電針聯合隔藥灸臍輔治膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察

林浩嘉 林海龍

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

膿毒癥是由于機體炎癥發應表達過度或炎癥失控所致全身性炎癥反應綜合征，是感染、創傷、燒傷、休克等危重癥的常見并發癥，可誘發或加重全身炎性反應、多器官系統功能障礙綜合征等[1]。胃腸道是膿毒癥最易受損的器官，胃腸道功能障礙是其常見的并發癥之一，與膿毒癥的發生、發展及預后轉歸密切相關[2-3]。有關流行病學調查顯示，每年全球新發的膿毒癥患者約1 300萬，且以1.5%～8.0%的速度增加[4]，其中62%伴有胃腸功能障礙[5]。如何有效地預防和治療膿毒癥胃腸功能障礙，具有重要意義。目前現代醫學多采用治療原發病、控制感染、腸內營養支持、調整菌群失調、改善腸道微循環等對癥支持治療，治療手段雖取得較大進展，但療效甚微，發病率和病死率仍居高不下。膿毒癥胃腸功能障礙在中醫學歸屬“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇，中醫治療近年來常應用于膿毒癥胃腸功能障礙[6]，因胃腸道消化吸收功能障礙，口服中藥發揮藥物作用有限。中醫外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙凸顯其優勢，有循證醫學證實其中醫外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙的有效性[7]。本研究旨在觀察電針配合隔藥灸臍輔治膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥診斷標準參考2012年美國重癥醫學會、歐洲危重病醫學會聯合制訂的《國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[8]中有關標準進行擬定；胃腸功能障礙參考2012年歐洲危重病學會[9]中有關標準進行擬定。2）納入標準：符合上述診斷標準；急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）≥15分；患者家屬知情同意并簽署同意書。3）排除標準：既往有胃腸道手術史者；合并胃腸道結核或腫瘤者；近期接受糖皮質激素、免疫調節、調節胃腸動力等治療者；凝血功能障礙或有出血傾向者；腦死亡者；嚴重過敏體質者。

1.2 臨床資料 納入2019年2月至2021年2月本院就診膿毒癥胃腸功能障礙患者80例，按隨機數字表法分為治療組與對照組各40例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、原發病等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組：對照組參考《嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2012版）》[10]及《胃腸功能障礙和羅馬Ⅱ診治指南簡介》[11]，予以西醫常規治療，主要包含：常規特級護理、早期液體復蘇、機械通氣、留置胃管等，常規抗感染、臟器功能支持、維持水電解質/酸堿平衡、臟器保護、改善胃腸動力等支持對癥治療，密切觀察生命體征。連續治療14 d。2）治療組：在對照組基礎上，予以電針配合隔藥灸臍治療。（1）電針治療：選取足三里（雙側）、上巨虛（雙側）、天樞（雙側），穴位常規消毒后，選用0.3 mm×40 mm華頭牌針灸針常規針刺，行平補平瀉手法，針刺得氣后，采用上海華誼醫用儀器有限公司生產的G6805電針儀在雙側天樞、同側足三里、上巨虛各接一對電極，取連續波，頻率100 Hz，強度以患者耐受為度。留針20 min，每日1次，連續治療14 d。（2）隔藥灸臍：將生大黃用粉碎機粉碎，過800篩目，備用。取20 g生大黃粉用白酒調成糊狀，敷臍，即神闕穴。將點燃的艾條對準神闕穴行溫和灸，距離皮膚3～5 cm，每次30 min，每日1次，連續治療14 d。

1.4 評價指標 1）比較兩組治療前后APACHEⅡ評分，評價兩組治療前后病情嚴重程度。2）比較兩組干預前后膿毒癥胃腸功能障礙評分[12]，包含腹脹、腸鳴音、發熱等8個項目進行評價，根據輕、中、重程度分別計1、2、3分，分值8～24分，分值越高病情越重。3）采用ELISA法檢測兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）等炎性因子水平。4）采用ELISA法檢測兩組治療前后血清中血清胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）等胃腸激素水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示。組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后，兩組的APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后14.53±2.17*△18.24±2.86*組別治療組對照組n 40 40治療前24.24±3.32 23.58±3.26

2.2 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較見表3。治療后，兩組的膿毒癥胃腸功能障礙評分均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 40 40治療前17.38±4.25 18.04±4.64治療后12.56±3.42*△15.29±3.66*

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療后，兩組的TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別 時 間TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后78.26±12.30 45.35±8.56*△79.06±10.76 58.94±8.65*68.45±8.62 35.09±6.43*△68.75±7.82 46.34±6.14*126.10±12.74 37.78±8.14*△129.70±11.26 67.07±8.45*

2.4 兩組治療前后胃腸激素水平比較 見表5。治療后，兩組的MOT水平均較治療前明顯升高，且治療組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組的GAS水平均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后胃腸激素水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后胃腸激素水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后MOT 248.24±83.62 382.43±96.48*△245.69±84.22 325.40±88.36*GAS 116.53±58.44 64.24±20.28*△112.82±57.62 86.46±22.14*

3 討 論

膿毒癥是由于感染引起的全身炎癥反應綜合征，在危重疾病中較為常見，病情易進展成多器官功能障礙。其中胃腸道既是其最早、最易損傷的器官，又是促進其病情惡化的重要因素，胃腸道功能障礙與膿毒癥病情演變密切相關。膿毒癥急性胃腸損傷與細菌易位、菌群失調、腸黏膜屏障受損、胃腸道動力障礙等共同受損有關[13]。其中腸黏膜屏障受損是目前臨床研究及關注熱點。近年來，隨著研究的深入，發現胃腸道不僅具有消化吸收、調節免疫等功能，還具有防止致病性抗原侵入的屏障功能[14]。腸道屏障功能主要依賴于腸黏膜上皮的高度選擇性屏障作用[15]。當機體遭受嚴重創傷，全身血液重新分配，而胃腸道血流量明顯減少，最易發生缺血缺氧，各種病理狀態下，胃腸道黏膜發生水腫、增值、分化、壞死等改變，使胃腸黏膜屏障功能損傷，通透性增加。腸道作為人體最大的儲菌庫和內毒素庫，當腸道屏障功能障礙，細菌和毒素可通過腸上皮細胞進入循環系統，激發大量炎癥介質產生，相互作用、相互促進，產生炎癥級聯反應，最終引起多器官功能障礙綜合征[16]。對于膿毒癥，如何及時發現和預防膿毒癥胃腸功能障礙的發生，避免腸黏膜受損，出現內菌素、內毒素移位，避免炎癥級聯反應，對于提高膿毒癥的預后，具有重要的意義。目前對于其治療多采用保護胃腸黏膜、調整腸道菌群、改善腸道循環、促進胃腸動力等對癥支持治療[17]。雖然目前現代醫學研究取得較大進展，但對于膿毒癥胃腸功能障礙仍無特效治療。中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙具有其獨特的優勢，尤其是中醫外治療法，通過全身調節，避免胃腸吸收加重胃腸負擔，電針和隔藥灸臍均屬于中醫外治法，本研究旨在觀察電針和隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效。

膿毒癥胃腸功能障礙根據其臨床表現在中醫學屬“痞滿”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。對于其發病多認為與氣機逆亂、升降失常有關，所謂“六腑以通為用，實而不能滿”，胃、腸均屬六腑，升降失常，清陽不升，濁陰不降，致毒熱、瘀血、痰濁內生，清濁相混，故生飧泄、月真脹。氣機不利，腑氣不通，故生腹痛、便秘等癥狀。故治療當以調節氣機、恢復升降失常為主。針刺為傳統療法重要組成部分，通過刺激相應的穴位，發揮調和氣血、協調陰陽的作用。目前認為其基本原理是通過針刺刺激相應穴位，將機械刺激信號轉換成生物學效應，通過多途徑、多靶點、多環節、多角度的綜合調節作用[18]。既往有關報道表明，針灸能夠通過調節神經-內分泌-免疫系統，增強胃腸屏障作用、調整胃腸黏膜血流量、調節胃腸激素的分泌、調節胃腸動力、改善炎癥反應、調節免疫功能等綜合作用[19-20]。電針是針灸常用輔助手段，對于胃腸動力具有雙向調節作用，其作用機制復雜，目前主要認為與調節胃腸激素、改善胃腸黏膜循環、清除炎性遞質、參與神經調節等方面有關[21]。足三里，胃之下合穴，具有健脾和胃作用，治療胃腸疾患的要穴，所謂“肚腹三里留”。既往有關動物實驗表明，電針足三里能通過抑制TNF-α、IL-6等炎癥因子表達、促進乙酰膽堿釋放、阻止內皮細胞活化，抑制燙傷休克大鼠胃腸道通透性，減輕組織水腫，增加胃腸黏膜血流[22]，同時能提高血清胃動素含量，降低胃泌素含量，調節胃腸功能[23]。王晶晶等[24]發現，針刺足三里能夠降低膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸壓力，改善胃液潴留，促進胃腸蠕動。上巨虛為大腸下合穴，所謂“合治內腑”，具有調節胃腸功能的作用。既往動物實驗表明，針刺上巨虛能改善潰瘍性結腸炎大鼠腸黏膜損傷，保護腸黏膜，促進腸黏膜屏障功能修復[25]。天樞為募穴，主治腸道疾患。電針“中脘”“天樞”“上巨虛”對急性腸黏膜損傷具有保護作用[26]。有關動物實驗表明[27]，電針足三里、關元穴，能有效降低膿毒癥大鼠血清IL-6、TNF-α水平和胸腺細胞凋亡率、脾臟細胞凋亡率水平，降低炎癥反應，提高免疫功能。

隔藥灸臍法為中醫特色治療，包含灸法、臍療、中藥治療。灸法，借助灸材艾葉的純陽之性，通過溫熱刺激，發揮溫通溫補作用，主溫補脾陽，脾氣健運。溫養胃腑，恢復收納腐熟之功。現代醫學認為艾灸的溫補作用體現通過調節神經-內分泌-免疫網絡，促進胃腸血液循環、促進營養物質轉化利用、改善造血功能，從而調節機體新陳代謝，提高免疫功能[28-29]。既往有關動物實驗表明，艾灸能夠通過上調胃黏膜損傷增殖修復相關因子，促進促胃黏膜損傷修復[30]；艾灸能夠提高脾虛型大鼠血清D-木糖含量，提高消化、吸收功能，發揮健脾作用[31]。有關基礎研究表明[32]，艾灸可通過相關基因靶點，調節機體免疫，參與調控抑炎細胞因子和促炎細胞因子。臍療，主要刺激為神闕穴，屬任脈，通過經絡聯系全身經脈，有“一穴而系全身”之說。從解剖看，臍部為腹部胚胎發育過程中最后閉合點，表皮角質層最薄，屏障功能最弱，易于藥物透皮吸收，此外，腹部動靜脈均直接或間接與之相連，利于藥物彌散、吸收[33]。隔藥灸臍通過經絡調節、神經-體液調節、藥物透皮吸收等途徑發揮治療作用，各途徑相互作用、疊加、促進，發揮“小刺激、大效應”的作用[34]。本研究所用藥物大黃，苦寒，具有蕩滌腸胃、解毒化瘀、推陳致新、通利水谷之功。現代藥理研究發現，大黃有效成分能夠增加胃腸黏膜血流，糾正缺血缺氧狀態；降低腸壁通透性，減少炎性滲出；阻斷炎性介質信號通路，抑制反應；維持腸上皮細胞緊密連接，避免細胞凋亡，保護胃腸黏膜，提高胃腸屏障功能；同時能調節免疫、改善微循環等作用[35-36]。綜上所述，電針配合隔藥灸臍輔治具有疏利氣機、調整臟腑、協調陰陽的作用。

本研究發現，在常規治療基礎上，電針配合隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙不僅能降低APACHEⅡ評分，同時能降低CRP、TNF-α、IL-6、GAS水平以及膿毒癥胃腸功能障礙評分，還能提高MOT水平。說明電針配合隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙，能抑制炎癥反應，保護胃腸黏膜，促進胃腸功能恢復，對膿毒癥胃腸功能障礙的治療有一定輔佐作用。