病的治療在病情和條件許可的情況下參照藥敏結果。嚴格控制該類抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，泌尿系手術除外。⑦要求嚴格執行抗菌藥物的分級管理制度，避免抗菌藥物的濫用；醫師需根據病情選擇抗菌藥使用途經；可口服的不能肌內注射；可肌內注射的不能靜脈滴注；并將喹諾酮類藥的使用情況作為全院重點監測藥物之一。這些措施在極大程度上減少了我院因抗菌藥物尤其是喹諾酮類抗菌藥物引起的不良反應病例。制定特殊級抗菌藥物的使用流程及申請會診等制度，大大減少了抗菌藥物的濫用。⑧為了提高抗菌藥物的合理使用，降低不良反應發生率，多次授課抗菌藥物臨床應用指導原則；實施閉卷考核，將達標的醫師名單提交醫務科，給予其抗菌藥物使用處方權，不合格的醫師繼續培訓、考核，直到合格才發放抗菌藥物使用處方權；進一步提高醫師對抗菌藥物使用的重視程度。⑨根據各臨床科室的流行病學特點，制定符合各科室的抗菌藥物控制指標，并嚴格按指標進行科室考核。極大程度上提高了抗菌藥物的合理使用率，由抗菌藥物引發的不良反應大大減少。⑩2018年，在抗菌藥物培訓課上參照2017年第79號文提出喹諾酮類當年的用藥建議：喹諾酮類抗菌藥物適應證，對于急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發作、單純性尿路感染和急性非復雜性膀胱炎，只有在沒有其他治療選擇的情況下，才可使用喹諾酮類藥品。這項用藥規定的提出，又進一步減少了喹諾酮類的用量和由該類藥引發的不良反應。?將抗菌藥物的管理制度列為常態化管理機制。目前我院抗菌藥物的使用基本規范，各項指標達到國家要求；本文表1所列情況幾乎不存在，且正在使抗菌藥物的各項指標逐年向更好更嚴的標準發展。

3.4 醫療機構管理層面 20世紀90年代一些歐美國家就已經開展了對抗菌藥物的管理，并取得了一定成效。國外的抗菌藥物的管理實踐，對我國的抗菌藥物管理工作提供了借鑒經驗。當今時代信息技術在不斷發展，更加方便了對抗菌藥物的綜合管理。基于電子醫療記錄和電子醫囑的應用，醫師可積極落實抗菌藥物的分級管理制度、處方醫囑權限等。監測患者肝腎功能及可能導致相關不良反應的數據，綜合性對患者進行抗菌藥物的用藥監護。對抗菌藥物進行集中存儲和共享管理，采取有效措施，盡可能的提高抗菌藥物的使用合理性，以便能夠正確對患者應用抗菌藥物[10]。

綜上所述，抗菌藥物的合理使用問題一直以來都是醫學界的一個專業性難題，同時也是社會公共問題，需要不斷加強規范。通過對本文的研究和分析可以得出，目前臨床導致抗菌藥物出現不良反應的不合理用藥因素較多，臨床醫師、護士、藥師各盡其責，抗菌藥物的不合理使用問題將會逐步解決。