踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)治療跟距骨橋的臨床研究

鄭佐勇 楊康勝 麥海妙

528500佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣東佛山

跟距骨橋是一種少見的踝骨疾病，就診時(shí)常被忽視而漏診，此疾病早期無明顯癥狀，僅在扭傷或者后期會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，影響足部功能，而保守治療無效則需要采用手術(shù)治療。臨床治療跟距骨橋的手術(shù)方法主要為骨橋切除術(shù)，對無明顯距下關(guān)節(jié)退變的跟距骨橋，可單純行骨橋切除，效果顯著[1]。骨橋切除術(shù)有傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，開放手術(shù)主要以開放性切開、跟距骨橋切除聯(lián)合軟組織填塞，手術(shù)視野清晰，病灶切除干凈，但此手術(shù)方式對足部創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)術(shù)后血腫、出血、感染等并發(fā)癥，且術(shù)中對脛后神經(jīng)血管的牽拉也會(huì)導(dǎo)致肌腱組織粘連，術(shù)后康復(fù)慢，影響患者生活質(zhì)量，且手術(shù)對跟距骨橋的后方顯露較難[2]。踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，可減少切口感染和組織粘連風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早期康復(fù)鍛煉，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[3]。本文對2019年1月-2020年12月收治的跟距骨橋患者采用踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2020年12月收治的跟距骨橋患者60 例，按照治療方式不同分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男20 例，女10 例；年齡20～59 歲，平均(41.67±4.56)歲。對照組男19 例，女11 例；年齡23～60 歲，平均(41.72±4.88)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①距下關(guān)節(jié)無明顯退變；②跟距骨橋累及整個(gè)距下關(guān)節(jié)1/2 以下；③保守治療3 個(gè)月以上無效；④對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①距下關(guān)節(jié)明顯退變；②跟距骨橋累及整個(gè)距下關(guān)節(jié)1/2以上；③合并凝血功能障礙者。

方法：對照組采用開放性切開術(shù)治療。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除與長屈肌腱減壓松解術(shù)治療，患者取俯臥位，麻醉后采用直徑4.0 mm 的關(guān)節(jié)鏡，行踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，將踝關(guān)節(jié)后方、長屈肌腱及外側(cè)等脂肪組織清除，充分暴露脛骨后唇、距骨及跟骨后緣。可觀察到距下關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)間隙被骨性突起替代，氣化燒灼骨性突起表面骨膜，磨鉆自后向前將跟距骨橋切除，充分顯露距下關(guān)節(jié)正常的關(guān)節(jié)間隙和軟骨，避免長屈肌腱受到損傷，切除骨橋后，進(jìn)行后足內(nèi)外翻測試，距下關(guān)節(jié)間隙若可隨內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)而變化，表明已充分切除。射頻氣化設(shè)備燒灼骨面，止血，加壓包扎。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后恢復(fù)情況包括骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、組織粘連。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定手術(shù)優(yōu)良率，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用踝-后足功能評(píng)分(AOFAS)進(jìn)行[4-5]，包括疼痛、功能、自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、屈曲加伸展、內(nèi)翻加外翻、足部對線。評(píng)分90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較：與對照組相比，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯更高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對照組 30 65.26±14.96 56.43±15.73 89.43±7.57 20.43±3.72觀察組 30 63.21±15.87 32.57±12.63 72.81±8.54 12.63±2.81 t 0.515 6.478 7.977 9.164 P 0.304 0.000 0.000 0.000

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038，P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

踝關(guān)節(jié)是機(jī)體負(fù)重關(guān)節(jié)之一，相較于其他承重關(guān)節(jié)，其作用突出，因?yàn)榫嚯x地面近，難以緩沖踝關(guān)節(jié)所承受的重力，因此踝關(guān)節(jié)損傷是常見的骨科疾病。跗骨聯(lián)合是足部2 個(gè)及以上跗骨發(fā)生的不同程度骨性、軟骨性、纖維性連接，分為跟舟骨橋、距舟骨橋、跟骰骨橋、舟楔骨橋及跟距骨橋，在人體的發(fā)生率可達(dá)2%～13%，以跟距骨橋最為多見，可占50%以上[6]。臨床上跟距骨橋的發(fā)病隱匿，無明顯特征，大部分跟距骨橋在12～16 歲時(shí)就出現(xiàn)骨化，男性發(fā)病率高于女性，早期無癥狀，隨著年齡的增長，踝關(guān)節(jié)功能會(huì)發(fā)生退變，部分患者開始出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)異常，主要癥狀表現(xiàn)為長時(shí)間站立、行走或跳躍后會(huì)出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)疼痛，還會(huì)伴有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，病情呈進(jìn)行性加重，影響日常生活，若保守治療不能改善，則需要采用手術(shù)治療[7]。

X線片不能完全檢出踝關(guān)節(jié)軟組織病變情況，CT和MRI 是診斷跟距骨聯(lián)合影像的金標(biāo)準(zhǔn)，可為手術(shù)治療提供依據(jù)，但關(guān)節(jié)鏡可對踝關(guān)節(jié)及其組織進(jìn)行全面了解，根據(jù)患者的損失情況進(jìn)行微骨折術(shù)、斷裂韌帶復(fù)位等維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。臨床治療跟距骨橋的手術(shù)方式包括橋切除和三關(guān)節(jié)融合，而是否合并骨關(guān)節(jié)炎決定手術(shù)方式的選擇，若患者不伴有骨性關(guān)節(jié)炎，單純行骨橋切除術(shù)可獲得顯著效果[8]。臨床治療跟距骨橋的開放性手術(shù)為切開、跟距骨橋切除與軟組織填塞，其術(shù)野清晰，病灶易切除，但是也容易對周圍組織造成損傷，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)中的牽拉還會(huì)對神經(jīng)血管及肌腱組織造成損傷[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究采用踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)治療。跟距骨橋發(fā)生在距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)與跟骨載距突間，距下關(guān)節(jié)間隙后內(nèi)側(cè)多被骨贅覆蓋，難以識(shí)別該處距下間隙，利用探鉤識(shí)別距下關(guān)節(jié)間隙后外側(cè)部分，采用磨鉆清除表面覆蓋的骨橋，逐漸顯露距下關(guān)節(jié)間隙后內(nèi)側(cè)，依據(jù)長屈肌腱在距骨后方自然投影走向，在長屈肌腱的內(nèi)側(cè)尋找跟距內(nèi)側(cè)韌帶，將其作為術(shù)中處理跟距骨橋內(nèi)側(cè)部分。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對照組，術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明采用踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)治療后出現(xiàn)傷口感染、粘連概率較小，可達(dá)到早期功能康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，具有重要意義。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，鮮見針對踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解的系統(tǒng)性研究，說明本研究具有創(chuàng)新性[10]。但是本研究也存在一定的局限性，由于術(shù)中使用磨鉆，因此術(shù)者需注意骨橋的占位會(huì)導(dǎo)致踝管內(nèi)操作的空間狹小，磨鉆使用風(fēng)險(xiǎn)升高，可能造成損傷，術(shù)者很難預(yù)防；磨鉆有負(fù)壓，操作不當(dāng)可對神經(jīng)血管造成誤傷、誤吸；在狹小空間操作，磨鉆會(huì)產(chǎn)生骨屑，影響視野，因此術(shù)中要尤為注意。

綜上所述，在跟距骨橋治療中應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除跟距骨橋與長屈肌腱減壓松解術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。