直腸癌術后不同照射野數調強放療照射區體部劑量分布比較研究*

林 鋒，曾自力，譚 勇，劉金娥

(柳州市柳鐵中心醫院，廣西 柳州 545007)

2015年，我國直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均排在第5位，嚴重危害著人類健康與生命[1]。直腸癌早期臨床表現不典型，容易被漏診或誤診，待中晚期出現貧血、糞便性狀變化、腹痛及腹部腫塊等癥狀就診時治療難度加大[2]。在直腸癌綜合治療中，調強放療有著重要的價值，不僅可以最大限度地把照射劑量集中在腫瘤靶區內，提高腫瘤劑量，還可以使腫瘤周圍的正常組織及器官少受照射，從而降低直腸癌術后局部復發的風險，提高腫瘤治療增益比[3]。在直腸癌調強放療的計劃設計時，5、7、9個照射野都可滿足臨床治療要求[4]，但調強放療照射區體部劑量分布卻鮮見報道，不同照射野數照射區體部劑量所包含的體積對比分析尚不明確。本文對比分析直腸癌術后不同照射野數調強放療照射區體部劑量所包含的體積。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年3月在本院行直腸癌術后再行調強放療患者30例，其中男17例，女13例；年齡38～87歲，中位年齡56歲。納入標準：經腸鏡活檢、病理組織學診斷為直腸癌腺癌，分期在Ⅱ～Ⅲ期(T3～4/N+)。治療前檢查，未發現遠處臟器轉移，患者自愿簽署調強放療知情同意書。

1.2方法

1.2.1設備 Varian Eclipse 11.0放射治療計劃系統。

1.2.2直腸癌術后患者的定位 患者膀胱充盈[5]，取仰臥位，采用真空袋固定，在CT模擬定位機下進行5 mm增強掃描[6]，信息傳至治療計劃系統。

1.2.3治療計劃設計 在放射治療計劃系統中，為每例患者設計3套調強治療計劃：一套5個治療野(5FIMRT)、一套7個治療野(7FIMRT)、一套9個治療野(9FIMRT)，每套計劃皆能滿足臨床治療的要求[7]。

1.2.4治療計劃的優化 對于調強放療，計劃靶區(PTV)至少要達到95%處方劑量的要求；靶體積內的劑量均勻度在95%～105%的等劑量線范圍內；PTV的劑量范圍在93%～107%內；PTV 接受小于93%的處方劑量體積小于3%；PTV 接受大于110%的處方劑量體積小于20%；PTV外不出現大于110%的處方劑量。當出現大于TD50/5劑量限值時，需進行備案登記，由物理醫師、責任醫師和各醫療組長共同討論，并告知決定。因此應杜絕發生大于TD50/5事件發生。小腸D50%<20～30 Gy，Dmax<40～50 Gy；膀胱V40<50%、V50<40%、D50%<50 Gy；股骨頭D5%<50 Gy、V50<5%。

1.2.5治療計劃比較 在治療計劃系統中，根據每例患者的5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy 劑量曲線，計算出其所包含的體部體積V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50，然后按5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT分別進行比較。

1.3統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.15FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一橫切面不同劑量曲線所包含的體積圖形比較 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一橫切面劑量為20、25、30、35、40、45 Gy時的劑量曲線所包含的體積，見圖1～6。由圖1A～C可知，低于20 Gy時的劑量曲線可能在患者體外。

2.25FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積均值比較 30例患者 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT劑量為5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy時的劑量曲線所包含的體積均值，見表1、圖7。當劑量為5、10、15 Gy時，劑量曲線所包含體積均值隨射野數的增加而增加；當劑量為20、25、30、35、40、45 Gy時，劑量曲線所包含體積均值隨射野數的增加而減小；當劑量50 Gy時，量曲線所包含體積均值變化無規律。見表1、圖7。

表1 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積均值比較(m3)

2.35FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積比較 30例患者5FIMRT與7FIMRT、5FIMRT與9FIMRT、7FIMRT與9FIMRT劑量為10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy時的劑量曲線所包含體積比較，差異有統計學意義(P<0.05)。僅5FIMRT與7FIMRT劑量為5 Gy時的劑量曲線所包含體積比較，差異無統計學意義(P=0.555)。見表2。

表2 5FIMRT與7FIMRT、5FIMRT與9FIMRT、7FIMRT與9FIMRT不同劑量曲線所包含的體積比較

3 討 論

調強放療對腫瘤的治療更加精準，對腫瘤周圍的正常組織和危及器官的保護更為理想[8-9]。本研究直腸癌患者所有靶區、危及器官和正常組織等，均由同一位醫生逐層勾畫完成[10]，以便減少靶區、危及器官和正常組織等的勾畫造成的影響。

直腸癌調強放療提高了腫瘤治療增益比[11-14]，在其流程中計劃設計階段極為重要，照射野數量的選定，關系到腫瘤靶區劑量的分布、腫瘤周圍危及器官和正常組織受照射劑量的控制，同時還影響到放療執行的效率。一般情況下，直腸癌調強放療照射野數量為5～9 個，射野方向均分360°。照射野數量多，劑量分布相對較好，但每次治療時間相對較長。直腸癌患者治療過程一般需要30 d左右，隨著治療次數的增加，特別是低位直腸癌患者，會引起尿道刺激、下消化道反應、放射性皮炎等癥狀，同時每次治療前需要保持膀胱充盈的一致性，有可能會導致患者在每次治療時，堅持時間更短，使擺位難度增加，降低了體位的重復性，影響療效[15]。照射野數量少，劑量分布可能相對較差，但治療的時間相對較短，綜合兩方面因素，建議采用 7 個照射野較為適中[16]。林鋒等[7]研究認為，考慮綜合腫瘤靶區劑量分布、腫瘤周圍正常組織的保護、治療時間及治療費用四方面因素，建議在直腸癌術后調強放療臨床工作中，根據患者的具體情況與側重點，選擇合適的照射野數。本研究結果顯示，在5、7、9個照射野獲得的靶區和危及器官評估參數都能達到臨床治療要求。當劑量在10～20 Gy時，劑量曲線所包含體積均值隨射野數的增加而增加；當劑量大于20 Gy時，劑量曲線所包含體積均值隨射野數的增加而減小，所以建議在直腸癌術后調強放療臨床工作中應根據患者的具體情況與側重點，選擇合適的照射野數。