羊水過多分度與新生兒結(jié)構(gòu)畸形的關(guān)系及預(yù)后分析

樓梁 楊小福

羊水過多是產(chǎn)科的常見疾病，初次確診多在妊娠中晚期，但也不乏分娩時才作出診斷。臨床上羊水過多的產(chǎn)前診斷，常根據(jù)胎兒是否畸形給予相應(yīng)的檢查、評估及預(yù)后分析。隨著胎兒醫(yī)學(xué)及小兒外科的發(fā)展，合并畸形的新生兒可在出生后得到相應(yīng)的專科治療。如何判斷羊水過多的程度，以及其與新生兒預(yù)后是否相關(guān)仍是臨床研究的熱點問題。通過回顧性分析羊水過多孕產(chǎn)婦羊水量的分度診斷，并對其新生兒進行隨訪，探討羊水過多的分度預(yù)測新生兒預(yù)后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年3月至2019年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院分娩的羊水過多患者198例。（1）納入標準：在本院進行產(chǎn)檢，產(chǎn)前曾有超聲檢查提示羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）≥24 cm，并在本院終止妊娠，終止妊娠孕周≥28周。（2）排除標準：雙胎或多胎妊娠；產(chǎn)檢資料不全；死胎或死產(chǎn)；利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產(chǎn)；嬰兒失訪。根據(jù)患者的AFI水平［1］分為輕度羊水過多組（30 cm＞AFI≥24 cm，138例）、中度羊水過多組（35 cm＞AFI≥30 cm，41例）和重度羊水過多組（AFI≥35 cm，19例）。

1.2 研究方法 （1）收集羊水過多產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、BMI、是否患有妊娠期糖尿病、羊水過多出現(xiàn)的孕周、終止妊娠的孕周、產(chǎn)前篩查結(jié)果、最高AFI、分娩方式，以及胎兒出生體重、新生兒出生1～5 min的Apgar評分、入住新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care center，NICU）情況等資料。（2）電話隨訪所有產(chǎn)婦及新生兒出院后情況，包括新生兒結(jié)局、合并畸形者是否接受手術(shù)治療等，新生兒隨訪至6～24個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）；不符合正態(tài)分布以［M（IQR）］表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度羊水過多患者的臨床特征比較 輕、中、重三組羊水過多產(chǎn)婦年齡中位數(shù)分別為33（7）歲、32（6）歲、31（7）歲；妊娠期糖尿病患病率分別為34%、13%、10%；初產(chǎn)婦比例分別為61%、13%、10%；產(chǎn)前BMI分別為（21.5±4.4）kg/m2、（23.0±3.2）kg/m2、（20.7±2.5）kg/m2；上述資料組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。三組羊水過多的發(fā)現(xiàn)孕周（中位數(shù)）分別為37（5）周、32（6）周、31（4）周，分娩孕周分別為39（1）周、37（4）周、35（4）周；重度羊水過多組羊水過多的發(fā)現(xiàn)孕周與分娩孕周均明顯早于輕/中度羊水過多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=35.250、46.744，P均＜0.001）。

2.2 三組的胎兒異常分布及妊娠結(jié)局比較 198例羊水過多病例中，胎兒結(jié)構(gòu)畸形率為17.7%。輕、中、重三組的胎兒總畸形率分別為10.9%、26.8%、47.4%；新生兒死亡率分別為0、12.2%、36.8%。輕度羊水過多組的胎兒畸形率、新生兒死亡率明顯低于中/重度羊水過多組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，新生兒結(jié)構(gòu)畸形與羊水過多分度呈正相關(guān)（rs=0.290，P＜0.001），新生兒死亡與羊水過多分度呈正相關(guān)（rs=0.424，P＜0.001）。

2.3 重度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 本組重度羊水過多的患者共19例。7例新生兒死亡，均為孕周29～35周的自發(fā)性早產(chǎn)；骨骼系統(tǒng)畸形、消化道畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性膈疝、心臟畸形、雙手通關(guān)掌合并耳位偏低、胎兒水腫各1例，另1例為早產(chǎn)重度窒息，未發(fā)現(xiàn)明顯畸形。4例新生兒患有消化道畸形，1例在出生后2+d，新生兒窒息，肌張力差死亡，其余3例出生后經(jīng)手術(shù)治療均存活，隨訪預(yù)后良好。3例患者超聲提示胎盤血管瘤，均早產(chǎn)分娩，胎盤病檢為血管瘤，均因呼吸困難入NICU治療，隨訪生長發(fā)育無殊。其余6例中，有4例為特發(fā)性羊水過多，1例巨大兒，1例孕母為妊娠期糖尿病，隨診半年以上，均未見異常。

2.4 中度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 中度羊水過多組41例中有5例新生兒死亡，均為自發(fā)性早產(chǎn)，分娩孕周為31～35周，其中1例心臟畸形合并胎兒水腫、1例十二指腸閉鎖、2例僅胸腔積液、1例多發(fā)畸形合并胎兒水腫。其余36例，其中2例消化道梗阻經(jīng)出生后手術(shù)治愈，后續(xù)隨訪無殊；3例泌尿系畸形，1例尿道下裂經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)，另2例無需手術(shù)治療；2例心血管系統(tǒng)異常，1例因持續(xù)動脈導(dǎo)管未閉接受手術(shù)治療后痊愈，另1例因合并腹部囊腫行手術(shù)治療，心血管問題僅需觀察處理；1例胎盤血管瘤合并充血性心衰，未經(jīng)手術(shù)治療，新生兒預(yù)后良好；余胎兒均無檢查異常并預(yù)后良好。

2.5 輕度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 輕度羊水過多組138例的新生兒均存活，其中有3例先天性膈疝、1例輸尿管狹窄、1例隱睪、1例下消化道梗阻，均出生后手術(shù)治愈，后續(xù)隨訪無殊。活產(chǎn)的8例心血管系統(tǒng)異常者，僅1例因合并膈疝需手術(shù)外，其余7例出生后均無需手術(shù)，隨訪患兒生長發(fā)育良好。

3 討論

羊水過多相關(guān)的胎兒異常備受產(chǎn)科醫(yī)生重視，國外報道羊水過多的胎兒畸形率為30%，新生兒死亡率為3.7%［1-2］。本組羊水過多病例中活產(chǎn)的胎兒畸形率為17.7%，新生兒死亡率為6.1%，而且畸形分布及發(fā)生率隨羊水過多分度的不同有所區(qū)別。羊水過多的處理主要是規(guī)范的超聲評估、合理的產(chǎn)前診斷，針對不同畸形聯(lián)合影像科、小兒外科共同評估預(yù)后，小部分孕婦還需行羊水或臍血穿刺檢測染色體及基因微缺失篩查，大部分孕婦僅憑超聲和/或MRI診斷。因此，臨床分辨對胎兒危害較大的羊水過多，并進行相應(yīng)的處理，是目前工作著重關(guān)注的問題。

本組病例依據(jù)AFI水平分為輕、中及重度羊水過多組，輕度羊水過多占69.7%，無論是胎兒畸形率還是新生兒死亡率，中/重度羊水過多組均明顯高于輕度羊水過多，所以臨床上可根據(jù)AFI水平預(yù)測羊水過多的新生兒結(jié)局。由于重度羊水過多者不可避免地發(fā)生早產(chǎn)，而且新生兒預(yù)后不佳，所以即使產(chǎn)前診斷無異常仍建議產(chǎn)婦提早住院，給予促肺成熟以改善圍產(chǎn)結(jié)局［3-4］，同時予以充分的分娩后新生兒科支持。有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤血管瘤也是導(dǎo)致重度羊水過多的原因之一，胎盤血管瘤進行性增大可造成嚴重的母胎并發(fā)癥，早產(chǎn)率高，因此可疑胎盤血管瘤的孕婦應(yīng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，密切超聲隨訪，必要時及時終止妊娠，胎盤送病理檢查［5-7］。本研究中度羊水過多組的胎兒畸形率為26.8%，主要畸形分布在消化道、泌尿系及心血管系統(tǒng)，新生兒死亡多與胎兒水腫或胎兒胸腔積液相關(guān)，可能與胎兒水腫往往為某些疾病的終末期表現(xiàn)有關(guān)［8］。本研究輕度羊水過多組患者的預(yù)后普遍較好，胎兒結(jié)構(gòu)畸形通過手術(shù)治療或隨訪即可，不易造成新生兒死亡。

臨床上，一旦診斷中/重度羊水過多，應(yīng)充分與患者及家屬溝通，告知早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡的風險，對合并畸形并繼續(xù)妊娠者應(yīng)評估受累器官的功能狀況，合并水腫者不建議繼續(xù)妊娠；對已經(jīng)明確為消化系統(tǒng)畸形和膈疝的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有較好NICU水平的圍產(chǎn)單位，采用肺頭比或肺觀察值/預(yù)期值容積比評估膈疝胎兒的肺功能，告知其膈疝患兒可能的手術(shù)及預(yù)后［9］。鑒于大多數(shù)消化系統(tǒng)畸形和部分肺功能尚可的膈疝患兒手術(shù)預(yù)后較好，而且多數(shù)需在出生后短期內(nèi)接受手術(shù)，故建議產(chǎn)前診斷消化系統(tǒng)畸形及膈疝的羊水過多者及中/重度羊水過多者提早住院，預(yù)防過早早產(chǎn)，及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，對珍貴兒可擇期終止妊娠，以便患兒獲得充分的醫(yī)療資源提高搶救成功率。胎兒娩出后需要進行詳細體檢和心臟超聲、腹部超聲、X線等各項相關(guān)檢查，必要時保留血液樣本以備進一步的分子生物學(xué)診斷。一旦明確胎兒結(jié)構(gòu)畸形需手術(shù)治療，及時轉(zhuǎn)至小兒外科進行救治，而輕度的特發(fā)性羊水過多者也需要分娩時給予兒科支持［1］。本次研究未涉及染色體或基因異常相關(guān)的羊水過多，因為羊水過多患者的胎兒染色體異常以染色體非整倍體為多見，而胎兒染色體非整倍體可通過母體的產(chǎn)前篩查和NIPT發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)羊水/臍血穿刺后確診，在出現(xiàn)羊水過多癥狀前大多已終止妊娠。