絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎與骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的臨床相關(guān)性分析

方婭貝 杜孝奔 趙艷 陸雅君 葉秀蘭(通信作者)

200040上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科1，上海

200032上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，上海

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等使患者自理能力下降，甚至導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40 歲以上中老年人KOA 患病率為17.0%[2]，而65歲以上女性發(fā)病率最高。同時(shí)65歲以上女性也是骨質(zhì)疏松癥(OP)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，我國(guó)65歲以上女性O(shè)P患病率為51.6%[3]。因此絕經(jīng)后女性同時(shí)罹患KOA和OP疾病的現(xiàn)象非常普遍。雖然KOA與OP是兩種不同的疾病，但是具有共同的致病危險(xiǎn)因素，如年齡、性別和體重指數(shù)等[4]。研究證實(shí)KOA與OP有廣泛的相關(guān)性[5]，骨代謝情況可能影響KOA的發(fā)病與疾病的進(jìn)展，但仍不確定其內(nèi)在機(jī)制。本研究旨在探討骨密度(BMD)和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)與KOA的臨床相關(guān)性。

資料與方法

2019年8月-2021年5月針對(duì)上海市靜安區(qū)彭浦新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診或住院的218 例絕經(jīng)后KOA 患者進(jìn)行調(diào)查，年齡48～79 歲，平均65.5 歲；平均體重指數(shù)(BMI)25.10 kg/m2；平均病程7.93年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片站立或負(fù)重位提示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查，符合①和②、③、④、⑤中的任意兩條，即可診斷為KOA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自然絕經(jīng)3年以上；③研究對(duì)象治療依從性好，自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷畸形病史；②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或其他關(guān)節(jié)炎者；③具有足部畸形、疼痛及其他影響正常步行的病變；④合并嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能損害、免疫缺陷、血液病、皮膚病患者；⑤患有代謝及內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

調(diào)查內(nèi)容：①一般信息：包括年齡、身高、體重、絕經(jīng)時(shí)間、病程。②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度分級(jí)：采用骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren&Lawrence(K&L)影像學(xué)法[7]進(jìn)行量化評(píng)判，0 級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級(jí)為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確；Ⅳ級(jí)為大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。根據(jù)KOA 階梯治療專(zhuān)家共識(shí)，將K&L 分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)定義為初早期組，Ⅲ～Ⅳ級(jí)定義為中后期組。③BMD 檢查：參考中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)制訂的OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，選用雙能量X 線吸收儀(DXA)檢查腰椎2～4 的BMD 以及腰椎BMD T 值，骨量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：T 值＞-1.0 為正常，T 值-1.0～-2.5 為骨量減少，T 值＜-2.5 為骨質(zhì)疏松。④BTMs 檢測(cè)：包括25-羥基維生素D(25-OH-D)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PINP)、β-膠原特殊序列(β-CTX)、堿性磷酸酶(ALP)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，連續(xù)變量資料符合正態(tài)分布時(shí)，使用(±s)表示，非正態(tài)分布時(shí)，使用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，分類(lèi)變量資料采用率、構(gòu)成比形式描述。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差齊性采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者一般情況比較：中后期組絕經(jīng)后KOA患者平均年齡、平均病程和BMI指數(shù)均高于初早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者一般情況比較(±s)

表1 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者一般情況比較(±s)

組別 n 平均年齡(年) BMI(kg/m2) 平均病程(年)初早期組 105 61.77±6.93 24.09±3.18 6.52±2.45中后期組 113 68.14±4.58 26.13±3.16 9.25±4.34 t-7.561 -5.037 9.10 P 0.000 0.000 0.000

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者BMD 比較：中后期組絕經(jīng)后KOA 患者骨質(zhì)疏松比例高于初早期組，腰椎BMD 和BMD T 值低于初早期組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BMD比較

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者BTMs 比較：初早期組絕經(jīng)后KOA 患者中，25-OH-D 水平高于中后期組；而中后期組絕經(jīng)后KOA 患者中，β-CTX、BGP、PINP、ALP、PTH 水平高于初早期組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BTMs比較(±s)

表3 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BTMs比較(±s)

組別 n 25-OH-D(ng/mL) β-CTX(μg/L) BGP(μg/L) PINP(ng/mL) PTH(pmol/L) ALP(μg/L)初早期組 105 26.0±9.32 0.27±0.14 14.13±4.74 47.42±18.14 2.64±1.17 74.02±19.05中后期組 113 24.0±9.48 0.32±0.15 17.57±9.18 52.54±18.45 3.31±3.37 80.72±21.33 t-1.842 -2.644 -3.355 -2.132 -2.094 -2.970 P 0.066 0.008 0.001 0.033 0.036 0.003

討 論

KOA 和OP 是中老年人的常見(jiàn)疾病，研究證實(shí)KOA 與OP 具有廣泛的關(guān)聯(lián)性，如性別、年齡、雌激素水平、遺傳和炎癥等為共同致病因素。通過(guò)對(duì)絕經(jīng)后KOA 患者K&L 分級(jí)與BMD、BTMs 的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，高齡和BMI 指數(shù)是KOA 和OP 的共同危險(xiǎn)因素，年齡越大，罹患KOA 的概率越高，K&L 分級(jí)越高，當(dāng)BMI 較高時(shí)，膝關(guān)節(jié)所承受的負(fù)荷也會(huì)增大，可加速關(guān)節(jié)軟骨的退變[9]。Ⅲ～Ⅳ級(jí)的絕經(jīng)后KOA 患者，β-CTX、PINP、BGP、ALP 均比Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者高，說(shuō)明K&L 分級(jí)高的患者骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨流失較為嚴(yán)重。Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的25-OH-D 水平偏低，25-OH-D 缺乏會(huì)繼發(fā)PTH 增高，因此Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的PTH 水平明顯高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，而PTH 具有促進(jìn)骨吸收的作用[10]，通過(guò)本研究明確了KOA 與OP 存在密切相關(guān)性。絕經(jīng)后，由于軟骨下骨骨吸收增強(qiáng)，骨強(qiáng)度下降，軟骨下骨改變，且軟骨退變程度與軟骨下骨骨質(zhì)疏松呈正相關(guān)，已被證實(shí)是引起KOA 發(fā)病與進(jìn)展的關(guān)鍵因素，隨著骨質(zhì)疏松的加重，膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境改變，關(guān)節(jié)周?chē)琴樤錾?，繼發(fā)關(guān)節(jié)間隙狹窄，造成關(guān)節(jié)畸形，影像學(xué)K&L 分級(jí)升高，從而造成關(guān)節(jié)功能障礙。

通過(guò)測(cè)定絕經(jīng)后KOA 患者的BMD、BTMs 及膝關(guān)節(jié)X 線了解疾病的嚴(yán)重程度，可為臨床提供治療依據(jù)。目前針對(duì)絕經(jīng)后KOA 患者的治療，多采用緩解癥狀的止痛藥物與軟骨保護(hù)類(lèi)藥物為主，往往忽視患者同時(shí)存在的骨量減少或者骨質(zhì)疏松，而缺乏相應(yīng)的干預(yù)。軟骨下骨的骨質(zhì)疏松可間接影響軟骨退變與軟骨下骨的骨代謝高轉(zhuǎn)換引起的微骨折，與KOA 疼痛及軟骨的丟失密切相關(guān)，根據(jù)這一病理機(jī)制，抗骨吸收劑對(duì)延緩KOA 的病理進(jìn)程具有潛在的療效。如雙膦酸鹽類(lèi)藥物是抗骨質(zhì)疏松的常用藥，由于其可降低KOA 早期軟骨下骨異常高轉(zhuǎn)換，常被用于KOA 的治療。

綜上所述，絕經(jīng)后KOA 患者嚴(yán)重程度與BMD、BTMs 存在密切關(guān)系，說(shuō)明抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)延緩KOA 的進(jìn)展有益。因此針對(duì)這一特殊人群，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提高患者對(duì)KOA 和OP 關(guān)聯(lián)性的認(rèn)知水平，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)生活指導(dǎo)和飲食體重管理，積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，從而進(jìn)一步提高絕經(jīng)后KOA 患者的臨床療效。