0～3 d新生兒4項心肌酶參考區間的建立研究

袁善彬,蔡利萍,曹 瑩,仇 菊,靳 衛,王學文

(北京市密云區婦幼保健院，北京101500)

新生兒在分娩過程中經常會發生宮內窘迫、新生兒窒息等缺氧現象。新生兒窒息引起的嚴重缺氧會導致多器官缺血、缺氧，其中以心臟受累最為多見。新生兒窒息導致的心肌損害發生率為28%～65%[1]。另外，新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、感染性肺炎等疾病也可導致心肌損傷[2-5]。針對新生兒心肌損傷，應及早明確原因，治療原發病，對癥治療心肌病變，才能促進患兒早日康復。但是，新生兒心肌受損臨床癥狀不明顯，常規心電圖、超聲心動圖等檢查對新生兒心肌損害診斷效能不高。血清α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶項目是反映和診斷心肌損傷的常用且重要的血清指標[6]。目前，北京相關部門尚缺少0～3 d新生兒血清心肌酶的參考區間。本研究旨在建立北京市密云區0～3 d新生兒血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的參考區間，為本區臨床對0～3 d新生兒心肌損傷評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019-2020年在本院分娩體檢篩查的新生兒215例作為研究對象，其中男108例，女107例。孕母納入標準[7]:(1)孕母無妊娠期疾病，如糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退癥、孕期感染；(2)孕期無感染弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒發單純皰疹病毒、性傳播疾病及家族疾病史者；(3)肝功能檢測正常、無消化道出血及其他消化道疾病者；(4)近期未接受輸血治療者；(5)無各種腫瘤疾病者；(6)無先天性疾病者。新生兒納入標準：(1)胎齡37～42周，日齡1～3 d；(2)出生體重2.5～4.0 kg；(3)阿氏評分在8分及以上；(4)臍帶、羊水、胎盤無異常，無宮內窘迫及生后窒息史；(5)出生后常規接種卡介苗和首劑乙肝疫苗。所有新生兒出生后體格檢查無異常。新生兒實驗室指標排除標準：外周血白細胞數小于6.0×109L-1或大于30×109L-1，血紅蛋白小于100 g/L，C 反應蛋白大于8 mg/L；血清樣本膽紅素大于400 μmol/L，甘油三酯大于或等于10.0 mmol/L，血清肌酐大于150 μmol/L，血清清蛋白小于25 g/L，血糖大于或等于7.0 mmol/L。本研究已獲本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 貝殼曼AU680型全自動生化儀,CK試劑(北京利德曼，批號：19012105),LDH試劑(北京利德曼，批號：19073005)，α-HBDH(北京利德曼，批號：19060906)，CK-MB(重慶中元，批號：190901)，室內質控品：朗道水平2(批號：1003UE)，朗道水平3(批號：1370UN)。收集新生兒分娩方式、性別、胎齡、日齡、阿氏評分、體重、身長等一般資料。新生兒采血前空腹 3～6 h，于上午8:00～10:00經橈動脈采集血液2 mL置促凝劑真空管中，離心，剔除溶血、脂血，2 h內采用AU680分析儀檢測。

1.2.2分析系統性能評估 檢測項目參加室間質評，且成績合格；當每次室內質控兩水平在控，才檢測樣本；所有試驗嚴格按照儀器和項目檢測試劑盒的標準操作規程(SOP)進行操作；檢測方法和檢測結果計量學溯源性：α-HBDH采用β-酮丁酸底物法，氧絡丁酸小于10 mmol/L；CK采用磷酸肌酸底物法，DGK推薦方法，底物啟動，37 ℃；CK-MB采用抗體免疫抑制法，國際二級參考物質(IRMM/IFCC 455)；LDH采用乳酸底物法，L→P,IFCC,37 ℃。

1.2.3分組判斷 對性別、日齡兩因素進行Z檢驗，性別分為男、女兩組，日齡分為0～1、2～3 d兩組，將不需分組的參考值合并，確定實際參考樣品組。

1.2.4參考區間驗證 參考區間驗證隨機選取0～3 d健康新生兒男、女各20例，血液檢測結果不超過2例檢查結果落在所驗證的參考區間外，則可基本認為該參考區間適用；如果有3例及以上的觀測值落在參考區間外，則證明該參考區間不適用。

1.3統計學處理 對所得的數據采用 Dixon法剔除離群值,采用SPSS26.0軟件，各組數據采用Kolmogorov-Smirnov檢驗作正態性分布檢驗，符合偏態分布的計量資料用M(P25～P75)表示,參考區間制定方法參考美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)C28-A2文件標準，計算雙側95%置信區間，即參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數P2.5和P97.5位數表示，組間比較用非參數Mann-Whitney秩和檢驗,多組間比較用非參數Kruskal-Wallis秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義[8-10]。

2 結 果

2.1一般資料情況 男、女新生兒分娩方式、性別、胎齡、日齡、阿氏評分、體重及身長比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料情況

2.2各組數據正態性分布性檢驗結果 Dixon法對所有α-HBDH、CK、CK-MB、LDH值判斷，結果是D/R值均小于1/3，故無離群值，見表2。同時，對各組數據分別做正態性分布性檢驗，以P=0.20作為正態分布判斷標準，各組數據總體上符合偏態分布，計量資料用M(P25～P75)表示,參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數P2.5和P97.5位數表示。見表2。

表2 各組數據正態性分布性檢驗結果

2.30～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區間 血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH性別M(P25～P75)水平分別為比較，差異無統計學意義(P>0.05)，1 d與2～3 d日齡M(P25～P75)水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。0～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區間分別為213～493、108～614、12～40、304～637 U/L。參考區間的驗證:按男女比例1∶1的比例各收集20例0～3 d健康和心肌損傷新生兒參加驗證,α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的檢測結果均在本研究建立的參考區間內，全部驗證通過。經過與臨床討論，本研究α-HBDH、CK、CK-MB、LDH的參考區間適用于本地區0～3 d新生兒。見表3。

表3 0～3 d新生兒α-HBDH、CK、CK-MB、LDH參考區間

3 討 論

新生兒圍產期感染、缺氧、缺血及酸中毒狀態下常伴不同程度的心肌受損，導致機體代謝障礙。血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH構成了心肌酶譜，對于診斷新生兒心肌損傷有重要意義。新生兒群體比較特殊，心肌酶譜數據資料來源甚少，很多實驗室現階段心肌酶譜的參考區間還以廠商推薦的健康成人參考區間為主，而0～3 d新生兒的心肌酶譜的參考區間尚未提及。本研究結果顯示，0～3 d新生兒心肌酶譜的濃度與其性別及日齡差異無統計意義(P>0.05)，分析原因可能是研究樣本數量少及研究對象日齡小不存在性激素變化的影響。α-HBDH其大部分存在于心肌細胞細胞質內，是早期反映心肌損傷的血清指標，在心肌損傷5 h左右上升，并在2～3 d內恢復至正常水平,對心肌損傷有較高的敏感性。新生兒血清α-HBDH水平升高越明顯,表明患兒病情越嚴重[11]。有關文獻報道,血清α-HBDH與患兒膿毒血癥嚴重程度有相關性[12-13]。本研究顯示0～3 d新生兒α-HBDH的參考區間為213～493 U/L，高于廠家提供的72～182 U/L，說明0～3 d新生兒血清α-HBDH需要建立滿足自身日齡參考區間，不能參照成人參考區間。

CK-MB絕大部分存在于心肌細胞的外漿層，心肌以外的細胞中含量甚微，因此血清CK-MB水平的高低可特異性地反映心肌損傷的程度[14]。有文獻顯示CK-MB水平在新生兒缺氧缺血性腦病診治中有重要臨床意義[15]。本研究顯示，0～3 d新生兒參考區間為12～40 U/L高于廠家提供正常成年人小于或等于25 U/L，與有關文獻報道一致[16]。CK-MB水平的升高不一定是由心肌損傷導致的，可能是由新生兒早期特殊的生理特點導致的暫時性增高，需要建立新生兒的CK-MB參考區間[17-18]。

CK也稱為肌酸磷酸激酶，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量為多，當心肌受損時，CK由于相對分子質量較小，可快速釋放，并進入血液循環，造成其濃度迅速升高[19-20]。有關文獻報道，CK與新生兒肺炎存在相關性[21]。產婦的子宮肌層含有CK,當滋養層侵入或分娩時導致子宮肌肉受損，可促進CK釋放入血，導致產婦和其分娩的新生兒血清CK水平升高[22-23]。本研究顯示，CK參考區間為108～614 U/L，高于有關文獻報道的中國成年人群(20～<80歲)男50～310 U/L，女40～200 U/L[24]，與有文獻報道結果(95～715 U/L)基本一致[16]。

LDH主要分布于心肌、骨骼肌等部位，當組織受損時，血清LDH水平升高[25]。LDH除了應用于臨床診斷新生兒心肌損傷外，對于新生兒化膿性腦膜炎[26]、小兒難治性支原體肺炎[27]治療等方面也發揮了重要作用。有關文獻證實，在多種實體腫瘤及血液腫瘤中LDH水平升高,并可影響患者的預后水平[28-29]。本研究顯示，0～3 d新生兒的血清LDH參考區間為304～637 U/L,高于有關文獻報道的中國成年人群(20～<80歲)120～250 U/L[24],低于有關研究報道的651～1 577 U/L[16]。分析原因可能與其采用方法溯源性不同，其采用丙酮酸鹽轉乳酸鹽(P→L)總乳酸脫氫酶法，本研究采用L→P,國際臨床化學聯合會(IFCC),37 ℃，2種方法溯源性不同可能會造成建立的參考區間有較大差異。

綜上所述，0～3 d新生兒由于其生理特點特殊的因素，血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH等心肌酶項目的參考區間與成人相差較大，導致成人的參考區間應用于0～3 d新生兒難以獲得有價值的診斷，但是北京地區相關機構尚未發布關于0～3 d新生心肌酶譜參考區間。本研究建立0～3 d新生兒血清α-HBDH、CK、CK-MB、LDH等心肌酶譜參考區間適用，且十分必要。