中腦黑質回聲應用于帕金森病早期診斷的臨床意義

方鳳 洪都 梁哲浩 張麗萍

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種臨床上常見的神經系統退行性疾病，主要表現為靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增髙、姿勢步態異常等［1］，同時也會伴隨睡眠障礙、嗅覺減退、焦慮抑郁、便秘等非運動癥狀［2］，臨床上多見中老年人，我國65 歲以上中老年人PD患病率約1.7%［3］。PD病情進展緩慢，為可控制性疾病，臨床上早發現、早診斷、早治療非常重要，然而早期患者常不具有特征性的臨床體征，僅根據病史及臨床表現較難診斷，漏診率、誤診率均較高。當出現典型的臨床特征后，此時患者體內的黑質多巴胺能神經元已減少50%以上，治療難度較高［4］，生活質量已受到一定影響。因此，利用影像手段為PD的早期診斷及鑒別診斷提供客觀依據，有助于盡早采取有效治療手段來阻止多巴胺能神經元的變性死亡，以延緩該疾病的進展。經顱超聲（transcranial sonography，TCS）目前已廣泛應用于神經系統疾病的診斷。國外相關研究發現，90%的PD患者都能檢測出腦黑質（substantia nigra，SN）異常高信號，而國內關于TCS的相關研究起步較晚，該文通過回顧性分析PD患者的TCS數據來探討TCS對PD的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10月在浙江省中醫院就診的PD患者69例，作為觀察組。（1）納入標準：符合中華醫學會神經病學分會2020年《中國帕金森病治療指南》中PD的診斷標準［5］；在本院行經顱超聲檢查；臨床病歷及影像資料保存完整。（2）排除標準：合并有腦部惡性腫瘤；伴隨精神相關疾病；有腦卒中或腦出血病史。另選取同期在本院行TCS檢查的特發性震顫（essential tremor，ET）患者15例作為對照組。觀察組，男42例、女27例；年齡34～87（66.28±10.09）歲，≥60歲者55例，＜60歲者14例。對照組，男6例、女9例；年齡47～84（65.53±10.62）歲。兩組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 TCS圖像分析 黑質回聲強度分級［6］：Ⅰ級，黑質呈均勻分布的低回聲；Ⅱ級，回聲散布在黑質和細線中；Ⅲ級，黑質回聲呈片狀增強，低于中腦周圍腳間池回聲；Ⅳ級，黑質回聲呈斑片狀增強，等同于腳間池回聲；Ⅴ級，黑質回聲呈片狀增強，高于腳間池回聲。Ⅰ級為回聲減低，Ⅱ級為正常回聲，SN回聲≥Ⅲ級時，則為回聲增強。黑質高回聲面積與中腦面積的比值（s/m）＞7%或黑質高回聲面積≥0.20 cm2也提示腦黑質異常高信號。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組PD患者的一般資料 69例PD患者中，有40例患者（57.97%）的腦黑質回聲增強（SN+），其中男30例、女10例，年齡（68.13±9.39）歲，發病年齡（61.95±10.34）歲；29例PD患者（42.03%）的SN正常或減低（SN-），其中男12例、女17例，年齡（63.72±10.62）歲，發病年齡（59.03±11.66）歲。SN+組中男性發病率高，占比75%，性別差異有統計學意義（P＜0.05）。SN+組的起病年齡較SN-組大，但組間的年齡、起病年齡差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 觀察組PD患者的一般資料

2.2 PD患者中SN+與SN-的發病年齡比較 40例SN+患者中，老年發病（≥60歲）占比67.5%（27/40），中青年發病（＜60歲）占比32.5%（13/40）；29例SN-患者中，老年發病（≥60歲）占比41.4%（12/29），中青年發病（＜60歲）占比58.6%（17/29）。SN+以老年發病為主，SN-以中年發病為主，差異有統計學意義（χ2=4.67，P=0.03）。

2.3 PD患者中SN+與SN-的病程長短比較 40例SN+患者中，病程＜5年者占比70.0%（28/40），病程≥5年占30.0%（12/40）；29例SN-患者中，病程＜5年者占比69.0%（20/29），病程≥5年占31.0%（9/29）；兩組的病程長短比較，差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.93）。

2.4 觀察組與對照組的黑質回聲情況比較 PD患者中SN陽性率更高，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組的黑質回聲情況比較

3 討論

PD是一種神經系統變性疾病，其發病機制仍在研究中，現在主要認為是黑質多巴胺能神經元退化及路易小體形成，早期呈隱匿性發病，臨床癥狀不明顯，病情緩慢進展，在臨床典型癥狀出現前，就已有器質性病變［7］。當PD患者出現靜止性震顫、運動遲緩等典型癥狀時，腦黑質致密部分的多巴胺神經元已丟失50%。因此早期診斷PD非常重要。近年來，TCS已被廣泛應用于神經系統疾病的診斷，PD患者中約90%會出現腦黑質回聲增強或回聲面積增大［8］。在人體的中腦區域，蝴蝶形狀的中腦常表現為相對均勻的低回聲，而周圍腳間池的回聲則較強，新月形的黑質表現為均勻的低回聲。PD的發病特點是黑質多巴胺能神經元退化，而黑質致密部的鐵元素沉積則會導致多巴胺神經元細胞變形壞死［9］，鐵離子等重金屬的蓄積則會使腦黑質回聲增強，因此PD患者行TCS檢查可見SN回聲增強。由此可見，SN高回聲是黑質紋狀體受損的早期標志，SN回聲增強對PD的診斷意義也逐漸被認可。

本研究結果提示，PD患者在TCS檢查中SN回聲信號可見增強，但僅有57.97%的患者出現SN回聲增強，而國外研究則顯示90%的SN陽性率，可能與本研究的樣本數量偏少有關，也可能與檢測儀器差異性相關，操作者的經驗也可能對結果產生影響。研究還發現，PD患者中男性比女性更易出現腦黑質高信號，提示PD的發病機制存在性別差異，老年女性受雌激素分泌的影響，易出現顳窗穿透不良情況［10］，這與PD患者中女性SN陽性率低于男性有一定關系，具體原因仍需對PD的生理病理機制進行深入探究。60歲以上發病的老年PD患者的SN較60歲以下發病的患者更易出現高信號，可能是因為發病年齡越晚，腦內被檢測到的鐵元素沉積可越多［11］。本次研究顯示，PD患者的病程與SN陽性率無明顯關系，應進一步擴大樣本量，尤其是病程超過5年的樣本。BEHNKE等［12］對PD患者進行了隨訪，發現PD患者的SN高回聲面積并未隨著臨床癥狀的加重而變大，說明SN+無法反映SN的退變程度。因此，TCS檢查無法反映PD的嚴重性及進展程度，只能協助診斷PD，不過BEHNKE等研究的樣本量只有50例，所以這一結論存在一定的爭議。PD患者中SN陽性率較ET患者陽性率高，由于本研究對照組的樣本量較少，結果還需進一步研究驗證。國外研究結果顯示，TCS對鑒別ET和PD的敏感性為75%～86%，特異性為84%～93%，陽性預測值為91%～95%［13-14］。

綜上所述，TCS在帕金森病的早期診斷中具有較高的應用價值，其可以較清晰地顯示中腦BR、SN等結構，且具有簡便、經濟、無創、易于操作的優點。PD患者早期癥狀與ET相似，在臨床上較難分辨，TCS在兩者的鑒別診斷上有一定應用價值。但TCS在臨床檢查時也存在一定局限性，因為TCS檢查時探頭固定在顳窗內，易受顳窗穿透性影響，顳窗穿透性與性別、種族等具有相關性，15%～30%的亞洲人因顳窗穿透不良而無法檢測到中腦黑質［15］，老年女性絕經后雌激素分泌減少，出現顳窗穿透不良的可能性較同齡男性多見，因此會影響臨床PD診斷時的陽性率，仍需進一步研究及探索。