創面功能性敷料引流及皮膚吻合器對膽道術后感染切口愈合能力的影響

郭超飛 陸貝 蔡陽

隨著膽道及膽道疾病基礎研究的深入，各種檢查技術、內鏡及腔鏡技術的發展，膽道疾病的臨床診治不斷更新［1-2］。大部分膽道手術都可以在腹腔鏡、膽道鏡、內鏡下完成，但由于膽道系統的解剖結構比較特殊，部分膽道手術仍然需要剖腹進行。無論是微創還是剖腹手術，手術切口感染是術后常見的并發癥之一，一旦發生不僅會延長住院時間［3］，還會增加其他術后并發癥的發生率及患者死亡率［4-5］。徹底清創和換藥引流是治愈切口感染的公認手段，不僅耗時費力，還需要二次縫合手術切口。該研究旨在探討使用創面護理功能性敷料（護創液）引流以及皮膚吻合器感染切口的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2020年10月本院收治的剖腹膽道手術患者138例，其中49例發生術后切口感染，最終納入研究45例。（1）納入標準：①符合術后切口感染的診斷標準：a.手術切口紅腫有滲出；b.滲出液的病原學培養陽性，為大腸桿菌、屎腸球菌等非耐藥菌種感染；②年齡18～70歲；③需行外科清創引流。（2）排除標準：①年齡＜18歲，或＞70歲；②孕產婦、哺乳期患者；③切口全層裂開患者；④免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療患者；⑤長期使用類固醇激素藥物者；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）等耐藥菌感染；⑦過敏體質者。其中，男19例，女26例；年齡27～69（46.5±18.3）歲。根據處理方法的不同分為觀察組（22例）和對照組（23例）。兩組的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 治療方法 （1）外科清創：一經診斷為切口感染，立即拆除感染部位切口縫線，清除切口膿液。①觀察組：采用5%聚維酮碘溶液（倍潔寧，民生藥業有限公司）消毒感染切口周圍皮膚，清除感染切口內膿液、剪去失活組織，直至暴露新鮮組織；0.9%氯化鈉溶液反復沖洗切口，將創面護理功能性敷料（護創液，立見科技發展有限責任公司）均勻噴撒于感染創面內，并用護創液浸濕紗條填塞于切口引流，表面覆蓋無菌紗布，視滲出情況每日換藥1～2次。②對照組：使用5%聚維酮碘溶液消毒感染切口周圍皮膚，同前法清創后采用0.9%氯化鈉溶液浸濕紗條填塞于切口引流，表面覆蓋無菌紗布，視滲出情況每日換藥1～2次。兩組患者均在住院期間治療直至切口愈合，切口膿液送病原學培養。（2）二次縫合：感染切口經清創換藥引流，滲出減少，出現新鮮肉芽組織后宜盡早二次縫合。①觀察組：感染切口長度≤1 cm且無張力者，清創即可自行愈合，無需二次縫合；感染切口長度為1～5 cm或有張力無法自愈者，一次性使用皮膚吻合器（樂縫，中加百康醫療器械有限責任公司）關閉切口；感染切口長度＞5 cm者，間斷縫合切口或部分縫合縮短切口，再使用皮膚吻合器關閉切口；感染較深者，待感染控制后使用3-0可吸收線（慕絲，強生中國器械醫療有限公司）縫合皮下組織縮小腔隙，再使用皮膚吻合器關閉切口。皮膚吻合器的使用時間依據切口的部位、長度及張力決定，通常為5～10 d。②對照組：感染控制后，可吸收線間斷縫合切口，繼續更換敷料，直至切口無異常分泌物后愈合。

1.3 觀察指標 （1）切口愈合情況：包括切口紅腫、滲出的消退時間，二次縫合時間，切口完全愈合時間，切口愈合后創面外觀。（2）不良反應發生情況：瘙癢、皮疹、水皰等皮膚過敏的局部不良反應，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、內生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）等肝腎功能指標有無異常。（3）復查隨訪：切口愈合后前3個月每月復查1次，3個月后每半年1次，1年后每年1次，包括腹部影像學、血常規、肝腎功能、切口愈合情況等。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 26.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以［n（%）］ 表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的不良反應發生情況比較 觀察組5例患者切口噴灑護創液后局部出現輕微燒灼感，未經特殊處理，數分鐘后自行消退。觀察組使用一次性皮膚吻合器后未出現瘙癢、皮疹、水皰等局部不良反應。兩組患者均未出現全身不良反應，肝腎功能均無異常，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的不良反應發生情況比較

2.2 兩組的切口二次縫合情況 觀察組有1例引流管感染，清創治療后自行愈合；19例使用一次性皮膚吻合器愈合；2例感染切口較深者，先用3-0可吸收線間斷縫合皮下組織縮小腔隙，再使用一次性皮膚吻合器關閉切口。對照組23例均在切口感染控制后，采用3-0/2-0可吸收線二次縫合關閉切口。

2.3 兩組的切口愈合情況比較 觀察組患者的創面紅腫及滲出消退時間、切口二次縫合時間和創面完全愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的切口愈合情況比較（±s）

表3 兩組的切口愈合情況比較（±s）

組別 切口愈合情況（d）創面紅腫及滲出消退時間 二次縫合時間 完全愈合時間觀察組（n=22） 4.6±1.0 8.3±0.8 11.5±3.3對照組（n=23） 7.9±1.4 13.6±1.7 17.8±3.6 t值 2.560 2.130 2.480 P值 0.026 0.048 0.032

2.4 兩組患者的隨訪情況及切口愈合外觀比較 45例患者均接受術后隨訪5～12個月，隨訪期間均未發現切口再感染、裂開、切口疝等并發癥。觀察組有19例患者切口愈合外觀較為平整、美觀，瘢痕增生少；對照組10例患者的切口愈合外觀不平整，瘢痕增生明顯，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的隨訪情況及切口愈合外觀比較［n（%）］

3 討論

膽道手術是肝膽胰腺外科最復雜的手術之一。隨著各種先進診療技術的開展和抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應用，細菌耐藥現象日益嚴重，而且外科侵入性醫療措施會使腹部外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）的風險增加，發生率高達11.7%～19.7%，部分感染嚴重者可誘發敗血癥，甚至危及生命［6-7］。膽道手術的切口有呈“奔馳形”，有呈反“L”形，其中切口長度是術后切口感染的一個重要因素。手術切口感染基本的局部處理原則為“TIME”原則，即Tissue、Infection、Moisture和Edge，分別為清除創面壞死組織、控制局部感染、保持創面濕潤和邊緣無表皮遷移［8］。手術切口內感染壞死液化物若不能及時排出，將妨礙新生肉芽填充連接創面，導致新生肉芽組織與新生的毛細血管橋梁中斷不連續。此外，化膿細菌產生積聚的毒素和酶不被引流排出，則會繼續加重組織損傷。術后感染切口采用傳統換藥處理，切口愈合緩慢，患者住院時間較長。

本研究觀察組使用護創液覆蓋創面，其主要有效成分為四硼酸氫鈉和L-抗壞血酸鈉。硼砂自古用于消毒防腐，現代醫學被用于控制創面感染及促進創面修復。L-抗壞血酸具有強抗氧化性，利于膠原蛋白合成及血管生成，減少組織液滲出，促進創面愈合。護創液的水溶液可產生過氧化氫直接殺滅厭氧菌，加速創面修復，在切口清創后將護創液噴灑于創面內，3～5 min形成透明保護膜，除了可以保護創面不易感染［9］，又可保持創面濕潤，減少手術切口黏連導致的二次創傷［10］。

由于新生肉芽組織生長緩慢，逐漸填充連接手術切口將導致切口閉合延遲，所以在切口得到有效引流以及感染得到控制后應盡早縫閉切口，防止發生瘢痕增生、手術切口愈合不平整、愈合延遲等［11］。感染切口的傳統二期縫合常采用針線縫合、蝶形膠布拉攏等方法，常需進行二次麻醉和二次手術，若縫合的時機或技術不當會導致縫合失敗，可能再次出現感染后切開引流，加重患者的痛苦和經濟負擔。而且，蝶形膠布存在對合效果差、妨礙引流、膠布二次污染等問題，易導致切口不平整、瘢痕粗大［12-13］。一次性皮膚吻合器應用自鎖器裝置，通過醫用膠粘帶提供閉合手術切口所需的對合力，取針線縫合與蝶形膠布各自的優勢，具有無創、開放、減張的特點，閉合過程無需縫針穿刺皮膚，無縫線切割皮膚，無縫線異物，感染液化物可持續排出、較少殘留，促進肉芽組織生長。

本研究觀察組患者清創后使用護創液治療，切口紅腫及滲出的消退時間、二次縫合時間和創面完全愈合時間均短于對照組，無局部和全身不良反應，感染控制后再使用一次性皮膚吻合器閉合切口，免縫的同時仍能滿足手術切口開放引流的需要，逐步拉攏切口直至愈合。觀察組86.4%患者的愈合創面外觀較為平整、美觀，與對照組（56.5）比較有統計學差異（P＞0.05）。

綜上所述，創面護理功能性敷料和一次性皮膚吻合器的使用方法簡單，且安全有效，術后感染切口的愈合時間及愈合率均明顯優于傳統換藥方法，而且創面愈合后外觀更平整、美觀。目前，該方面的多中心研究不多，其遠期療效、應用技巧、適應證以及更全面的多中心臨床療效比較研究需在今后的工作中進一步探討。