使用一次性包皮環切器、吻合器與傳統手術治療包皮過長及包莖的療效比較

馬真 王躍強 張貴福 黃曦 楊智明 衛娜 招云亮 楊劍兵

包皮過長是泌尿外科十分常見的疾?。?］，容易誘發早泄［2］、影響陰莖發育，甚至是陰莖癌的主要誘因，臨床上常規行包皮環切術進行治療［3］。目前，常用的手術方式包括一次性包皮商環法、一次性包皮環切吻合器法及傳統手術法［4-7］。本研究通過回顧性分析各種手術方式的優缺點，為包皮環切手術方法的選擇提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年6月至2021年6月在本院泌尿外科行包皮環切術的患者960例，根據術式的不同分為環切器組、吻合器組和傳統方法組。環切器組578例，已婚 125例，未婚 453例；年齡4～50（14.35±2.18）歲；包莖 290例（生理性包莖215例、病理性包莖75例），包皮過長288例。吻合器組234例，已婚104例，未婚130例；年齡12～36（20.15±3.78）歲；全部為包皮過長。傳統方法組148例，已婚76例，未婚72例；年齡18～75（28.77±4.54）歲；生理性包莖47例，病理性包莖101例。生理性包莖、包皮過長患者均在術前行血常規、術前傳染病檢查，未見明顯異常。病理性包莖患者，若出現感染均在局部炎癥治愈后予以手術。

1.2 手術方法 （1）環切器組：采用新型一次性包皮環切器（注冊證號：皖械注準 20152090012；中國專利號：ZL 201020679757.5），通過專用測量尺測量陰莖非勃起狀態下的周長，選擇合適的型號?；颊呷∑脚P位，兒童無需備皮，進入青春期后均常規會陰區備皮。消毒鋪巾后，采用陰莖根部神經阻滯進行麻醉。將內環套在陰莖包皮上，用血管鉗保持“等邊三角形”分別夾住包皮緣，將包皮翻轉之后轉套住內環，保留系帶約1 cm，其余部分保留約0.8 cm。遇到包皮外口狹窄或包莖難以翻轉的患者，可沿著陰莖背側作適當切開，同時用血管鉗鉗夾切口近端防止翻轉時撕裂包皮內板和翻轉后包皮內外板切緣移位。檢查平整后，將外環口壓入內環上包皮，扣上第一齒，檢查保留的包皮內板均勻對稱，平展無皺褶時扣上第二齒，用組織剪或刀片去掉多余包皮，在環切吻合器內側殘段做多處減張切口，防下環后縮窄陰莖。術后7～10 d拆除包皮環切器。（2）吻合器組：采用一次性包皮吻合器（注冊證號：粵械注準20152091429；中國專利號：ZL201520634097.1），通過專用陰莖測量尺測量非勃起狀態下陰莖周長后選擇適中型號?；颊呷∑脚P位，備皮、消毒鋪巾以及麻醉方式同前法。用止血鉗固定過長的包皮，將鐘形龜頭座旋轉放入包皮內。用扎帶（兒童須使用絲線）將過長包皮固定在拉桿上，放入環切器并固定，取下保險扣。雙手按壓手柄，同時完成包皮的切割和縫合。加壓包扎切口2～3 min，檢查無出血后用凡士林及紗布、彈力繃帶環形包扎切口，2 d后換藥，此后每2 d換藥1次。術后需休息30～40 min，觀察術口無出血，排尿正常才能離開。（3）傳統方法組：患者取平臥位，備皮，消毒鋪巾以及麻醉方式同前法。如患者有包皮口狹窄或包皮與陰莖頭黏連等情況，需用止血鉗擴大包皮口，用止血鉗分離黏連，直至陰莖頭與包皮內板完全分開。用碘伏消毒液充分清潔包皮內板及龜頭。用尖刀在包皮外板距冠狀溝緣遠端約0.5 cm處劃一切痕，以此作為環切切口，防止切除過多。用剪刀剪開包皮內、外板，包皮內板剪至距冠狀溝緣約0.8 cm處。將內、外板對齊，隨后使陰莖皮膚向上退縮，暴露出血點使用電刀止血，用可吸收線先在包皮環形切口的左、右、腹、背側各縫合1針，每2針縫線之間再縫合3～4針。最后，用凡士林紗布環繞包皮切口處固定，紗布和彈力繃帶環形包扎，2 d后拆除紗布，根據術口愈合情況決定換藥次數。

2 結果

環切器組578例患者中，有3例因包莖時間過長，內板與陰莖頭黏連嚴重，分離后剩余包皮過短，不能使用環切器改成傳統包皮環切術；其余575例均完成手術，手術時間6～25（12.87±4.18）min。術中無需結扎止血，無出血和血腫等發生。術后10 d拆除吻合器，10例患者因術后保護不當，致使商環脫落，術口出血較多，改行傳統環切術清創止血后縫合術口，其余568例患者帶環期間未見出血、血腫及傷口裂開。410例患者包皮內板有輕度水腫，12例患者在拆環時傷口少量滲血，13例患者在拆環后有小部分傷口裂開，均無特殊處理自行愈合良好。10例患者因拆除吻合器后傷口感染愈合不良清創后行傳統環切術。10例患者因切除后包皮長度不滿意改行傳統手術。558例均外型美觀，術后統計完全恢復平均在1個月左右。

吻合器組234例患者中，均全部完成包皮吻合器手術，手術時間4～10（7.25±1.78）min。有102例患者系帶處出現不同滲血，其中63例加壓包扎后出血情況緩解，26例加壓包扎后仍有活動性出血，用可吸收線系帶處縫合1～3針后止血，10例術后立即出現血腫，拆開部分鈦釘后改用傳統術式縫合；3例術后1 d出現巨大血腫，完全拆除鈦釘后改用傳統術式縫合。231例患者中有4例出現鈦釘提早脫落，使用傳統術式清創縫合，5例術后三周鈦釘未脫落，4例拆除，1例形成異物包塊，行清創縫合，其余217例患者鈦釘均在12～15 d內脫落，96例術后包皮水腫，1～3月內完全消除，術后效果患者均滿意。

傳統組148例患者，內板與陰莖頭均有不同程度黏連，病理性包莖101例中29例分離后無完整內板，將殘余包皮固定于冠狀溝處。66例合并血管瘤、尖銳濕疣、蹼狀陰莖等，其余63例無特殊。手術時間30～75（47.56±3.74）min。術后定期2～3 d術口換藥，不需拆線，2例患者出現術后水腫，其余均未見術后血腫、傷口裂開情況，包皮龜頭無明顯水腫，病情特殊者輔以紅外線燈治療。1例患者術后1周內未禁欲導致傷口開裂，再次行清創縫合。33例患者因病情特殊，外型尚可，其余外型美觀。術后統計完全恢復平均8 d。3種術式患者術后均有輕至中度疼痛，以夜間勃起時疼痛多見，服解熱鎮痛藥或雌激素可緩解。

3 討論

包皮過長和包莖是最常見的生殖器疾病，常需行包皮環切術，尤其是存在包莖者，由于包莖使陰莖頭長期不能外露，得不到充分清洗，冠狀溝內會積聚大量垢物［8］，主要危害包括以下幾個方面：（1）在青春期，由于陰莖頭被包皮包住，陰莖的發育受到束縛，致使發育成熟后陰莖頭直徑小。成年后如發生包皮嵌頓包莖，嚴重者可導致龜頭壞死。（2）包皮內豐富的皮脂腺產生大量的分泌物，包皮使分泌物不能排出，堆積成垢寄生很多致病菌，病菌侵犯尿道多造成尿路感染，繼而引發包皮炎、龜頭炎、尿道炎，還可增加生殖器疣病、皰疹等性疾病的感染率。（3）由于龜頭黏膜平常受到的刺激少，使得龜頭黏膜的神經感覺過于敏感，性生活時龜頭與陰道摩擦一觸即泄，還會產生性生活痛等［9］。（4）由于炎癥等引起尿道口或前尿道狹窄影響尿液代謝，包皮內病菌上行感染腎臟，長期將會損害到腎臟功能。（5）包皮垢是一種致癌物質，亦是導致男性陰莖癌的因素之一，據調查85%～95%的陰莖癌患者存在包莖或包皮過長［10-12］。（6）男性的包皮垢（殘余尿液結晶）是女性患子宮頸癌的重要原因之一［13-14］。

從三種術式的術后統計結果來看，使用一次性包皮環切器、吻合器行包皮環切術具有以下優點：（1）手術方式易于標準化，醫師易于掌握，單人即可完成；（2）操作簡便，手術時間短；（3）包皮切除范圍控制準確，保留的包皮內板和外板勻稱、整齊，可以避免系帶切除過多；（4）術中無需結扎止血，無需縫合，一般不會出現血腫、出血等并發癥，術后疼痛較輕；（5）應用廣泛，成人以及兒童均可使用；（6）術后恢復整齊美觀，外觀滿意度高。環切器的缺點有以下幾個方面：（1）術后出現包皮龜頭水腫的可能性大；（2）環型號的選擇十分重要，選擇過小陰莖勃起后容易發生嵌頓，嚴重時血運不足造成陰莖壞死；選擇過大則會出現包皮無法套上內環；（3）有的型號環較少，患者不能及時手術，需等待器材；（4）完全愈合時間長。吻合器的缺點則更為明顯，表現在以下幾個方面：（1）一次性耗材較貴，大部分患者難以承擔費用；（2）術后陰莖體需加壓包扎，包扎過緊易出現龜頭缺血壞死，包扎過松則起不到止血效果，易出現血腫；（3）術后每2 d需換藥，增加患者就診時間；（4）1名醫生操作難度較大，難達到標準；（5）完全恢復周期為最長。傳統的包皮環切手術具有以下優點：（1）試用于任何情況下的包皮過長及包莖手術；（2）止血效果明確，遇到明確的出血血管能夠進行結扎；（3）費用低于其它手術方式；（4）完全愈合時間極短。傳統的包皮環切手術的缺點有：（1）手術時間較長；（2）需至少2名醫生同時操作才能順利進行手術；（3）操作相對復雜，手術不熟練者容易造成留存包皮不對稱；（4）結扎線頭出現線結反應等并發癥，傷口切緣不整齊而影響美觀等。

綜上所述，使用一次性商環行包皮環切術因操作時間短，易于標準化，更符合目前醫院實際情況，水腫為其主要術后并發癥；吻合器術后并發癥發生率高，出血為其主要并發癥，除患者有特殊需求下并不推薦使用。對于較復雜的包莖患者，傳統方法始終是治療選擇的“金標準”。一些對完全愈合時間有要求的患者，在醫護人員充足的情況下，實施傳統手術對其術后愈合、康復十分有效。