MIS-TLIF與OPEN-TLIF治療單節段腰椎管狹窄的療效比較

麻光喜 楊益宇 許兵

單節段腰椎管狹窄高發于中老年人群，臨床表現為腰椎生理結構的失衡、各組成結構生物力學的改變以及明確的神經壓迫征象［1］，首選治療手段為經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）［2］。其中，開放性TLIF（OPEN-TLIF）是常用術式，通過切除責任節段相對應的上下關節突及部分椎板，從側方進行椎間盤減壓及融合器的置入，使前柱獲得支撐的生物力學優勢，達到經椎間孔進行減壓和融合的目的，但該技術為后正中切口入路，具有創傷大、暴露視野大、術中出血量大、術中易損傷椎旁結構、增加術后并發癥發生風險等缺點［3］。而微創TLIF（MISTLIF）采用經皮置釘，通道下減壓的微創融合術式充分保護了椎旁結構［4］。該研究回顧性分析OPEN-TLIF和MIS-TLIF兩種術式治療單節段腰椎管狹窄的效果，探討MIS-TLIF治療單節段腰椎管狹窄的臨床優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年3月在本院行手術治療的單節段腰椎管狹窄患者103例。（1）納入標準：①年齡＞45歲；②具有腰背部疼痛、下肢放射性疼痛或下肢感覺肌力異常等神經癥狀；③經CT平掃及 MRI等影像學檢查確診［5］；④經6個月以上非手術正規治療而癥狀無緩解。（2）排除標準：①多節段腰椎管狹窄，或伴有II°以上的腰椎滑脫；②合并腫瘤、感染或腰部骨折等嚴重疾病；③重度骨質疏松；④合并心、腎等嚴重臟器疾病，或術前按美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）評分Ⅲ級以上的患者；⑤依從性差者。根據手術方式分為MIS-TLIF組（51例）和OPEN-TLIF組（52例）。兩組的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 手術方法 完善術前檢查，對所有患者進行病情評估、術前宣教等，兩組手術均由同一組醫生和手術室醫護人員完成。（1）OPEN-TLIF組：采用插管全麻，麻醉滿意后患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，取腰背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突兩側分離椎旁肌肉，顯露椎板后方的骨性結構，分別于椎弓根置入椎弓根螺釘，透視檢查確定置釘位置，小骨刀先鑿除下肢癥狀嚴重一側的下關節突，鑿除上關節突內側緣及上緣突起，打開椎間孔后方，切除相應的黃韌帶，充分暴露椎間孔，槍鉗適度向中央椎管擴大，探查減壓椎管，暴露位于椎間孔處椎間盤后外側，切開后外側纖維環，取出退變的髓核，清除軟骨終板至骨性終板，試模挑選合適大小的 cage，將先前鑿除的關節突骨塊咬碎后填入椎間隙，剩余的骨粒先行植入椎間隙前方，然后將cage斜行植入椎間隙，最后安裝鈦棒連接椎弓根螺釘并適度加壓，透視核實內植物位置，清點紗布器械，沖洗切口止血，切口留置負壓引流，逐層縫合，敷貼包扎。（2）MIS-TLIF組：麻醉方式同前，麻醉滿意后患者取俯臥位，C臂機定位椎弓根背部投影并標記，常規消毒鋪巾，非減壓側于椎弓根外側緣作長1.5～2.0 cm的縱形切口，減壓側作5 cm縱形切口，切開皮膚、深筋膜后，鈍性分離肌肉直至上關節突，以椎弓根3點、9點處為進針點，在C臂透視引導下穿刺，位置準確后插入導針，非減壓側擰入螺釘，拔除導針。減壓側經Wiltse入路鈍性分離最長肌、多裂肌間隙至關節突關節，放置定位導針，使用 Quadrant系統的擴張套筒逐級擴張，安裝Quadrant系統通道管，透視檢查位置放置正確后連接自由臂固定，適當撐開擴大通道以暴露手術視野，同前法進行椎間隙減壓與融合，融合結束后減壓側置入椎弓根螺釘，拔除導針，安裝鈦棒，對向加壓后擰緊頂絲固定，再次透視核實內植物的位置，清點紗布器械，沖洗切口止血，切口留置負壓引流，逐層縫合，敷貼包扎。（3）術后處理：術后常規使用抗生素 24～48 h，予以脫水、激素、營養神經藥物治療3～4 d。術后 2～3 d拔除引流管，以24 h引流量＜30 mL為標準。術后常規換藥，觀察切口愈合情況，指導患者行腰部、下肢功能鍛煉，病情允許時指導患者佩戴腰圍，離床適當活動。術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 （1）手術療效：根據術后1年內植物植骨融合情況進行評估，應用 CT 平掃+二三維重建獲取影像學資料。Bridwell標準［6］：Ⅰ級，患者骨小梁重建，且腰椎間植骨塊完全融合；Ⅱ級，植骨塊完整，融合椎間隙融合不完全；Ⅲ級，植骨塊完整，但有透亮帶存在其周圍；Ⅳ級：植骨塊吸收塌陷，且患者椎間無融合。（2）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、術后住院時間。（3）手術前后患者的疼痛癥狀及腰椎功能評估：分別在術前、術后3個月及術后1 年，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行疼痛程度評估，采用Oswestry功能障礙指數（oswestry dability index，ODI）問卷表評估患者腰部功能活動情況，采用日本骨科協會評估治療分數（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評估患者腰背部及下肢功能。（4）術后1年椎間隙后高度和節段性前彎的影像學參數。（5）術后并發癥發生情況：有無傷口感染、對側神經根損傷、腰背肌無力等。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 MIS-TLI組有1例失訪，最終納入患者50例。OPEN-TLIF組有3例失訪，最終納入患者49例。

2.2 兩組的手術療效比較 組間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組的手術療效比較［n（%）］

2.3 兩組的圍手術期指標比較 MIS-TLIF組的手術時間、術后臥床時間、術后住院時間均短于OPEN-TLIF組，術中出血量、術后引流量均少于OPEN-TLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的圍手術期指標比較（±s）

表3 兩組的圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術后臥床時間（d）術后住院時間（d）術中出血量（mL）術后引流量（mL）MIS-TLIF組（n=50）143.23±21.653.16±1.02 6.98±1.54162.87±48.65 74.99±6.28 OPEN-TLIF組（n=49）152.54±19.895.84±1.21 8.43±2.89 245.51±55.32100.30±10.48 t值 2.227 3.020 3.106 7.897 14.540 P值 0.028 0.003 0.003 ＜0.001 ＜0.001

2.4 手術前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較 術后3個月、1年兩組的VAS評分、ODI指數及JOA評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手術前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較（±s）

表4 手術前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 VAS（分） ODI指數 JOA評分（分）術前 術后3個月 術后1年 術前 術后3個月 術后1年 術前 術后3個月 術后1年MIS-TLIF組（n=50） 6.69±1.57 2.42±0.41* 1.53±0.48* 43.83±9.36 26.45±6.74* 17.38±4.74* 60.87±10.76 27.76±7.65* 23.65±5.98*OPEN-TLIF組（n=49） 6.79±1.62 2.51±0.65* 1.43±0.45* 44.80±5.63 27.38±7.11* 18.59±6.03* 62.21±10.76 28.65±8.98* 24.54±7.32*t值 0.312 0.826 1.069 0.623 0.668 1.111 0.620 0.531 0.596 P值 0.756 0.411 0.288 0.535 0.506 0.269 0.537 0.663 0.509

2.5 兩組的椎間隙影像學參數比較 術后1年兩組患者的椎間隙后高度、節段性脊柱前彎角度與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組的椎間隙影像學參數比較（±s）

表5 兩組的椎間隙影像學參數比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 椎間隙后高度（mm） 節段性脊柱前彎（°）術前 術后1年 術前 術后1年MIS-TLIF組（n=50） 6.54±1.28 10.16±1.70* 9.14±2.95 12.26±3.52*OPEN-TLIF組（n=49） 6.82±1.33 10.32±1.55* 8.92±2.77 13.11±3.83*t值 1.067 0.489 1.356 1.150 P值 0.288 0.626 0.178 0.253

2.6 兩組術后并發癥發生率比較 MIS-TLIF組的術后并發癥總發生率低于OPEN-TLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術后并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

腰椎椎體間融合術是治療腰椎疾患的一項基本技術，可以對脊髓、神經進行充分的減壓，恢復椎間隙高度、提升穩定性，并能夠縮短患者臥床天數，此項技術安全有效，已成為治療腰椎退行性疾病、腰椎不穩、腰椎畸形等脊柱疾病的金標準，能夠達到治療腰椎損傷、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎穩定性和保護脊髓神經等目的，并取得了良好的臨床效果［7］。

本文回顧分析MIS-TLIF治療單節段腰椎管狹窄的臨床療效，發現MIS-TLIF組患者的圍手術期各項指標均優于OPEN-TLIF組，因為MIS-TLIF常選用Wiltse間隙入路，Wiltse間隙是多裂肌與最長肌之間的間隙，由結締組織和脂肪填充，無重要神經、血管穿過，容易分離而沒有損傷，能夠在不降低手術節段固定強度的同時減少椎旁肌肉的剝離，減小手術創傷，縮減手術時間，減少術中出血量和術后引流量，有助于患者術后恢復，縮短術后臥床時間及住院時間，并且MIS-TLIF避免肌肉損傷后可以降低術后腰背肌無力的發生，且術中不需要解剖椎旁肌的腱附著，從而有效降低術后并發癥的發生率［8-9］。而MIS-TLIF組的手術療效、術后各項指標評估以及影像學參數與OPEN-TLIF組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。因為兩種術式均基于TLIF術式，通過后方一個切口行前柱支撐在一個切口內單側進椎管，盡可能多保留脊柱結構以獲得穩定性；還從側方進行椎間盤減壓及融合器的置入，使前柱獲得支撐的生物力學優勢，亦能夠達到經椎間孔進行減壓和融合的目的；該入路的優點在于保留了對側關節突關節、椎板和棘突、棘間韌帶，免除后方骨-韌帶復合體的破壞，切除的骨性結構較少，具有良好的即刻穩定性；減壓位置在發出神經根的腋區，術后很少出現由于神經根牽拉受損所致的癥狀；能夠切除椎間盤，通過植骨或內植物使椎體間融合，穩定脊柱的前柱和中柱，可以更好地保持冠狀面和矢狀面平衡，融合接觸面積大，融合率高；椎間融合還可以恢復椎間高度，擴大椎間孔面積，減輕脊柱退變、增生造成的神經受壓癥狀，有助于改善臨床癥狀［10］。由此可見，TLIF仍是治療腰椎管狹窄的經典術式，而MIS-TLIF是治療單節段腰椎管狹窄的有效手段，與OPEN-TLIF相比，具有手術時間短、術中出血量和術后引流量少、術后住院時間短、術后并發癥發生率低等優勢。

筆者團隊在開展MIS-TLIF過程中亦發現該技術存在一定的局限性：（1）采用的經皮置釘，在單通道的視野下減壓植骨融合，視野受一定影響，操作的范圍有限，限制了對椎體終板的處理，不能很好的處理植骨床，從而影響融合效果；（2）研究僅納入單節段腰椎管狹窄患者，結果可能存在選擇偏倚風險，后期仍需延長隨訪時間，納入多節段腰椎管狹窄患者進一步研究。

綜上所述，MIS-TLIF仍是臨床治療腰椎管狹窄癥等腰椎退變疾病的有效方式，值得推廣應用，但需注意根據患者的具體情況、適應證及術者的技術水平選擇合適的融合手術方式。