腹腔鏡膽腸內引流術對惡性梗阻性黃疸治療價值的再認識

朱錦輝 楊斌

惡性梗阻性黃疸是由于肝細胞癌、膽管癌、膽囊癌、胰頭癌及壺腹部周圍癌等惡性腫瘤的浸潤、壓迫而導致肝內外膽道梗阻，是以高膽紅素血癥、皮膚鞏膜及體液黃染為主要臨床表現的一組疾?。?］。臨床上，在對黃疸患者進行影像學及實驗室檢查評估后，判斷無法直接手術根治或是為保護肝功能擬行術前減黃的惡性梗阻性黃疸患者，常選擇介入膽道引流、手術膽道引流等減黃處理。膽道引流減黃的方式，可根據各家醫療中心的具體情況選擇經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、逆行胰膽管造 影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、膽道支架內引流、開腹或腹腔鏡下膽腸吻合內引流手術等，但無論采用何種方式，均以操作安全、引流有效為第一要務，兼顧患者生理、心理的個體化選擇。本文擬就目前常見的多種減黃方式進行優缺點比較，并結合筆者經驗探討腹腔鏡膽腸內引流術在臨床推廣應用的價值。

1 減黃治療概述

臨床上可根據減黃目的將需要行減黃治療的患者分為兩種情形：（1）惡性腫瘤導致肝內外膽道梗阻、擴張，且術前影像學評估不可直接行根治性手術切除，需要進行半永久或永久性的解除膽道梗阻、膽汁引流治療，此類患者應充分考慮永久性減黃的可能性，傾向于選擇膽道支架置入、開放或腹腔鏡下膽腸內引流術等；（2）由于膽道梗阻致長時間淤膽，造成肝功能損害，為恢復肝功能、增加患者耐受力、提高手術安全性而進行的術前減黃，此種情形多傾向于選擇臨時性減黃手段為主，如PTCD、ERCP、ENBD等。

關于術前減黃，當黃疸嚴重（直接膽紅素＞200 mmol/L）時多傾向于先行減黃，但其標準目前尚缺乏共識，國內外均存在爭議［2-4］。鑒于現階段缺少高級別循證醫學證據，大部分指南對術前減黃予以中等推薦。雖然有人提出術前減黃可以篩選出不適合手術干預的患者，然而多數國內專家不建議常規術前減黃。值得注意的是，減黃后尚需經過一段時間才能達到肝功能恢復的效果，動物實驗表明需要至少4～6周［5］。臨床上在術前減黃的等待時間窗中，即便原先僅考慮行術前臨時性減黃，也有可能發生黃疸下降不明顯，導致減黃時間大大延長，或出現腫瘤快速進展，最終失去手術機會，轉為永久性減黃的可能。因此，對惡性梗阻性黃疸患者減黃方式的選擇策略，不應單純從微創角度考慮單一選擇PTCD、ERCP等，而更應根據患者的具體情況進行個體化分析，權衡不同減黃手段利弊，兼顧永久性減黃可能。

2 臨床常見減黃方式的比較

早期膽道引流方式主要有膽道置管外引流術、膽管空腸或膽囊空腸吻合術、十二指腸橋式內引流術等，之后隨著超聲、內鏡等技術的發展，出現了ERCP、PTCD等技術，其操作相對簡便，成為廣泛應用的膽汁引流方法［6］。現將目前臨床上常見減黃手段的優、缺點總結如下。

2.1 經典開腹手術膽道外引流、膽管空腸或膽囊空腸吻合術、十二指腸橋式內引流術 開腹后行膽道外引流術，如膽總管切開、T管引流已極少在惡性梗阻性黃疸患者中應用，其主要適用于膽道結石等良性梗阻性黃疸的診斷及治療。開腹膽腸內引流術中，以往應用最多的是膽腸端側吻合術，通常以切斷膽管、膽道再建為特征，手術步驟依次包括切除膽囊、切斷膽管、上提空腸襻、吻合等［7］，亦可選擇不直接切斷膽總管，行膽管空腸側側吻合術，但因十二指腸側膽管內易殘留膽泥，存在引起感染、發熱、腹痛等并發癥的問題。遇到腹腔內黏連導致空腸無法上提、肝門部組織成團無法辨析解剖等特殊情況時，可被迫選擇膽囊-空腸吻合術或膽管十二指腸吻合橋式內引流術，但其并發癥明顯增多。近年來，由于腹腔鏡技術及內鏡技術的快速發展，創傷控制、快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的大力推廣，PTCD、ERCP等技術的逐漸成熟，經典開腹手術減黃的上述方法已經逐漸淘汰，在臨床中的應用越來越少。

2.2 經皮肝穿刺膽道引流術 PTCD是在影像技術下經皮經肝在膽道內放置導管的一項技術手段，目前在臨床應用十分廣泛。PTCD的優點主要包括：（1）操作路徑短，經右季部肋間組織及少量肝實質直接進入肝內擴張膽道，路徑長度僅20～30 cm，降低了操作難度，提高了操作成功率，對老年患者、全身情況差、合并重要臟器功能不全者尤為適宜；（2）穿刺角度平順，對較堅韌組織（如膽管癌）所致梗阻段通過的成功率更高；（3）超聲成像定位方便、準確，可利用超聲微泡造影等手段兼顧診斷；（4）不受既往膽路手術史的影響，如膽腸吻合術后、胃腸吻合術后等；（5）后續治療手段豐富，如球囊擴張術拓寬膽道、復雜支架置入術、經竇道纖膽鏡取石術、細胞學活檢術、經引流管造影等；（6）操作本身不影響十二脂腸乳頭及括約肌功能，可有效杜絕膽汁返流。

雖然，PTCD借助簡短直接的操作路徑以及優秀的影像學輔助有著特殊的優勢，但仍存在一些不足之處，主要包括：（1）經肝途經穿刺導致的術后并發癥，如肝臟出血、膽漏、腹腔感染等，以及穿刺針道腫瘤轉移可能；（2）外引流導致患者膽汁持續丟失，電解質紊亂，加重營養不良；（3）長期置管導致置管處皮膚潰瘍、感染，引起患者持續疼痛，影響生活質量；（4）目前臨床普遍使用的PTCD置管直徑較細，如若合并感染等膽汁渾濁則容易造成堵管，引流失敗而需再次置管，而且臨床使用中PTCD管壁容易老化，特別是在PTCD導管和三通接頭部位極易打折，出現導管狹窄甚至斷裂的情況，需要重新插管，增加患者的痛苦及醫療費用。因此，PTCD引流減黃比較適合作為一種短期減黃的手段，用于永久性減黃則優勢不明顯。

2.3 經內鏡逆行胰膽管造影術 ERCP首次報道于1968年，用于顯示、診斷膽道良惡性疾病。1974年，KAWAI、CLASSEN等相繼報道ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），開辟了ERCP用于治療的新時代。ERCP的優點主要包括：（1）操作經人體自然腔道完成，患者術后舒適度高，避免了經肝途經有創操作過程，可以減少出血等并發癥；（2）可對十二指腸乳頭行術中造影間接觀察并可進行活檢，對膽總管末端梗阻的部分患者進行確診；（3）理論上，經ERCP可行膽道雙側、多支膽管引流，而不明顯增加創傷。對于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側多支膽管梗阻，可以一次或經多次治療實現多個梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平，但此操作對術者技術要求較高；（4）ERCP下可根據術中情況對應選擇不同類型支架或鼻膽管置入，比如：①直接放置金屬支架，考慮永久性膽汁內引流，利于快速恢復肝腸循環；②鼻膽管引流，方便引流量的觀察和沖洗，形成穩定引流后再更換支架，或患者有外科手術可能，鼻膽管短期引流后拔除，不影響后續手術操作；部分情況下，鼻膽管還可用于術中引導尋找膽總管；③金屬支架內放置直頭鼻膽管，既可監測膽汁量，又不需要再次行ERCP。

ERCP的缺點主要有：（1）內鏡下部分操作技術難度稍大，且無法直接觀察引流效果；（2）如行支架置入，可導致預備手術區域組織水腫，纖維組織增生，增加手術難度；（3）ERCP術后可能出現急性胰腺炎、膽管炎等術后并發癥，甚至膽道大出血、膽道穿孔等，一旦發生則部分情況處理較為棘手；（4）置入支架容易發生移位，導致堵塞，膽汁引流不暢，需要重新放置；部分情況支架取出困難，易造成副損傷，同時反復放置支架本身費用也較高，加重患者經濟負擔；（5）ERCP對合并出現逆行性膽管炎、膽管內產粘液腫瘤等情況的患者，退黃效果較差；（6）受既往膽路手術史影響較大，因腸管、膽道相對關系發生變化，操作難度將大大增加。由此可見，ERCP作為減黃的手段，兼顧臨時性或永久性減黃可能，但其本身的操作方式限制了部分情況下的使用，并對操作者經驗技巧有較高要求，故需結合患者手術史以及各醫療中心條件靈活選擇。

3 腹腔鏡膽腸內引流術

腹腔鏡膽腸內引流術與開腹手術比較，具有創傷小、恢復快等優點，其特殊優勢主要體現在：（1）避免了膽汁外引流、膽汁丟失問題，更符合生理，可以更好地維持電解質平衡及患者營養需要；（2）徹底避免長時間皮膚置管留置，不會出現置管處皮膚潰瘍、感染等問題，明顯提高患者術后舒適度及生活質量；（3）膽腸吻合術黃疸下降確切，從患者角度來看，經過腹腔鏡微創手術后，皮膚鞏膜黃染、尿黃及皮膚瘙癢等術前癥狀明顯減輕，且術后無特殊不適感，增加了對惡性腫瘤疾病長期治療的信心，心理上更容易接受后續治療，提高了依從性。與PTCD、ERCP等比較，腹腔鏡膽腸內引流術步驟相對復雜，且受部分惡性腫瘤患者操作空間相對受限等因素影響，腹腔鏡下膽腸吻合技術難度大，因而在較長一段時間內限制了其臨床應用和推廣。不過，近年來浙江大學醫學院附屬第二醫院對以往腹腔鏡下膽腸吻合的手術步驟和方式進行了改良，已成功開展了數十例腹腔鏡膽腸內引流術治療惡性梗阻性黃疸，并取得了良好效果。

3.1 手術方法 采用五孔法，患者取“人字”仰臥位，由臍下建立氣腹，氣腹壓控制在11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別置入troca。先取患者左高右低、頭高腳低位，找到Treitz韌帶起始部，以60 mm直線型切割閉合器距Treitz韌帶15～20 cm處切斷空腸，結腸前牽引橋袢空腸至肝門處，取小腸盲袢約15 cm處定位，備后續膽腸吻合。然后，在不改變體位情況下，先將空腸近側斷端與距膽腸吻合口定位以遠約40 cm處空腸以60 mm直線型切割閉合器作側側吻合，3-0倒刺線縫閉吻合器置入孔，并關閉小腸系膜裂孔防止腹內疝，完成該體位下全部操作后，再轉為右高左低斜位，分離顯露膽總管，于左右肝管匯合口以下約1 cm處，縱行切開膽總管0.5～ 0.8 cm備吻合。預留小腸盲袢約15 cm，小腸對系膜緣電刀切開約0.3～0.5 cm（稍小于膽總管切口），3-0倒刺線側側連續縫合膽腸吻合口。最后，于網膜孔處膽腸吻合口旁放置引流管，關閉各troca戳孔。

3.2 術式設計 筆者對既往腹腔鏡膽腸內引流術進行了部分改良，特別適用于膽管下段癌、胰頭癌及壺腹部周圍癌等惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸患者，此類患者術前經過影像學評估考慮腫瘤為不可切除，傾向行永久性減黃。術式設計特點：（1）膽腸吻合口預留約15 cm左右小腸盲袢，可用于后續胰腸吻合。若患者經轉化治療后腫瘤縮小，獲得根治手術機會，則再次行腹腔鏡下胰十二指腸切除手術時可利用此段腸襻，加做胰腸吻合；（2）選取膽腸吻合口位于膽總管前側方接近肝門處，對二次手術行膽囊及膽總管切除留有余地；（3）通過術式合理設計，減少術中患者體位變更，總手術時間控制在45～75 min。腹腔鏡膽腸吻合術中僅有極少量出血，而且對腹腔干擾小，患者術后腸道功能恢復快，肛門排氣時間和住院時間與其他文獻報道相符［8-10］。在術后并發癥方面，膽瘺的發生主要與膽腸吻合質量相關，無論開放還是腹腔鏡手術均需要注意吻合針距、邊距及打結松緊度［11］，技術成熟的腹腔鏡下膽腸吻合并不會增加術后膽漏發生率。筆者術后隨訪12～48個月，所有患者黃疸均明顯下降，目前未發現十二指腸側膽管內膽泥淤積所致發熱、感染、腹痛等現象。此外，膽腸內引流避免了PTCD置管外引流引起的疼痛、炎癥、引流管堵塞以及脫落需要再次置管的風險，也避免了ERCP支架置入引起胰腺炎、出血、膽管炎以及支架堵塞需反復取管置管的風險，大大提高了減黃的效果和患者生活質量，對提升患者的治療信心也有很大幫助，提示腹腔鏡膽腸內引流術臨床療效確切、安全。目前，該方法對于惡性膽道梗阻患者生理、心理影響的對照評估研究正在進行中。

當然，腹腔鏡下膽腸內引流術還存在一些不足之處，主要有：（1）雖然該手術本身創傷較小，但依然有造成腹腔局部黏連可能；（2）部分患者膽總管擴張不明顯，或局部腫瘤、炎癥所致黏連嚴重、肝門部膽總管暴露困難的病例，將明顯增大手術難度，術后膽漏的發生率也將升高；（3）雖然改良手術在設計上充分預留了轉化治療后再次行腹腔鏡下胰腺十二指腸切除術（laparoscopic pancreatico duodenectomy，LPD）的余地，但膽腸吻合后再次行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃時仍有一定影響，增加了手術難度；（4）有文獻報道，膽腸側側吻合后十二指腸側膽管內易殘留膽泥，引起感染、發熱、腹痛等，但目前筆者隨訪的患者中并未有類似情況出現，有待繼續觀察。因此，需要進一步研究、思考上述問題，并根據經驗總結進行改良。

4 小結

惡性梗阻性黃疸患者膽汁排出受阻，正常的膽腸循環被破壞，大量膽汁淤積于肝臟，導致過量膽紅素入血形成高膽紅素血癥?；颊咴陬净紣盒阅[瘤的基礎上并發高膽紅素血癥，極易引起廣泛病理生理紊亂。動物模型研究表明，梗阻性黃疸可引起實驗動物的免疫功能、腸道屏障功能受損［12］。免疫功能受損表現為巨噬細胞功能減弱，T細胞、Kupffer細胞和中性粒細胞功能受抑制，血清炎癥因子水平增高等，增加了感染及腫瘤轉移的發生率。高膽紅素也可誘導APC或者巨噬細胞PD-L1表達，PD-L1和淋巴細胞PD-1結合抑制了淋巴細胞的活性［13］。而腸道屏障功能受損可能由高膽紅素血癥引起的腸道上皮細胞增殖減慢及緊密連接蛋白表達減少所致。同時，血清TGF-β1水平升高亦會減弱梗阻性黃疸大鼠的腸道屏障功能［14］。因此，對惡性梗阻性黃疸患者應行積極、充分、有效的膽道引流，并盡可能避免膽汁流失，徹底糾正患者的病理生理紊亂狀態。膽道引流后機體炎癥因子釋放減少，免疫功能恢復，內毒素血癥的發生可顯著減少［15］。膽道引流可通過抑制肝細胞凋亡以減少肝內膽汁湖形成進而改善肝功能［16］。糾正梗阻性黃疸后，還可改善其他器官功能，如糾正下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的抑制，抑制心房鈉尿肽水平的增高，減少急性腎小管壞死［17］。

目前，惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流減黃方式多樣，對減黃手段的選擇更應綜合考量。腹腔鏡膽腸內引流術具有減黃效果確切、術后并發癥少、患者舒適度高等優點，改良后的膽腸吻合術式充分考慮到了膽管下段癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等患者轉化治療成功后再次行LPD手術的問題，預留了手術方案，相較于以往的膽腸吻合內引流術具有一定優勢。雖然，隨訪中的患者尚未出現明顯并發癥，但在較長時間后是否出現吻合口狹窄、吻合口癌變等遠期并發癥，還須進一步隨訪觀察。綜上，筆者認為改良的腹腔鏡膽腸內引流術具有進一步在臨床推廣應用的價值。