遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者康復(fù)效果影響的meta分析*

陳潔紅，梁靜莉，楊林玲，吳佳奇，陳文文，曹小翠，馬春花△

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

2019年全球心血管疾病達(dá)5.23億[1]，我國心血管疾病患者數(shù)約3.30億，冠心病作為最常見的類型，現(xiàn)患人數(shù)約1 100萬人[2]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展生活方式的改變、人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，冠心病的致病因素逐漸增多，發(fā)病率和病死率逐年上升。冠心病患者處于終身帶病生存狀態(tài)，反復(fù)發(fā)病、反復(fù)入院，給國家和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和勞動力損失，成為我國心血管疾病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題，落實防治舉措刻不容緩。心臟康復(fù)作為防治冠心病的重要手段得到各界的廣泛共識[3-4]，運動療法是心臟康復(fù)的核心部分，具有改善心血管疾病患者心肺功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量等重要臨床價值[5]。盡管心臟康復(fù)具有公認(rèn)的益處，但由于受到時間、交通條件、經(jīng)濟、醫(yī)保政策等多種因素的限制，患者對醫(yī)院心臟康復(fù)的依從性普遍較低[6]。家庭康復(fù)訓(xùn)練克服了傳統(tǒng)的障礙[7]，但患者在運動期間缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)及康復(fù)療效的跟蹤，其訓(xùn)練效果不能清晰地展現(xiàn)。隨著技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練模式有望彌補既往康復(fù)模式的不足，是一種值得探究的新的康復(fù)方式。基于此，國內(nèi)外學(xué)者對遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的方法及監(jiān)測手段進(jìn)行了大量探索和實踐[8]，以進(jìn)一步探究遠(yuǎn)程康復(fù)項目的效果。但由于各項研究采取遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練使用工具不同，其訓(xùn)練效果尚存在一定的分歧。因此，本研究通過meta分析，對遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病患者的效果進(jìn)行評價，以期為我國冠心病患者實施遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機對照試驗；(2)研究對象為診斷為冠心病(動脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死或冠狀動脈血管重建)的成年人(≥18歲)；(3)干預(yù)措施為對照組采用常規(guī)護(hù)理或以中心為基礎(chǔ)的運動康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在常規(guī)基礎(chǔ)上采用遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練來提供康復(fù)指導(dǎo)；(4)結(jié)局指標(biāo)為6 min步行距離、峰值攝氧量、心血管風(fēng)險因素指標(biāo)(血壓)、生活質(zhì)量和焦慮抑郁情緒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)(保留1篇)；(2)無法獲取全文;(3)C級文獻(xiàn)；(4)數(shù)據(jù)不完整無法進(jìn)行合并者；(5)非近5年的研究。既往遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究多采用短信、電話等陳舊的技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，由于缺乏互動反饋和獎勵機制，運動康復(fù)的效果無明顯改善，本研究納入近5年文獻(xiàn)，更能清晰呈現(xiàn)最新遠(yuǎn)程干預(yù)技術(shù)下康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，納入文獻(xiàn)為2015年1月1日至2020年12月11日以中英文公開發(fā)表的探討冠心病遠(yuǎn)程運動康復(fù)的隨機對照研究。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“Coronary heart disease/CHD/coronary artery disease/coronary arteriosclerosis”“cardiac rehabilitation/rehabilitation”“eHealth/telemedicine/mobile/application/smartphone/apps/short message service/personal digital assistant”。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/心臟病/心絞痛/心肌梗死/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療/經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)”“移動醫(yī)療/移動技術(shù)/移動保健/移動治療/遠(yuǎn)程醫(yī)療/便攜醫(yī)療/電子醫(yī)療/終端醫(yī)療/可穿戴設(shè)備”。采用布爾邏輯運算符連接進(jìn)行檢索，同時對檢索所得的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴大檢索。

1.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 提取所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote軟件。2名研究者分別參照既定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，若有異議，可通過討論或咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括國家、第一作者、發(fā)表時間、研究對象特征、研究樣本量、隨訪時間、研究方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。最終由2人討論達(dá)成一致后形成正式的信息提取表。資料提取完成后，2名研究者交叉核對提取結(jié)果。如有不同意見，則與第三方進(jìn)行討論和協(xié)商。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成，當(dāng)2人評價出現(xiàn)分歧時，由第三方參與討論，最后決定文獻(xiàn)質(zhì)量。研究者參照Cochrane系統(tǒng)評價干預(yù)手冊5.1.0版對實驗性研究的質(zhì)量進(jìn)行評估，評估項目包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源。納入研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.2軟件對資料進(jìn)行meta分析，數(shù)值變量中對同一干預(yù)措施測量方法或單位相同時采用均數(shù)差(MD或WMD)為效應(yīng)指標(biāo)；若結(jié)果指標(biāo)單位不同，在可能的情況下，將結(jié)果轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一的單位。如代謝當(dāng)量(MET)轉(zhuǎn)化為峰值攝氧量[VO2，1 MET=3.50 mL/(kg·min)]；對同一干預(yù)措施采用不同的測量工具時采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，并計算95%置信區(qū)間(95%CI)。各研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗確定。當(dāng)I2≥50%，P≤0.1時，采用亞組分析或敏感性分析判斷異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性無法消除，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2<50%，P>0.1時，可視為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并兒應(yīng)量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 700篇，其中中文文獻(xiàn)638篇，英文文獻(xiàn)1 062篇。通過EndNote剔重，刪除重復(fù)文獻(xiàn) 375篇；通過查找全文，全篇閱讀后最終本次meta分析共納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入研究的基本情況及質(zhì)量評價 納入的10篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)8篇，納入研究的一般特征見表1。對所有納入的文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格地評價并進(jìn)行質(zhì)量等級評定，納入研究的質(zhì)量評價中，1篇為A級，9篇為B級，其中7篇描述了具體的隨機方法和過程，4篇文獻(xiàn)對分組方法進(jìn)行闡述。4篇報道了分配隱藏方案，3篇對結(jié)果測評者實施了盲法。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3meta分析結(jié)果 見表3。

表3 納入指標(biāo)森林圖效應(yīng)值匯總

2.3.1遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者6 min步行距離的影響 納入文獻(xiàn)中有3篇[10,14,18]使用6 min步行距離作為結(jié)局指標(biāo)。各項研究間無異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練與基于中心的運動康復(fù)訓(xùn)練的患者6 min步行距離的提高無差異[MD=29.40，95%CI(-3.20，62.00)]。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練組患者的6 min步行距離優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=28.70，95%CI(17.94，39.45)]，合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=28.76，95%CI(18.55，38.98)，P<0.000 01]，遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練能提高冠心病患者6 min步行距離。

2.3.2遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者VO2的影響 納入文獻(xiàn)中有7篇[9,12-13,15-18]報道了VO2，1篇[11]報道了MET，將MET轉(zhuǎn)化為VO2。各項研究間無異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：遠(yuǎn)程運動康復(fù)與基于中心的運動康復(fù)訓(xùn)練相比能提高VO2[WMD=1.89，95%CI(0.35，3.44)]，與常規(guī)護(hù)理相比能提高VO2[WMD=2.33，95%CI(0.86，3.81)]，合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.12，95%CI(1.06，3.19)，P<0.001]，遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練能提高冠心病患者VO2。

2.3.3遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者血壓的影響 納入文獻(xiàn)中7篇[9-12,14,16,18]報告了冠心病患者的血壓情況。各項研究間存在異質(zhì)性(I2≥50%，P≤0.1)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練與基于中心的運動康復(fù)訓(xùn)練相比，收縮壓[WMD=10.40，95%CI(1.58，19.22)，P=0.02]，舒張壓[WMD=3.24，95%CI(5.49，11.96)，P=0.47]；與常規(guī)護(hù)理相比，收縮壓[WMD=1.14，95%CI(-2.09，4.36)，P=0.49]，舒張壓[WMD=-1.47，95%CI(-5.08，2.14)，P=0.42]。收縮壓合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=5.92，95%CI(0.71，11.12)，P=0.030]；舒張壓合并效應(yīng)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.15，95%CI(-4.02，6.31)，P=0.660]，提示遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者收縮壓有改善作用，對舒張壓尚無明顯改善作用。

2.3.4遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者生活質(zhì)量的影響 4篇文獻(xiàn)[9,14,17-18]報道了冠心病患者的生活質(zhì)量(生理功能和精神健康)得分。納入的文獻(xiàn)分別使用了健康調(diào)查簡表、歐洲五維健康量表、心臟病健康相關(guān)的生活質(zhì)量來測量患者的生活質(zhì)量，由于測量使用的量表不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)。各項研究間存在異質(zhì)性(I2≥50%，P≤0.1)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練與基于中心的運動康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，生理功能[SMD=0.17，95%CI(-0.12，0.46)，P=0.26]，精神健康[SMD=0.12，95%CI(-0.09，0.33)，P=0.85]，改善作用無明顯差別；遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練組患者的生理功能[SMD=0.60，95%CI(0.11，1.09)，P=0.02]，精神健康[SMD=0.79，95%CI(0.30，1.29)，P=0.40]優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。生理功能和精神健康合并效應(yīng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.26，95%CI(-0.03，0.54)，P=0.080；SMD=0.26，95%CI(-0.04，0.55)，P=0.090]。結(jié)果表明遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練與基于中心的運動康復(fù)訓(xùn)練的患者相比具有同等效果，與常規(guī)護(hù)理相比能提高冠心病患者的生活質(zhì)量。

2.3.5遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者負(fù)性情緒的影響 3篇文獻(xiàn)[10,12,18]報道了冠心病患者的焦慮得分，4篇文獻(xiàn)[10,12,14,18]報道了冠心病患者的抑郁得分，納入的文獻(xiàn)分別使用了焦慮自評量表、抑郁自評量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、卡羅爾抑郁量表來測量患者的焦慮抑郁情緒，測量使用的量表不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對焦慮情緒尚無明顯改善作用，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.29，95%CI(0.12，0.47)，P=0.83]。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練對抑郁情緒尚無明顯改善作用，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.08，95%CI(-0.14，0.29)，P=0.490]。

3 討 論

3.1遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練方法對患者的運動耐力、血壓、生活質(zhì)量和負(fù)性情緒的影響 運動耐力是康復(fù)效果的一個強有力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，也是全因死亡率和心血管死亡率的一個強有力的預(yù)測指標(biāo)[20]。患者參加運動康復(fù)訓(xùn)練能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能及冠狀動脈結(jié)構(gòu)，擴張冠狀動脈和建立側(cè)支循環(huán)，從而增加血流量和心肌供氧[21]，在供血供氧充足的條件下，患者運動耐力增加，表現(xiàn)為VO2和6 min步行距離增加。BELLET等[22]發(fā)表的meta表明，心臟康復(fù)后臨床狀態(tài)的改變在6 min步行距離方面有明顯的變化，估計平均可增加60.43 m。DOUGHERTY等[23]研究表明，冠心病患者接受運動康復(fù)訓(xùn)練3～6個月，VO2可提高11%～36%。ARMSTRONG等[24]研究報道中指出運動康復(fù)訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)血管張力、改善動脈順應(yīng)性，降低患者休息狀態(tài)的血壓。SU等[25]研究結(jié)果表明冠心病患者接受遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練可提高生活質(zhì)量。本研究印證了遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練在改善患者運動耐力、收縮壓和生活質(zhì)量方面的效果。

研究表明，7.0%～49.5%的冠心病患者合并焦慮、抑郁癥狀[26]，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后[27]。美國一項由635例冠心病患者組成的觀察性研究報告[28]結(jié)果顯示心臟康復(fù)后抑郁和焦慮得分有所改善。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練在改善負(fù)性情緒方面未見明顯優(yōu)勢，其原因可能是納入的研究較少、遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練措施可能沒有達(dá)到足夠的運動干預(yù)強度和干預(yù)時間較短不足以檢測干預(yù)效果。但更重要的是，患者焦慮和抑郁的產(chǎn)生主要與疾病遷延不愈、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后不良，導(dǎo)致患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重、心理壓力增加有關(guān)[29]，性別、年齡、家庭人均年收入、教育程度和社會支持情況是主要的影響因素[30]。因此，遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練對焦慮、抑郁情緒的改善效果在短時間內(nèi)無法觀察到。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練作為一種非藥物治療手段，具有強度較低、方便易行、安全性強等特點，但需要患者具備較好的電子信息素養(yǎng)且投入足夠的時間精力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前，大多數(shù)研究均是短期干預(yù)效果，患者長期遠(yuǎn)程康復(fù)效果尚缺乏數(shù)據(jù)支持。

3.2遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練與基于中心的康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)護(hù)理模式的比較 傳統(tǒng)康復(fù)模式由于距離較遠(yuǎn)、交通不便、費用較高、與工作時間沖突、資源不足等限制，患者與醫(yī)護(hù)人員缺乏便捷的溝通方式，降低了醫(yī)療與護(hù)理的干預(yù)效果。冠心病患者參與心臟康復(fù)存在多重障礙，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該協(xié)助解決患者的疑惑及實際障礙，建立醫(yī)護(hù)患一體化心臟康復(fù)模式，將參與障礙轉(zhuǎn)化為冠心病患者參與心臟康復(fù)的內(nèi)在動力[31]。人工智能技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程康復(fù)在國外得到較為廣泛的運用，并取得同等或優(yōu)于傳統(tǒng)心臟康復(fù)方案的效果[32]。與傳統(tǒng)康復(fù)模式相比，遠(yuǎn)程康復(fù)具有信息化程度高、速度快、效率高、成本低的特點，與可穿戴設(shè)備結(jié)合，實現(xiàn)實時監(jiān)測，實時督導(dǎo)和反饋，模擬運動場景鍛煉，增加患者完成運動康復(fù)任務(wù)的愉悅感，增強完成心臟康復(fù)項目的動力。運動相關(guān)指標(biāo)的實時檢測和記錄，保障了運動過程中的安全；即時通訊功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠與患者線上交流，患者可實現(xiàn)隨時隨地進(jìn)行健康咨詢，增加了心臟康復(fù)的社會支持；遠(yuǎn)程監(jiān)測患者健康狀況，監(jiān)督患者康復(fù)的實施進(jìn)展，為患者提供個性化的康復(fù)方案，促使患者堅持正確的健康行為方式；遠(yuǎn)程模式在擴大患者康復(fù)訓(xùn)練的覆蓋面，使患者從被動的運動鍛煉過渡到可持續(xù)的自主獨立鍛煉，技術(shù)的發(fā)展為患者長期堅持康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造可能。運用移動技術(shù)優(yōu)化心臟康復(fù)模式，改善心臟康復(fù)質(zhì)量，在促進(jìn)心臟康復(fù)的實施中潛力和前景巨大。遠(yuǎn)程康復(fù)克服臨床監(jiān)測的時空障礙，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，促進(jìn)與醫(yī)務(wù)人員的溝通，為無法參加傳統(tǒng)心臟康復(fù)的患者提供新的選擇。遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練作為一種高效便捷的運動康復(fù)新模式，值得進(jìn)一步推廣使用。

本meta分析納入的研究在樣本、具體研究對象及方法學(xué)上存在異質(zhì)性，同時實施遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)程監(jiān)測手段及持續(xù)時間也不盡相同，這可能是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的來源，同時本研究對灰色文獻(xiàn)未進(jìn)行檢索，可能存在文獻(xiàn)收錄不全所致的發(fā)表偏倚。此外，本研究排除了電話、短信等干預(yù)研究，結(jié)果也不適用與這類遠(yuǎn)程康復(fù)效果干預(yù)的評價。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程運動康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的運動耐力、收縮壓和生活質(zhì)量，但對改善舒張壓和焦慮抑郁情緒方面尚無明顯改善作用，未來需要開展多中心、大樣本研究來進(jìn)一步證實遠(yuǎn)程康復(fù)對這些變量的作用。