新型冠狀病毒肺炎影像學及臨床特征分析*

張 皓，雷軍強△，翟亞楠，王帥文，閆瑞峰，王 肖，翟曉靜，王俊華

(1.蘭州大學第一醫院放射科,甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030)

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所引起，該病傳染性強、波及范圍廣，嚴重威脅全球公共衛生安全[1]。為進一步加深對新型冠狀病毒肺炎的認識，本研究應用CT半定量分析對確診患者肺組織累及范圍進行評分，并對患者臨床特征及影像學特點進行分析和歸納，以期對新型冠狀病毒肺炎的早期診斷及臨床診療提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2020年1月至2021年12月蘭州大學第一醫院收治和遠程會診的新型冠狀病毒肺炎確診患者26例，其中輕型7例，普通型14例，重型5例，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)診斷標準[2]。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.1.2臨床資料 通過標準病例報告表從醫院電子病歷系統中獲取患者基礎信息及入院后第2天所采集空腹靜脈血測得的實驗室檢查指標[白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數(LY)、單核細胞計數(MONO)、中性粒細胞計數(NEUT)、血紅蛋白濃度(HB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐(Cre)、C反應蛋白(CRP)]。發病日期定義為患者出現臨床癥狀的日期。

1.1.3影像資料 通過標準病例報告表從醫院PACS系統中獲取患者影像資料，由2名高年資放射科診斷醫師獨立對所有病例影像資料進行影像學評價和評分，意見不同時共同商討決定。影像學評價包括病變范圍、密度、分布、影像征象及其他表現。

1.2方法 采用CT半定量分析對病變累及范圍進行評估[3]，即從肺尖到膈下1 cm將單側肺分為上、中、下3個區域，分別對應氣管隆突上方、氣管隆突至下肺靜脈、下肺靜脈以下，每個區域約占1/3，共對肺組織的6個區域進行評分。0分：代表正常肺組織；1分：病變最大面積小于同層面20%；2分：病變最大面積介于同層面20%～49%；3分：病變最大面積介于同層面50%～75%；4分：病變最大面積大于同層面75%。單側總分值0～12分，雙側總分值 24分。

2 結 果

2.1臨床特點 26例患者中男15例(57.7%)，女11例(42.3%)；年齡3～57歲；發熱19例(73.1%)，咳嗽14例(53.8%)、咳痰9例(34.6%)，咽痛10例(38.4%)，肌痛4例(15.3%)，乏力5例(19.2%)。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者一般臨床資料

實驗室檢查中，與輕型組相比：普通型組、重型組患者WBC、NEUT、Cre水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但LY水平減低，差異有統計學意義(P<0.05)；重型組MONO、CRP、LDH、CK、AST、ALT水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與普通型組相比：重型組WBC、MONO、NEUT、CRP、CK、LDH、ALT水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05)。CK-MB、α-HBDH、HB三型間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者實驗室檢查指標比較

2.2影像特點和CT半定量評分 26例患者中7例CT未見明顯異常，余19例CT影像特點如下，(1)病變范圍：單側單葉2例(7.7%)，單側多葉1例(3.8%)，雙側多葉16例(61.5%)；(2)分布模式：無明顯分布特征7例(26.9%)，胸膜下分布12例(46.1%)，中央分布0例，胸膜下及中央同時受累7例(26.9%)；(3)影像特點：磨玻璃結節5例(19.2%)，磨玻璃斑片12例(46.1%)，實變2例(7.7%)，混合性病變5例(19.2%)，病灶內血管增粗15例(57.7%)，小葉間隔增厚11例(42.3%)，纖維索條13例(50%)；(4)主要CT征象：支氣管充氣征11例(42.3%)，鋪路石征8例(30.8%)，暈征7例(26.9%)，反暈征1例(3.8%)。部分患者存在諸多病變特點和CT征象并存的情況。見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型和重型患者CT影像特點

所有病例中輕型患者7例(26.9%)，影像未見肺炎表現，CT半定量評分0；普通型14例(53.8%)，CT半定量評分范圍1～7分，平均(4.00±1.66)分；重型5例(19.2%)，CT半定量評分范圍7～11分，平均(9.00±1.58)分。普通型與重型兩組患者評分結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

新型冠狀病毒肺炎的病原體SARS-Cov-2，為一種單鏈RNA病毒，是目前發現可感染人類的第7種冠狀病毒，通過S-蛋白與人體肺泡Ⅱ型上皮細胞血管緊張素轉化酶2(ACE2)受體相互作用，以膜融合方式進入呼吸道上皮細胞內復制，對人體具有極強感染能力[4]。

該病好發于男性，以發熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，感染初期實驗室檢查外周血WBC、LY正?；驕p低，CRP水平增高，血沉(ESR)加快[5-6]。本研究中男性患者較多(男15例，女11例)，推測與職業、社交行為頻繁、缺乏個人防護意識或個人衛生習慣等有關，導致暴露風險增加[5]，臨床以發熱、咳嗽、咳痰、咽痛為主要癥狀，實驗室檢查輕型、普通型和重型患者WBC、LY、MONO和CRP呈遞增趨勢，表明感染嚴重程度增加。HUANG等[6]指出淋巴細胞絕對值進行性下降，出現免疫抑制可提示病情惡化或預后不良。本研究中LY也呈現遞減趨勢。因此在新型冠狀病毒肺炎患者的臨床救治中需密切關注炎癥因子和免疫功能問題。目前，研究認為SARS-CoV-2可激活人體免疫細胞，造成炎癥因子風暴，進而導致肺、心肌、肝臟、腎臟等器官功能損害[6-7]。本研究中三型患者CK、ALT、AST、LDH、Cre所代表的心肌酶譜、肝腎功能指標均不同比例升高，提示患者已出現臟器功能損害或正在向功能損害方向發展。

本研究結果顯示，除輕型患者無明顯肺炎影像表現外，普通型患者以磨玻璃病變為主，多雙側胸膜下分布；重型患者以磨玻璃斑片、實變和混合性病變為主，多雙肺周圍和中央同時受累；且二者均可出現病灶內血管增粗、小葉間隔增厚、纖維索條及支氣管充氣征、鋪路石征和暈征等伴隨征象，與文獻報道一致[2,8-10]。病灶密度改變及其伴隨征象考慮是由于感染引起淋巴細胞浸潤，肺間質血管擴張、充血，肺泡腔蛋白液體滲出聚集所致；同時病變分布特點與病毒性肺炎病理學特點相符，易累及終末端細支氣管和呼吸性細支氣管肺泡上皮細胞，表現為細支氣管壁增厚、磨玻璃結節和磨玻璃斑片[11]。目前，針對新型冠狀病毒肺炎的CT半定量評分研究，普遍是基于累計肺炎的肺段累及數量和病變范圍評估患者的肺炎嚴重程度及預后。PAN等[9]和WANG等[12]通過研究發現，隨著疾病進展，新型冠狀病毒肺炎患者肺部CT評分早期呈遞增趨勢，達到高峰出現平臺期后再逐漸減低，YUAN等[13]將確診患者分為痊愈組和死亡組，通過評估發現，死亡組CT評分(30分)遠高于痊愈組(12分)(P<0.05)；本研究中重型患者CT半定量評分明顯高于普通型患者，差異有統計學意義(P<0.05)，提示重型患者的感染嚴重程度較輕型患者高，并推測重型患者預后較差，因此，通過CT半定量分析可更直觀地顯示患者病變累及范圍、發展趨勢及提示預后。

為進一步加深對新型冠狀病毒肺炎的認識，現結合國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)[2]和本研究病例，將各臨床分型影像特點總結如下：(1)輕型患者CT無明顯病灶。(2)普通型患者，早期單發病灶多見，多以局限于胸膜下的磨玻璃病變為主，隨病情發展進入進展期及重癥期后病灶范圍逐漸擴大、密度增高，部分患者可出現實變，較少出現空氣支氣管征、暈征、反暈征。(3)重型患者,早期一般以多發磨玻璃病變為主要表現，累及多個肺葉，并逐漸向雙肺門發展，進入進展期后出現實變，且重癥期實變范圍進一步擴大，并可出現空氣支氣管征、暈征、反暈征、胸腔積液、心包積液或縱隔淋巴結腫大。(4)危重型多為合并慢性基礎疾病的老年患者，一般入院時即為重癥期，肺部CT表現以廣泛磨玻璃病變伴肺實變為主，且累及多個肺葉，常合并空氣支氣管征、暈征、反暈征等征象，以及胸腔積液、葉間積液、心包積液和縱隔淋巴結腫大。

本研究存在以下局限性：(1)患者資料均來自電子病歷，有關癥狀、體征的描述來自不同臨床醫師，可能存在偏差；(2)蘭州大學第一醫院不是定點醫院，病例獲取有限，對于醫學統計準確性有一定限制；(3)缺少危重型病例。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎CT表現具有一定的規律可循，根據影像表現和CT半定量分析，可對疾病早期識別及臨床分型判斷提供一定幫助。同時，輕型、普通型、重型患者感染嚴重程度呈遞增趨勢，心功能、肝腎功能也出現損傷或損傷趨勢。因此，在臨床診療過程中需額外關注炎癥及臟器功能指標，以期延緩患者的病情發展，降低其病死率。