中藥外治法分期應用治療骨折病

【摘要】總結近年中藥外治法治療各種骨折病的主要機理及主要方藥， 依據骨折病的病理生理特點出發，結合骨折三期辯證，探討提出中藥外治法分期治療骨折病，為臨床醫師應用中藥外治骨折病提供一定的思路。

【關鍵詞】中藥;外治;骨折;分期治療

背景：

中藥外治法治療中醫治療骨折病的一大亮點，經皮給藥吸收，直接作用于局部起效快，不良反應較口服藥物少而安全，而外用藥種類繁多，使用方式各異，臨床應用上因不可因外用藥副作用少，而錯雜諸藥于一方以治一病，故強調依據骨折損傷、愈合特點分期使用方藥針對性治療。本文依據骨折病的病理生理特點，結合骨折三期辯證，通過總結近年來中藥外治作用機理及常用方藥等文獻進行綜述，提出中藥分期治療骨折病，為科學、規范應用中藥外治法提供參考，以便更好的將外用中藥應用于骨折病的治療。

1、現代醫學關于中藥外治機理之分析：

1.1改善機體血液循環：中藥熏洗療法能引起局部血管擴張， 進而改善骨折端局部血液、淋巴循環，促進骨折端新陳代謝， 改善局部組織營養。用于熏洗的部分中藥諸如乳香、沒藥、川芎、紅花、血竭等活血化瘀藥物，具有加快局部微循環血流速度， 增加局部毛細血管網的通透性， 改善骨折端局部血液循環， 促進血凝塊吸收。

1.2促血腫吸收、機化：韓杰通過大鼠實驗表明中藥跌打膏在骨折愈合中對TGF-β1、VEGFmRNA 和 BMP2-mRNA等表達具有正向影響，在骨折愈合中起到促進血管生成、骨形成蛋白合成增加等作用，進一步加快骨折端血腫吸收、機化過程。

1.3補充微量元素：Zn、Fe、Mn等微量元素與骨折愈合顯著相關。閆獻雨等人對脛腓骨骨折延遲愈合的患者進行血清學檢查，結果顯示血清微量元素Zn、Fe、Mn等水平低于正常愈合患者，且無論正常愈合、延遲愈合患者在術后8周時，上述微量元素血清含量較其他時間段低，即整個骨痂形成期大量消耗人體微量元素。中藥能夠促使機體吸收金屬元素，并且能夠調節骨痂中金屬元素分布。蒲詩黎實驗證明“鄭氏三號外敷接骨散”能夠顯著提高兔骨愈合中血清中Zn、Mg、Fe、Ca、P、Cu的含量，調節血清中微量元素的水平，促成骨細胞生成，增加堿性磷酸酶的活性，加快鈣鹽在骨質中的沉積，促進骨痂的形成。

1.4促進骨痂形成：肖輝在兔尺橈骨骨折模型實驗中，發現給予中藥跌打膏治療組相比對照組，骨痂形成更多，并且更早形成骨性骨痂，證實跌打膏在骨折愈合中有促進軟骨痂形成、硬化效果。楊濟洲在應用國新牌骨痛膏治療家兔尺橈骨骨缺損實驗中發現國新牌骨痛膏使實驗組骨缺損處骨痂提早形成，明顯縮短骨愈合時間。

1.5抗炎止痛：骨折發生導致局部組織損傷，缺血壞死，炎癥因子釋放，以募集細胞修復、清除壞死組織;同時也帶來局部腫脹、疼痛、灼熱等炎癥反應，而在傷科古籍中出現頻次最高的熏洗藥物以“荊芥 、防風、 當歸、肉桂 、白芷”為代表，均有顯著的抗炎效果。

2、中醫對骨折病認識：

中醫理論基礎認為，“損傷一癥，專從血論”，“活血祛瘀”需貫穿骨折治療的始終。中藥外治法，應當遵循“骨折三期辯證”法，因證施治，骨折早期筋傷骨斷，經脈損，血氣壅滯于肢體，表現為肢體腫脹，當活血散瘀、行氣消腫;中期瘀腫漸消，氣血漸和，筋骨始接，當和營止痛，接骨續筋;后期氣血盡耗，血虛成瘀，筋骨痿弱，風寒易擾，當養血壯筋、溫經通絡并重。

3、外用藥分期應用：

3.1骨折早期，即骨折發生后1-2周內，此時骨折端經歷血腫形成、吸收、機化等過程，治療以活血散瘀，行氣消腫為主，即以減少骨折端出血水腫，促進病理產物吸收為治療目標。王華明應用中藥消瘀止痛膏紗布（主要成分：梔子、土鱉蟲、地龍、乳香、木通、沒藥各30 g，木瓜、蒲公 英各 60 g，大黃 150 g）外敷治療兒童閉合骨折肢體腫脹癥狀，療效顯著。李承偉等觀察駁骨水（方藥由紫荊皮500 g、白芷500 g、獨活300 g、天南星300 g、 黃連500 g、澤蘭500 g、梔子500 g、 紫草300 g、生大黃300 g、薄荷300 g、歸尾300 g、明礬100 g 、威靈仙300 g組成）濕敷治療四肢閉合骨折早期腫脹疼痛等癥狀，結果表明駁骨水濕敷組腫脹、疼痛等癥狀緩解明顯優于對照組。郭承軍等采用玉紅粉（龍血竭 300 g，枯礬 100 g，海螵蛸 50 g，白芨 50 g，青黛 50 g）治療四肢骨折早期張力性水泡，結果表明玉紅粉能使骨折局部張力性水泡較早消退，并且不再增多，創面恢復更快。張玉可用黃前速效消腫止痛膏（院內協定處方，主要由大黃、車前草、牡丹皮、三七、白芷、姜黃、冰片、制乳香、制沒藥、蘇木、蜂蜜等制成）治療四肢骨折早期腫脹疼痛癥狀，其研究結果表明采用上述中藥外治組肢體腫脹周徑、疼痛評分改善情況優于對照組。該期以應用活血消腫之藥為主諸如大黃、梔子、乳香、沒藥等藥，配合適當收澀止血之藥。這些藥物可以增加局部毛細血管網的通透性、減少局部組織水腫、改善局部血液粘稠度，以改善骨折端血液循環。

3.2骨折中期，即傷后3～6周即原始骨痂形成期，骨折端可見軟骨痂或硬骨痂形成，此時局部治療當以改善骨折端血液循環，適當補充膠原、鈣鹽、微量元素等物質， 促進骨痂形成為主要治療目標，即“和營止痛，接骨續筋”。陶宏明應用萬傷接骨膏治療穩定型橈骨遠端骨折，結果顯示萬傷接骨膏組患者血鈣磷乘積值明顯高于對照組，X線顯示骨痂形成多于對照組。劉學忠采用中藥（興漢中醫祖傳方：補骨脂15克、骨碎補15克、桂枝15克、乳香10克、沒藥10克 ）外敷絕骨穴治療上肢閉合骨折，治療后X線評分顯示藥敷絕骨穴比單純絕骨穴按摩顯著升高，結果顯示中藥復方有促進骨折愈合的作用。亓立祥等觀察續筋接骨膏（組方如下：乳香、沒藥、杜仲、木瓜、生南星、土鱉蟲、肉桂、五加皮、狗脊、當歸各50 g，血竭、蒲公英、忍冬藤各30 g，自然銅150 g，川續斷100 g）治療四肢閉合骨折的療效，結果顯示外敷中藥骨痂生長評分明顯高于對照組。黃錦豪等對比四肢閉合性骨折應用單純手法復位、外固定與在前者基礎上外敷黃蘭跌打膏的療效，結果顯示后者骨痂形成所需時間較前者減少，顯著提高臨床療效。 其中黃蘭跌打膏組成成分包括：骨碎補、北劉寄奴、當歸、黃芩、大黃、澤蘭、黃柏、甘草;強調骨碎補為傷科要藥，善理骨病。現代藥理研究證實骨碎補能夠提高血清中堿性磷酸酶活性，并且促進成骨細胞增殖、分化，促進血清中鈣、磷沉積，進而促進骨痂形成。該期所選用中藥在早期的活血化瘀基礎上，常加上接骨續筋之續斷、杜仲、骨碎補、補骨脂、土鱉蟲、自然銅以促進骨折愈合。

3.3骨折后期，系骨折發生7周后，骨痂塑形改造過程。當骨痂形成較多時，且骨折發生部位臨近關節，骨折后期常有關節活動受限;此外由于損傷處長期外固定制動，局部氣血不足，經脈凝滯，筋骨失養，導致筋弛骨軟，肌肉萎縮，肢體乏力。局部治療當注重“養血壯筋、溫經通絡”，需配合相應的功能鍛煉以改善局部血液循環，促進多余骨痂吸收，使得骨堅筋韌。燕京骨傷流派“豐盛骨傷”經驗，強調后期“治筋、養筋”，外用正骨散以散寒止痛、強筋壯骨，配合沉穩、和緩的按揉、環搖、屈伸、彈撥，以恢復關節活動。夏小云利用洗舒筋湯外用熏洗治療伸直型橈骨遠端骨折后期腕手法關節活動受限，結果顯示中藥熏洗治療能夠改善骨折后期腕關節活動引起的疼痛癥狀，有助于患者進一步功能鍛煉，促進腕關節活動度提早恢復。張朝仁等應用活血疏經方（方藥組成：艾葉15 g，蘇木15 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，桂枝15 g，海桐皮30 g，乳香15 g，沒藥15 g，紅花15 g）熏洗治療腕關節橈骨遠端骨折，結果顯示，經中藥熏洗治療，腕關節活動度、Mayo腕關節功能評分明顯改善;劉偉使用中藥熏洗（具體成分：獨活30 g，羌活30 g，伸筋草30 g，紅花30 g，川芎15 g，桑枝15 g，桂枝10 g ）配合功能鍛煉對骨折患者后期功能障礙，治療2周后，熏洗治療組踝關活動改善快于對照組。方俊武使用跟痛外洗方（成分如下：羌活、伸筋草、川斷、透骨草、獨活各20g， 制川烏、防風、制草烏、細辛、沒藥、乳香各15g， 蜈蚣3條）治療跟骨骨折后并發頑固性疼痛收效滿意，隨訪18-36個月未見明顯復發。此外，亦有其他學者分別于骨折后期應用海桐皮湯、舒筋活絡熏洗劑、舒筋洗外用顆粒、骨棱外洗顆粒等熏洗劑，療效滿意。通過近10年來文獻，發現應用于骨折后期的外用熏洗劑出現頻次較高的中藥主要為伸筋草、透骨草、桂枝、紅花、海桐皮、川椒、艾葉、威靈仙、蘇木、當歸、乳香、沒藥、三棱等溫經通絡、活血消瘀之藥。

4、小結及展望未來：

綜合文獻，中藥外治法分期治療骨折病在促進腫脹消退、止痛、促進骨折愈合、改善關節活動均有明顯效果;治療當注意早期消腫止痛、中期接骨續筋、后期舒筋活絡、滑利關節，應用得當，則能效如桴鼓。當結合疾病發生發展規律，結合個人體質，因證施治。但傳統中醫藥外治使用亦面臨藥物經皮吸收較差的局限，隨著現代科學技術的發展，磁、光、電、聲的能量等能量逐步應用于醫學，結合新技術促進了中藥吸收;亦或通過微納米技術，改變藥物傳統劑型均是中藥外治未來的發展方向。

參考文獻：

[1]范利紅.中醫中藥促骨折愈合中的全程應用[J].中國保健營養，2013，23（05）：1496.

[2]韓杰，王大偉，莫堅，蘇波，陳宜.中藥跌打膏在骨折愈合中對TGF-β1表達影響的應用基礎研究[J].中外醫療，2016，35（15）：158-160.

[3]閆獻雨，趙治邦，樊文良，褚青波，邢雅昶.血清黏附分子及微量元素與脛腓骨骨折延遲愈合的關系分析[J].海南醫學院學報，2017，23（01）：107-109.

[4]畢鍇，溫建民，孫永生，桑志成，徐穎鵬，孫衛東，高國慶，胡海威，董穎.中醫藥對骨折愈合作用及其機制的實驗研究進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（01）：137-140.

[5]蒲詩黎. “鄭氏外敷接骨散”對兔骨折愈合過程中骨痂量及血清中Zn、Mg、Fe的影響[D].成都體育學院，2013.

[6]肖輝，李柯，黃愛群，陳立峰，徐琳本，李若存.跌打膏促進骨折愈合及抗炎鎮痛作用研究[J].湖南中醫雜志，2015，31（05）：169-172.

[7]楊濟洲. 國新牌骨痛膏促進家兔骨愈合的實驗研究[D].北京中醫藥大學，2010.

[8]吳鵬飛，王培民，范競.傷科古籍中熏洗方的關聯規則分析[J].吉林中醫藥，2012，32（03）：288-290.

[9]王華明，張德宏.中藥紗布外敷治療小兒骨折肢體腫脹154例臨床觀察[J].新中醫，2017，49（04）：72-74.

[10]李承偉，羅遠漢，伍盛華，顧家龍，賓杰，黃海東.駁骨水濕敷對四肢閉合性骨折早期腫脹疼痛的療效觀察[J].廣西中醫藥，2013，36（04）：18-20.

[11]郭承軍，吳師驥，彭征程，袁文峰.玉紅粉治療骨折早期張力性水泡的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（24）：98-99.

[12]張玉可，陳剛，劉旭東.膏藥外敷治療四肢閉合性骨折早期腫脹疼痛49例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（05）：56-57.

[13]陶宏明. “萬傷接骨膏”治療穩定型橈骨遠端骨折的臨床研究[D].南京中醫藥大學，2011.

[14]劉學忠. 藥敷絕骨穴對上肢閉合性骨折患者輔助治療作用的臨床研究[D].廣州中醫藥大學，2010.

[15]亓立祥，王德磊，郭恒.續筋接骨膏治療閉合性四肢骨折114例[J].菏澤醫學專科學校學報，2014，26（04）：62-63.

[16]黃錦豪，容健華，陳新益.黃蘭跌打膏治療四肢閉合性骨折臨床觀察[J].云南中醫中藥雜志，2021，42（06）：40-42.

[17]鄭移兵，齊越峰，鮑樹仁，郝博川，王紅杰，趙興瑋，宋亞文.“豐盛骨傷”骨折治療經驗探析[J].中國中醫骨傷科雜志，2020，28（10）：78-79+82.

[18]夏小云，方君輝.功能鍛煉結合洗舒筋湯熏洗促進Colles骨折后期腕關節功能恢復臨床研究[J].新中醫，2019，51（11）：135-138.

[19]張朝仁，鄧友章，常振湘.活血疏經方中藥熏洗對穩定性橈骨遠端骨折后期功能恢復的影響[J].世界中西醫結合雜志，2016，11（08）：1140-1142+1146.

[20]劉偉.中藥熏洗配合功能鍛煉對骨折患者后期功能障礙的影響[J].中醫臨床研究，2019，11（23）：100-102.

[21]方俊武.跟痛外洗方治療跟骨骨折后頑固性疼痛70例觀察[J].浙江中醫雜志，2014，49（07）：508.

[22]韋寧.海桐皮湯熏洗對橈骨遠端骨折后期腕關節功能康復的影響[J].光明中醫，2019，34（01）：10-12.

[23]桑寶權，韓朝永，孫乃榮.舒筋活絡熏洗劑在橈骨遠端骨折非手術治療后期功能康復中的運用[J].按摩與康復醫學，2017，8（23）：14-16.

[24]沈釗雄，沈楚龍，黃明喜，郭雪霞.舒筋洗外用顆粒促進colles骨折后期腕關節功能恢復的臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2015，10（11）：1571-1573+1602.

[25]陳穎博，張超.骨棱外洗顆粒治療橈骨遠端骨折后期臨床觀察[J].新中醫，2014，46（05）：90-92.

作者簡介：陳溢彬，1996，06，男，漢，福建漳州，本科學歷，碩士研究生在讀，住院醫師 ，中醫骨傷科學。