經踝后內側入路結合Herbert螺釘內固定治療距骨后突內側結節骨折

張永濤 祝海炳 馬一平 戴海東 呂和

距骨骨折為少見的骨折類型，占全身骨折的2.5%［1］，其中距骨后突骨折占全身骨折的0.14%～0.9%［2］。距骨后突內側結節（posterior medial tubercle of the talus，PMTT）骨折又稱為Cedell骨折（Cedell's fracture）更為少見，僅有1～2例的個案報道［3-4］。由于PMTT骨折的診斷尚未規范化，治療經驗不足，容易漏診，治療存在困難。隨著人們體育活動增加，以及臨床對PMTT骨折的CT影像學診斷識別度的提高，PMTT骨折的診斷率有所增加，但有報道指出距骨后突骨折的漏診率仍高達17%［5］。因為PMTT骨折的影像學特征不太明顯，在初診時容易被誤診為“踝關節扭傷”而沒有得到及時的處理，導致遠期并發癥的風險增加，比如骨折不愈合、創傷性關節炎及慢性疼痛等［6］。因此，PMTT骨折的早期準確診斷和及時正確的治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2021年5月舟山市中醫院收治的PMTT骨折患者10例。其中，男8例，女2例；年齡28～71（54.2±12.4）歲；致傷原因，高處墜落傷6例、交通事故傷3例、扭傷1例；均為閉合性骨折，單純距骨后突骨折2例、合并第5跖骨基部骨折伴距下關節脫位5例、合并距骨體骨折2例、合并足舟狀骨骨1例；常規進行踝關節、足部的X線及CT檢查以明確骨折分型，等足踝部軟組織腫脹消退、皮紋出現時，經踝后內側入路結合Herbert螺釘內固定治療。

1.2 手術方法 患者行蛛網膜下腔或全身麻醉，取仰臥位，患肢大腿近端綁止血帶，常規消毒鋪巾，屈膝外旋患肢，以便手術操作。手術切口近端在內踝后方與跟腱內緣間中線踝，距關節線上方約2～3 cm，弧形經過內踝下方走向舟骨結節，依次切開皮膚致深筋膜，沿內踝后緣切屈肌支持帶，辨別脛后血管神經束，在血管神經束后緣繼續分離，術中仔細操作保護，將趾長屈肌腱、脛后神經血管束牽開翻轉向前，顯露距骨后內側突，可見距骨后內側結節骨折，術中直視下復位距骨后突內側結節骨塊、清理無法復位的小骨片，然后用空心導針臨時固定，術中C型臂X線機透視骨折復位情況、導針置入位置，確認良好后使用1～2枚Herbert 3.0螺釘將骨折進行加壓固定，螺釘尾端沒入骨面，防止釘尾端刺激肌腱。術中C臂透視，防止螺釘穿出關節。對傷口進行沖洗，逐層縫合并加壓包扎。

1.3 術后處理 抬高患肢，使用抗生素預防感染，術后24 h停用抗生素，2周后拆線，石膏固定3周，3周后非負重行踝關節及距下關節功能鍛煉，并結合中藥熏洗、理療。術后10～12周根據影像學評估骨折愈合情況，指導患者逐步負重行走。

1.4 療效評價 采用踝與后足評分系統［7］（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）和視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行療效評估。AOFAS踝-后足評分系統評估內容包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離（街區數）、地面步行、反常步態、前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內翻加外翻）、踝-后足的穩定性（前后，內翻-外翻）、足部力線，滿分為100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。疼痛VAS評分范圍為0～10分，得分越高則說明患者疼痛越劇烈，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者的手術時間為30～45 min，術中出血量10～15 mL，術后切口Ⅰ/甲愈合。10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12（9.5±1.7）個月，未出現骨折移位、切口感染、神經損傷等并發癥。術后隨訪X線復查，10例患者骨折均順利愈合，骨折愈合時間為8～14（11.5±1.6）周。術后4個月隨訪時，所有患者踝關節主動、被動屈伸活動及內外翻活動無疼痛，其中有4例患者距下關節活動略僵硬，1例出現輕微距下關節炎，4例行走后足踝略腫脹，給予自制特色中藥洗劑“下肢洗方”熏洗，對癥治療后癥狀緩解。末次隨訪時，所有患者術后踝關主動背屈平均25°，主動跖屈平均40°；術后AOFAS踝與后足評分為60～95（88.5±10.2）分，優良率為90%（9/10）；疼痛VAS評分由術前的（5.3±1.1）分降至術后（1.1±0.5）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。典型病例，見圖A-D。

3 討論

距骨是除跟骨之外最大的足跗骨之一，是足踝部的中軸骨，位于踝關節內，僅通過韌帶與周圍的骨骼連接，無肌性或腱性的動力結構附著，表面2/3被軟骨覆蓋，與周圍形成的關節面有7個。距骨從前向后分為頭、頸、體、尾四個部分［8］，尾部即距骨后突，被長屈肌腱溝分成外側結節、內側結節。外側結節稱Stieda突，是距腓后韌帶的支點附著處。內側結節稱Cedell結節，是脛距后韌帶的附著點。距骨后突的下方構成后側25%的距下關節［9］，因此距骨后突骨折容易并發距下關節不穩。距骨后突骨折的骨折類型與受傷時暴力方向、足的位置密切相關，常發生在高能量暴力損傷如高處墜落，極少數是低能量扭傷導致。

本組10例距骨后突內側結節骨折中有6例是高處墜落傷，占比60%。有學者認為，Cedell骨折的受傷機制是高速的踝關節背伸、旋前，在高張力下三角韌帶對距骨的撕脫性骨折［10］，還有學者認為是由于足受到跖屈內翻暴力作用下，跟骨載距突向后上方頂撞距骨內側結節導致［11］。朱豐田［12］研究發現，部分患者術中可見PMTT骨折塊恰好位于跟骨載距突后上方，骨折塊的距下關節面翻向后內側。本組患者中有2例在術中可見骨折塊恰好位于跟骨載距突后上方，5例合并距骨下關節脫位患者的損傷機制考慮是由于受傷時足跖屈內翻，跟骨載距突頂撞距骨后內側結節致其骨折，同時足內翻、跖屈致足外側緊張，肌腱、韌帶牽拉使第5跖骨基部骨折、跟骨、骰狀骨撕脫骨折可能。臨床上由于拍攝角度及骨的重疊，常規X線片容易漏診PMTT骨折及足部其他損傷，漏診率高達17%［11］。EBRAHEIM等［13］提出，加拍多角度的斜位X線片以提高診斷率，甚至行常規CT檢查。筆者認為，在查體后發現可疑距骨骨折時，應行踝關節及足部正、側位X線和CT檢查，以明確距骨骨折類型及足部其他骨折情況。

臨床上，移位＜2 mm的距骨后突骨折可以保守治療，給予石膏或支具固定，但有學者發現移位＜2 mm的PMTT骨折經保守治療后仍會出現疼痛、關節炎、骨折不愈合等情況［14］。對于骨折塊移位明顯、距下關節不穩的骨折，一期手術內固定治療。由于距骨后突內側結節位于踝管的后外側，解剖位置深，被肌腱、神經覆蓋，傳統踝內側切口難以顯露，操作困難，且容易損傷血管、神經；內踝截骨雖能較為清楚地顯露距骨后內側結節骨折，還能顯露距骨體骨折，但仍有一定的局限性且創傷性大。本組病例均采用經內踝后方入路，切口位于跟腱內緣與內踝后緣連線后中線，切開后保護血管神經，將血管神經及趾長屈肌腱拉向前側，切開關節囊即可顯露距骨后內側結節骨折塊，通常不會損傷血管神經，方便術中清理骨碎片，直視下復位骨折，復位可靠。由于內側結節位置深、解剖復雜，且周圍多為關節面，鋼板一般不適宜用于距骨后內側結節骨折的固定治療。常規螺釘的直徑較粗、螺釘尾部較大，固定距骨后內側結節骨折時容易出現骨折塊被螺釘擠壓再骨折，且普通螺釘釘尾較大，容易激惹周圍組織，不利康復。結合臨床實際情況，筆者采用直徑3.0 mm Herbert 螺釘固定距后內側結節骨折塊，根據骨折塊大小一般應用2～3枚螺釘，固定效果理想，螺釘尾端可完全埋入骨質內，不容對周圍組織產生激惹，利于關節功能恢復，且骨折愈合后也無需二次取出。通過隨訪10例患者，其AOFAS踝與后足功能評分和VAS評分均有很大提高，臨床療效滿意，均無螺釘斷裂、螺釘松動、神經損傷等并發癥發生。

綜上所述，經踝后內側入路結合直徑Herbert 3.0 mm 螺釘治療PMTT骨折，顯露清楚，固定方便且牢靠，內固定對周圍組織無激惹，無神經損傷等并發癥發生，臨床效果滿意，值得臨床推廣。