四步法治療屈伸受限型急性腰扭傷的臨床觀察

王金鑫 林思雄 涂銀勇

（福建省泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000）

急性腰扭傷一般有明顯的扭傷史，損傷腰部韌帶、肌肉、腰椎小關節后，引起腰部疼痛腰痛伴活動不利。根據腰部不同方向的活動受限可分為屈伸受限型、旋轉受限型、側屈受限型。因腰椎小關節面大部分朝向矢狀面，腰椎主要運動形式為矢狀面的屈伸運動，故臨床上急性腰扭傷的患者以屈伸受限型多見。筆者認為屈伸受限型急性腰扭傷病機可概括為：由于運動神經元對穩定肌的募集出現遲鈍或穩定肌力量不足——導致腰椎關節出現損傷引起疼痛——進而引起腰大肌防御性的持續向心收縮（痙攣）保護腰椎——連累拮抗腰大肌的豎脊肌持續離心收縮，影響局部代謝，加重疼痛。針對這個發病機理的順序，筆者逆向整理出了“四步法”治療屈伸受限型急性腰扭傷，即拉伸髂腰肌、針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴、腰椎斜扳法、臀橋訓練，臨床上取得滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參考《中醫病證診斷療效標準》[1]關于急性腰扭傷診斷標準。2）納入標準：符合屈伸受限型急性腰扭傷診斷標準；年齡20～60歲；病程1周內；知情同意且自愿簽署知情同意書；平素體健，治療期間無須服用藥物或接受其他治療；經醫院倫理委員會批準。3）排除標準：明顯腰椎旋轉或側屈受限型急性腰扭傷者；腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎失穩、胸腰椎骨折等疾病者；出現暈針或嚴重不良反應，無法繼續治療者；不能堅持連續治療3 d者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月在福建省泉州市正骨醫院推拿科就診且診斷為屈伸受限型急性腰扭傷患者80例，按隨機數字表法分為治療組與對照組各40例。治療組男性29例，女性11例；年齡23～53歲，平均（40.45±9.36）歲。對照組男性24例，女性16例；年齡23～60歲，平均（41.45±9.33）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組予四步法進行治療。第一步：拉伸髂腰肌。以拉伸右側髂腰肌為例，患者平臥位，右側臀部靠近右側床沿，頭部靠近左側床沿，呈斜向平臥位，將右下肢靠近右側床沿自然下垂，使右髖關節呈后伸位，患者雙手抱住左膝關節呈屈髖屈膝位，使左大腿盡量貼向胸前穩定骨盆，以防脊柱過度前凸。操作者左小腿扣住患者右小腿使患者右髖關節處于內收內旋位，左手置于患者右膝關節上方，使患者右側髖關節做最大角度的伸髖動作。操作者右手扶助固定患者左膝關節。拉伸持續30 s后囑患者右下肢做持續5 s的屈髂動作與操作者左手對抗，力度為屈髖最大肌力的50%。同理拉伸左側髂腰肌。第二步：針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴。患者俯臥位，操作者用雙手拇指按壓雙側腰部脊旁，尋找壓痛明顯的夾脊穴，并用記號筆標記。局部用75%酒精常規消毒后，根據患者體型選用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性無菌針灸針針刺雙側標志的夾脊穴。針刺得氣后取針，不留針。第三步：腰椎斜扳法。以調整右側腰椎關節突關節為例，患者取左側臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝位，右足部置于左膝部內側上，左上肢置胸前，右上肢置于身后，右手置于體側。醫師站在患者腹側，一手的前臂尺側置于患者臀后，另一手置于患者右側肩前。醫師雙手反向用力使患者腰部旋轉角度逐漸加大至最大限度時，瞬間用力，常聽到“喀嚓”關節彈響聲，提示整復成功。若無“喀嚓”彈響聲，但醫者對腰椎小關節可憑手指感覺出現移動，亦提示整復成功。同理調整左側腰椎關節突關節。第四步：臀橋訓練。患者仰臥屈膝屈髖位，雙足底踩在床面上，配合腹式呼吸，囑患者吸氣時抬起骨盆，若抬起骨盆過程中出現腰痛，抬起骨盆至引起腰痛點為止，此時囑患者呼氣，放下骨盆至床面，如此反復，直至抬起骨盆使腹部與雙側大腿在一個平面上。而后再重復完成臀橋30次。以上四步法操作每日1次，連續治療3 d。2）對照組：給予常規針刺治療。參照《針灸學》[2]教材關于急性腰扭傷治療的穴位，選穴腰部阿是穴、大腸俞、腰痛點、委中、后溪等穴位。患者俯臥位，局部75%酒精常規消毒后，根據患者體型選用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性無菌針灸針刺上述穴位，針刺得氣后，采用平補平瀉法。每10分鐘行針1次，留針30 min，配合紅外線燈照射，每天治療1次，連續治療3 d。兩組患者治療結束后囑患者臥床休息，避免久坐、久站、彎腰、下蹲。治療期間均需佩戴護腰帶制動護腰。

1.4 觀察指標 1）腰椎疼痛程度用視覺模擬量表（VAS）[3]進行評價：以0～10分計，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據個人疼痛感受計分。2）評估患者腰椎活動度[4]：囑患者直立位彎腰時，根據兩手指尖能接觸到下肢的最低部位來做評估。觸及地面計0分，觸及足背計1分，觸及小腿下1/3計2分，觸及小腿中1/3計3分，觸及小腿上1/3計4分，觸及髕骨計5分，雙手指尖能觸及大腿下段計6分。總分共6分，分數越高，代表患者的腰椎活動度越差，病情越重。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[1]中關于急性腰扭傷的療效評價標準制定，以VAS評分和腰椎活動度評分為依據。治愈：腰部疼痛消失（VAS評分0分），腰椎活動度正常（評分0～1分）。顯效：腰部輕度疼痛（VAS評分1～3分），腰椎活動度輕度受限（評分2～3分）。有效：腰部疼痛好轉（VAS評分較前改善），腰椎活動度較前有所改善。有效率=（治愈+顯效+有效）/n×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料以例數或率（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療第1、3次后VAS評分與治療前比較均改善（均P＜0.01），且治療組治療第1、3次后VAS評分均優于對照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

第3次治療后1.3±1.18**△△4.75±0.54**組別治療組對照組n 40 40治療前9.28±0.75 9.25±0.74第1次治療后4.60±0.84**△△7.08±0.53**

2.2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較 見表2。治療組經第1、3次治療后腰椎活動度評分較治療前明顯改善（P＜0.01）；對照組經第1次治療后腰椎活動度評分較治療前有改善，但差別不大（P＞0.05），經第3次治療后腰椎活動度評分較治療前改善（P＜0.01）。治療組經第1、3次治療后腰椎活動度評分均優于對照組（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 40 40治療前5.95±0.22 5.90±0.30第1次治療后2.83±0.59**△△5.33±0.57第3次治療后0.98±0.58**△△3.83±0.55**

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

3.1 中醫學對屈伸受限型急性腰扭傷的認識 屈伸受限型急性腰扭傷屬中醫學“閃腰”“腰痛病”等范疇[5]。中醫學將屈伸受限型急性腰扭傷的病機歸屬“筋出槽，骨錯縫”。急性扭傷致脊柱“骨正筋柔”正態平衡失調，損傷經絡，致使經脈氣血運行不暢，局部氣機凝滯、瘀血內阻，“不通則痛”。治法宜采用活血通絡、調和氣血、柔筋正骨為主。中醫有針刺、推拿、拔罐配合中藥內服等多種治療手段[6]。

3.2 現代醫學對屈伸受限型急性腰扭傷的認識 根據腰椎活動范圍，筆者將腰扭傷分為屈伸受限型腰扭傷、旋轉受限型腰扭傷、側屈受限型腰扭傷及混合型腰扭傷，其中以屈伸受限型腰扭傷最常見。屈伸受限型腰扭傷，往往發生在彎腰以后起身腰后伸的一瞬間。可分解為腰的前屈及隨后的腰后伸直立兩個動作。腰椎的前屈為順重力動作，由腹肌啟動，豎脊肌提供拮抗控制前屈的角度、速度。隨前屈的角度逐漸增大，腰椎關節內的接觸面積逐漸變小，而關節接觸面每單位面積的受力逐漸增大。當腰椎發生極度前屈時，完全伸展的關節囊將會限制上位椎體進一步向前移動，此時腰椎關節處于一個極不穩定的狀態[7]。這就要求隨后的起身腰后伸動作啟動時，需要穩定肌提供強大的力量來穩定腰椎關節。根據Henneman大小原則，較大的動作單位需要在較小動作單位之后被募集，并連續施加持續時間較短的更大的力[8]。腰椎關節的穩定肌，主要是多裂肌，需較腰大肌、腰方肌、豎脊肌等大肌肉提前被募集。當運動神經元對穩定肌的募集出現遲鈍，或者說運動神經元募集的速度正常，但穩定肌的肌力較弱，或者兩個原因同時存在，不能提供足夠強度的力量穩定腰椎關節。而此時運動神經元對腰椎周圍大肌肉的募集已激活，使腰椎關節的接觸壓力變大。原先接觸面積小，接觸壓力過大的腰椎關節所承受的壓力進一步加大。過大的壓力會損傷腰椎關節[7]，出現關節錯位、滑膜嵌頓、關節囊撕裂、關節面壓陷，嚴重者會累及腰椎間盤。由于關節囊內含有豐富的感覺神經，會引起劇烈的疼痛。機體自我保護會啟動腰大肌產生防御性向心收縮為腰骶部提供垂直穩定[8-9]，進而限制腰椎活動，避免關節進一步損傷。腰大肌持續地向心收縮時與其拮抗的豎脊肌會持續離心收縮，一旦持續的時間太長，會導致代謝產物堆積，血液循環不暢，局部環境的改變將刺激神經末梢，因此肌肉持續收縮會成為額外的疼痛來源[7-8]。綜上所述，屈伸受限型腰扭傷病機可概括為在腰部極限前屈后，隨后的腰后伸直立，由于運動神經元對穩定肌的募集出現遲鈍或穩定肌力量不足，導致關節突關節出現損傷引起疼痛。進而引起腰大肌防御性的持續向心收縮保護腰椎，連累拮抗腰大肌的豎脊肌持續離心收縮，影響局部代謝，加重疼痛。

3.3 屈伸受限型急性腰扭傷的治療思路 針對屈伸受限型急性腰扭傷發病機理的順序，筆者逆向整理出了“四步法”。第一步：緩慢拉伸腰大肌[10]，腰大肌上的高爾基受體會降低α運動神經元的激活速率，降低肌肉的緊張程度，有助于消除腰大肌上肌筋膜激痛點[11]，解除腰大肌持續的向心性收縮，恢復其正常長度及其運動功能，達到“筋柔”“筋歸槽”的效果。第二步：針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴[12]，可通過脊神經前后根的傳導，激活豎脊肌、多裂肌，調節軀體運動、感覺功能；亦可通過穴區的肌肉及血管發生反應，改善血液循環、解除肌肉痙攣、緩解組織疼痛，解除豎脊肌持續的離心收縮狀態，使其恢復正常狀態，同時可激活多裂肌，達到“筋柔”“筋歸槽”的效果。第三步：腰椎斜扳法[13]可準確、有效地解除關節滑膜嵌頓，整復腰椎小關節的錯位，使肌肉恢復正常解剖位置，達到“骨正”“筋歸槽”的效果。第四步：臀橋[14]能有效激活多裂肌、同時可訓練腰大肌、臀大肌，達到提升軀干姿勢控制能力以及穩定核心肌的作用。訓練過程中配合腹式呼吸[15]，可以充分激活深層腹肌，提高脊柱核心穩定。

治療急性腰扭傷的方法種類繁多，單一的針灸治療可明顯改善患者的疼痛，但對于患者的活動度改善不理想。單一的腰椎斜扳法，可以改善患者腰椎的疼痛及活動度，但僅對輕癥的急性腰扭傷有效，腰椎關節損傷較重，腰椎斜扳法并不一定能使關節復位。筆者結合《骨骼肌肉功能解剖學》[7]及《運動治療學理論基礎與實作技巧》[8]闡述了屈伸受限型急性腰扭傷的發病機制，并針對該發病機制逆向整理出了“四步法”，應用于臨床。“四步法”治療屈伸受限型急性腰扭傷緊扣其中醫、現代醫學的病機，具有方法簡單，操作安全，療效好，見效快、療程短的特點。