注射型針刀在肩袖鈣化性肌腱炎急性發作期的運用

沙林林 盧笛 胡靈敏 劉瑩瑩

肩袖鈣化性肌腱炎（rotator cuff calcific tendinitis，RCCT）的發病率為2.7%～22.0%［1］，其病理過程分為鈣化前期、鈣化期（形成期、靜止期和吸收期）和鈣化后期。其中，鈣化吸收期會出現極度疼痛，與病灶鈣化水腫和肌腱內壓力增高有關，可伴有肩關節活動的僵硬感、相關肌肉的萎縮等癥狀［2-3］。目前，臨床上RCCT的治療主要采用肩關節鏡手術，雖然可以緩解癥狀，清除鈣化灶，但對肩袖有一定損傷，而且手術費用較高，不少患者難以承受。近幾年，筆者嘗試采用注射型針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎，并獲得了較好的效果，而且不用手術麻醉，所以治療費用也較低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2020年12月在浙江省立同德醫院收治的肩袖鈣化性肌腱炎急性發作患者78例。（1）診斷標準：①患側肩部疼痛，肩關節局部壓痛；②肩關節上舉、前屈等活動受限；③肩關節X線、CT、MRI或岡上肌出口位X線提示肩袖有鈣化病灶。（2）納入標準：①符合上述診斷標準；②發病急劇，肩關節疼痛明顯、活動受限；③發病病程＜1周。（3）排除標準：①急性發病后或在本次治療過程中采用了除注射型針刀和肩關節鏡之外的其它療法；②排除肩袖損傷、凍結肩等肩關節相關其他疾??；③肩部皮損、懷孕、心血管器質性疾病等各種因素影響治療及隨訪者。最終有56例患者納入研究，根據治療方法的不同分為針刀組（20例）和肩關節鏡組（36例）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）針刀組：患者取健側臥位，患側肩部朝上，根據臨床體征、壓痛點及三維CT的提示，對鈣化病灶進行體表定位，并使用龍膽紫記號筆標記。通常注射型針刀的進針點位于肩峰前外側，但因為病灶位置的不同，有時需要囑患者配合做肩關節的旋轉、收展等動作以精準定位，有助于明確損傷部位、判斷嚴重程度，提高治療效果。具體操作方法：針刀術野常規消毒鋪巾，局麻完成后將漢章注射型針刀從定位點刺入鈣化病灶內，反復多次穿刺并注入消炎止痛液（0.9%氯化鈉溶液50 mL+2%利多卡因針5 mL+曲安奈德20 mg+甲鈷胺針500 μg），再使用50 mL注射器連接注射型針刀尾部負壓抽吸。若鈣化病灶接近液態或牙膏狀，則可直接吸出。若病灶已經接近固態，可再次注入消炎止痛液稀釋以沖洗減壓后再次抽吸，可看到鈣化病灶吸出。為避免肩袖損傷，針刀不要在同一區域反復操作。術畢，拔出針刀壓迫止血，進針點使用創可貼覆蓋，囑患者在門診觀察0.5 h，口服抗生素2 d預防感染。（2）肩關節鏡組：患者取常規健側臥位，患肢外展30°牽引固定，維持牽引力4～6 kg［3-4］。手術采用全身麻醉，術中將收縮壓控制在80～100 mmHg，先后側入路作盂肱關節、肩峰下間隙探查，并做進行適當清理，再從前方入路探查肩袖下面、盂唇、關節囊、肱二頭肌長頭肌腱等組織，操作中注意標記定位鈣化灶，用探鉤將鈣化灶從軟組織中挑出［2］。對于直徑＞1.5 cm或超過肩袖厚度1/2的鈣化灶，術中除了清理鈣化灶外還需行肩袖修復術，必要時可在肩關節前側作一輔助切口，將較大的近端缺損回縮肩袖組織拉回其止點處，并用單排或雙排鉚釘縫合固定［5］。對于＜1 cm的鈣化灶，直接清除后通常不會對肩袖的完整性造成影響，不需要修補。術后靜脈注射抗生素2 d預防感染。（3）術后處理：兩組患者術后均給予依托考昔片（商品名：安康信；規格：60 mg/片；國藥準字號：J20180057；產商：Frosst Iberica SA）60 mg口服，1次/d。術后1周內需采用頸腕帶或者三角巾懸吊制動患肢，每日早中晚各進行一次被動活動，活動角度逐漸增加，以不引起疼痛為度，術后2周開始指導患者進行患側肩關節的主動活動功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）肩關節疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分別在治療前以及治療后次日、1周、2周、3周進行評估。（2）肩關節功能：采用美國加州大學（UCLA）肩關節評分系統［6］，分別在治療前及治療后次日、1周、2周、3周進行評估。UCLA評分總分為35分，其中疼痛評分10分，功能評分10分，關節前屈角度評分5分，前屈肌力評分5分，患者滿意度5分，UCLA評分≥30為優，26＜UCLA評分≤29為良，UCLA評分＜26為差。（3）治療后3周兩組的鈣化吸收率、優良率（根據UCLA評分）及總共醫療費用支出。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用studentt檢驗；等級資料采用非參數檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的基線資料比較 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 治療前后兩組的VAS及UCLA評分比較 治療后次日、1周、2周、3周，兩組的VAS評分均較治療前下降，UCLA評分均較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；VAS評分及UCLA評分組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療后各時間點兩組的VAS及UCLA評分比較［分，（±s）］

表2 治療后各時間點兩組的VAS及UCLA評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 項目 治療前 治療后次日 1周 2周 3周針刀組 VAS 6.94±1.03 1.52±0.81* 1.04±0.74* 0.85±0.52* 0.62±0.56*關節鏡組 6.82±1.09 1.48±0.88* 1.02±0.72* 0.81±0.55* 0.59±0.58*t值 0.402 0.168 0.986 0.266 0.188 P值 0.689 0.868 0.922 0.791 0.852針刀組 UCLA 8.04±3.08 27.06±5.38* 27.54±5.54* 28.06±5.82* 29.66±5.76*關節鏡組 8.06±5.49 28.06±5.46* 28.76±5.73* 29.21±5.92* 30.86±5.86*t值 0.015 0.660 0.772 0.400 0.739 P值 0.988 0.512 0.443 0.487 0.463

2.3 治療后3周兩組的鈣化吸收率、優良率及治療費用比較 針刀組治療的優良率為85.0 %（17/20），肩關節鏡組為94.4%（34/36），組間差異無統計學意義（P＞0.05）。針刀組有80%患者的鈣化灶吸收，肩關節鏡組36例患者的鈣化灶全部吸收，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩種方案的治療費用比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表3 治療后3周兩組的鈣化吸收率、優良率及治療費用比較

3 討論

肩袖鈣化性肌腱炎的治療主要有保守治療和手術治療。其中，保守治療包括口服藥物、物理治療、針灸治療、康復鍛煉、針刀治療以及聯合超聲引導下穿刺封閉治療、皮質醇注射、電針治療、體外沖擊波療法等。而手術治療已基本被肩關節鏡治療取代［7］，對于經過非手術治療疼痛緩解不佳甚至加重的患者，肩關節鏡下病灶清除術是一種創傷小且安全有效的治療方法。但是，目前對于關節鏡下手術的操作仍存在許多爭議［8］。因此，非手術治療是肩袖鈣化性肌腱炎的首選治療方法，且大部分患者經過非手術治療可使鈣化沉積物完全吸收，達到緩解疼痛甚至痊愈的效果。

針刀療法是一種將軟組織切開和針刺有機結合的微創松解術，介于手術和非手術之間，針刀刺入后進行一系列切割剝離松解，可促進組織重建［9］。軟組織損傷或病變后可產生黏連、結瘢，韌帶和筋膜的位置和運動方向發生改變，破壞靜態和動態平衡，血液、淋巴循環受阻，進而引起疼痛和功能障礙。經過小針刀剝離松解，局部血液循環得以恢復，降低局部緩激肽、5-羥色胺等致痛物質的含量，可達到新的動靜態平衡［10］。本研究結果顯示，針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎對臨床癥狀及體征的改善作用與肩關節鏡治療相似，且患者滿意度較好；針刀治療后的鈣化灶吸收率與肩關節鏡組比較，無明顯優勢；針刀組的平均醫療費用不足肩關節鏡組的十分之一。另外，注射性針刀不僅具有針刀的切割作用，還有灌注、可抽吸的優點，將肩部搗碎的鈣化灶沖洗并吸出，減輕局部病變刺激及組織內張力，從而緩解癥狀。

關于鈣化灶是否需要徹底清除，目前臨床上認為肩部劇烈不適癥狀的發生可能與鈣化物直接刺激引發的炎癥反應有關，有研究者認為將鈣化物引流干凈即可，沒必要一次性將所有鈣化灶完全清除。一些臨床研究發現，經過針刀、超聲介入等非手術治療，搗碎的鈣化灶殘留后期大多可自發性吸收，還有研究發現肩袖鈣化性肌腱炎急性發作后也有自發吸收的現象［12-15］。筆者較為認同后者的觀點，因為本組患者經一次治療即可使夜間疼痛癥狀明顯好轉，而且針刀組的20例患者中有16例的原有鈣化灶完全消失。

本研究的不足之處：首先，作為一項回顧性研究，僅收集分析了已經針刀治療的病例，未進行隨機、盲法研究，結果的可信度有一定欠缺；其次，本研究的樣本量較小；最后，本研究的術后隨訪時間相對較短，對于注射型針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎急性發作的長期療效觀察不足。