莫迪司在鑒別不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤中的價值

張文昌，陳凌微，王世英，吳曉春，陳玲娟，謝葉芹

(龍巖市第二醫院影像科CT/MRI室，福建 龍巖 364000)

肝膿腫是一種炎癥性疾病，是由細菌、真菌等多種病原微生物感染引起的肝臟化膿性炎癥，近年來其發病率呈上升趨勢[1-2]，肝臟原發性及繼發性惡性腫瘤發病率也呈上升趨勢，不典型肝膿腫與肝惡性腫瘤發生囊變壞死在臨床及影像表現方面存在重疊現象，影像學檢查包括B超、CT、常規磁共振成像(MRI)平掃+增強等多種檢查方法對二者的鑒別診斷存在一定困難，因此，尋找一種有價值的檢查方法對提高二者的鑒別診斷具有重要臨床意義。作者在臨床工作實踐中發現肝細胞特異性對比劑莫迪司肝膽期成像在二者的鑒別診斷中具有臨床價值，而有關文獻報道較少。因此，本研究回顧性分析15例不典型肝膿腫及22例囊變壞死肝惡性腫瘤患者肝膽期MRI表現并對比分析，以提高診斷準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月至2019年12月本院臨床資料完整的不典型肝膿腫患者15例、囊變壞死肝惡性腫瘤患者22例，所有病例經臨床治療、手術或穿刺病理證實。15例肝膿腫患者中，男6例，女9例；年齡28～79歲，平均(58.1±1.4)歲；主要臨床癥狀為畏冷、寒戰、發熱、右上腹痛，6例僅表現為上腹痛，體格檢查部分有肝臟腫大、右上腹壓痛，膈肌受累時可有胸痛等胸部癥狀，實驗室檢查血白細胞水平多數升高，部分可正常，肝功能多數正?；驂A性磷酸酶(ALP)水平升高。22例囊變壞死肝惡性腫瘤患者中，原發性肝細胞癌8例，肝內膽管細胞癌4例，轉移癌10例；其中男15例、女7例；年齡39～78歲，平均(60.2±1.8)歲。原發性肝細胞癌大多數有慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化病史，臨床表現多樣，無特異性，可有肝區脹痛、上腹部腫塊、消瘦乏力、貧血等癥狀，查體可有肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，甲胎蛋白(AFP)水平升高或正常。肝內膽管細胞癌常以腹痛、腹部腫塊、消瘦及黃疸就診，與硬化性膽管炎、膽管結石合并感染等相關，一般無肝炎及肝硬化病史，大多糖鏈抗原-9(CA19-9)水平升高。轉移癌有明確的原發惡性腫瘤病史，主要臨床表現為肝臟腫大、肝區疼痛、黃疸、腹水及腹脹等。

1.2方法

1.2.1儀器與檢查方法 檢查設備為GE BRIVO-MR355 1.5T光纖及GE SIGNA-EXCITE 1.5T單梯度超導型磁共振成像系統，體部8通道表面線圈，仰臥位，平掃層厚8 mm、層距1～2 mm，動態增強(M3D/FSPGR)6.0thk/-3.0ov，常規平掃+動態增強+肝膽期掃描，成像序列如下：FRFSE：fsT2WI-AX，FSPGR:dualT1WI-AX，DWI-AX，FIESTA-COR，3D-FSPGR:C+fsT1WI-AX或+COR。肝細胞特異性對比劑使用釓貝葡胺(Gd-BOPTA)，商品名莫迪司，按照0.1 mmol/kg 體重(0.2 mL/kg 體重)給藥,注射流率為2～3 mL/s，并后續用20～30 mL生理鹽水沖洗，肝膽期延遲時間為40～120 min。

1.2.2圖像分析 由2名高年資主治醫師及1名副主任醫師獨立對MRI圖像進行分析，對病灶數目、形態、大小、信號、內部情況、邊緣、增強表現及肝膽期MRI征象等進行分析。

2 結 果

2.1病灶數目、形態及大小 15例不典型肝膿腫共21個病灶，單發11例、多發4例，小房性肝膿腫9.5%(2/21)(圖1)、實質性團塊狀肝膿腫71.4%(15/21)(圖2)、纖維肉芽腫性肝膿腫19.1%(4/21)(圖3)，病灶呈圓形或橢圓形，邊界清晰9個、邊界欠清晰12個，取病灶長徑與短徑的平均值測量病灶大小，病灶最小的直徑約2.2 cm、最大的直徑約13.5 cm。22例囊變壞死肝惡性腫瘤共28個病灶，原發性肝細胞癌與肝內膽管細胞癌均為單發，原發性肝細胞癌28.6%(8/28)(圖4)、肝內膽管細胞癌14.3%(4/28)，轉移癌單發14.3%(4/28)、多發42.8%(12/28)(圖5)，病灶呈不規則形12個、橢圓形10個、圓形6個，12個病灶邊界欠清晰、16個病灶邊界清晰，病灶最小直徑約1.2 cm、最大直徑約10.2 cm。

2.2不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤常規MRI表現 21個不典型肝膿腫信號不均勻，T1WI呈低或略低信號，T2WI呈稍高或中等高信號，內見小片狀或斑片狀更長T1更長T2信號(圖1～3A)，DWI呈低至高的混雜信號(圖2B)，動態增強后呈環狀、分隔狀或蜂窩狀逐漸明顯強化或者包膜延遲強化。囊變壞死肝惡性腫瘤信號不均勻，T1WI呈低或略低信號，T2WI呈稍高或中等高信號，DWI以不均勻中等高信號為主，動態增強后原發性肝細胞癌呈快進快出強化3例、快進慢出強化2例、呈分房狀強化3例(圖4A)，肝內膽管細胞癌動脈期、門脈期腫瘤周圍出現薄層環形和帶狀強化，延遲期腫瘤中央逐漸強化，有向心性充填的趨勢，轉移癌呈環形、花環狀強化，環內壁多數不光整、部分內外壁均光整(圖5A)。

2.3不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期MRI表現 肝膽期肝膿腫膿腔表現為明顯低信號，膿腫壁及分隔呈稍高信號80.9%(17/21)(圖3B)、等信號19.1%(4/21)，膿腔外周部呈均勻稍高信號28.6%(6/21)(圖2C)、略低信號71.4%(15/21)(圖1A、圖3B)；囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期囊變壞死囊腔呈均勻低信號28.6%(8/28)、囊腔內造影劑潴留呈高信號“牛眼征”71.4%(20/28)(圖5B)，囊腔外周腫瘤實質均呈低信號100%(28/28)(圖4B)。

3 討 論

3.1不典型肝膿腫的臨床及MRI表現分析 隨著抗生素的廣泛應用及抗生素的不合理應用，同時，肝膿腫感染途徑發生變化，近年來肝膿腫發病率呈現上升趨勢[3-4]。以此同時，腫瘤、免疫系統低下相關疾病的增多，部分肝膿腫的臨床癥狀、實驗室表現不典型[3]，肝膿腫典型的臨床及影像表現減少、不典型表現逐漸增多[4]。典型肝膿腫臨床表現為寒戰、高熱，不典型肝膿腫臨床上可無發熱、外周血白細胞升高。肝膿腫的影像學表現與肝膿腫病因、感染途徑及膿腫形成時期相關。典型肝膿腫見單環、雙環或三環的特征性“環靶征”。不典型肝膿腫主要見于小房性肝膿腫、實質性團塊狀肝膿腫、纖維肉芽腫性肝膿腫，小房性肝膿腫直徑一般不超過2～3 cm，呈不均勻長T1長T2信號，動態增強病灶周邊出現逐漸延遲的環形強化，與肝轉移癌不易鑒別；實質性團塊狀肝膿腫呈不均勻長T1長T2信號，周圍包膜樣結構不完整，形似惡性腫瘤，增強后包膜延遲強化有助于診斷；纖維肉芽腫性肝膿腫其不同信號強度代表了血管豐富的肉芽組織、纖維肉芽組織和纖維組織，增強后血管豐富的肉芽組織部分動脈期呈花瓣狀或腦回狀強化并延遲強化，纖維肉芽組織部分表現為隨時間延遲的逐漸明顯強化，與肝內周圍型膽管細胞癌不易鑒別[5]。

3.2囊變壞死肝惡性腫瘤臨床及MRI表現分析 不同病理類型的囊變壞死肝惡性腫瘤臨床相似，一般發生于中老年人，但近年來，年輕人發病有上升趨勢，早期多無自覺癥狀，中晚期腫瘤可出現腹痛、上腹部腫塊、消瘦等癥狀，但無特異性，部分腫瘤因腫瘤熱出現發熱的癥狀[6]。同時，文獻報道囊變壞死惡性腫瘤可以合并感染也可出現發熱的癥狀[7]，容易誤診為肝膿腫。腫塊多表現為不均勻長T1長T2信號，部分肝細胞癌、肝轉移癌增強后呈環狀、分隔狀強化且平衡期仍明顯強化，也可表現為環內壁光整，肝內膽管細胞癌自外周向中心延遲強化、增強后腫塊有縮小的趨向，MRI表現上與肝膿腫也容易誤診。

3.3肝細胞特異性對比劑莫迪司在肝臟的應用價值、不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤肝膽期MRI表現及病理基礎 由于不典型肝膿腫與囊變壞死肝惡性腫瘤在臨床癥狀和影像特征均存在較多重疊現象[8]，對二者的鑒別診斷仍然存在較大的難度，作者在工作實踐中，觀察分析二者在莫迪司肝膽期的表現，以提高鑒別診斷。莫迪司是近年來一種較新的具有雙重成像功能的磁共振造影劑，可經腎臟、膽汁排泄，96%～98%通過腎臟排泄，2%～4%通過肝細胞攝取并由膽汁排泄，類似于膽紅素的代謝，具備雙相增強的功能，動態期反映病灶的血流動力學及血供特點，而在肝膽期則反映是否存在肝細胞的攝取及膽汁排泄情況，因此在肝臟成像上具有獨特的應用價值[9-10]。侵入肝臟組織的各種病原微生物產生毒素，導致肝組織局部壞死，大量中性粒細胞浸潤，吞噬病原微生物并釋放蛋白水解酶使組織液化壞死形成膿腔，膿腔內含有膿細胞、細菌、壞死組織碎片、蛋白質等，而膿腫壁及分隔富含纖維肉芽組織，膿腔外周部肝組織在致炎因子作用下小葉間動脈及肝血竇擴張，局部充血水腫[4]，形成肝細胞炎性水腫帶，纖維肉芽組織和肝細胞炎性水腫帶均含一定程度的正常肝細胞及其附屬結構[3]，因此，肝膿腫膿腔外周、囊壁及分隔仍然具有一定的正常肝細胞功能或肝細胞功能有所減低，在肝膽期能攝取肝細胞特異性對比劑莫迪司表現為略低信號或稍高信號。肝臟惡性腫瘤由于腫瘤中央血供及腫瘤生長特性，中央腫瘤細胞養分不足導致壞死液化，周邊腫瘤細胞由于有足夠養分供給而無限制生長[11]。鄭漢朋等[12]學者認為,原發性肝細胞癌腫塊中央壞死液化與腫瘤血管的生成程度密切相關，腫瘤沒有足夠的血管生成時，瘤細胞相對生長緩慢，容易發生壞死，其生長方式可分為膨脹性和浸潤性2種生長方式，膨脹性生長的原發性肝細胞癌瘤細胞分化程度較好，瘤周多有假包膜形成且惡性程度低，導致腫瘤生長相對緩慢，腫瘤內囊變壞死明顯。周圍型肝內膽管細胞癌腫塊內部主要由纖維組織及凝固性壞死構成，腫瘤細胞數量少、血供差，可以出現囊變壞死[13]。肝臟轉移癌發生囊變壞死的原因主要有以下3種說法[14-15]：一是腫瘤自身分泌囊液，二是腫瘤內部廣泛出血，三是腫瘤自發液化壞死或化療后液化壞死。不論何種肝臟惡性腫瘤，囊腔周圍肝組織均可見腫瘤細胞侵犯，不存在正常肝細胞。囊變壞死肝惡性腫瘤囊腔周圍腫瘤實質由于沒有正常肝細胞，在肝膽期不能攝取肝細胞特異性對比劑莫迪司表現為低信號。

綜上所述，不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤在莫迪司肝膽期MRI表現是有明顯差異的，即在肝膽期，不典型肝膿腫膿腔外周部呈均勻略低信號或稍高信號，而囊變壞死惡性腫瘤囊腔外周腫瘤實質呈低信號，對二者具有重要鑒別診斷價值。熟悉掌握莫迪司肝膽期不典型肝膿腫及囊變壞死肝惡性腫瘤MRI表現，有利于提高診斷準確性、減少誤診，為臨床診斷和治療方案選擇提供可靠重要影像學依據。